PROGRAM PASCASARJANA (S2) MAGISTER MANAJEMEN FORMULIR LAMARAN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN Jl. Dr. Soeparno Kampus Karangwangkal Purwokerto Telp. / faks. : (0281) 640924, Telp.(0281) 6286
SYARAT LAMARAN 1. Pelamar mengisi formulir lamaran dilengkapi lampiran-lampiran yang diminta. 2. Formulir lamaran ditulis dengan huruf cetak warna hitam. 3. Isikan tanda X pada kotak yang sesuai. 4. Membayar biaya administrasi pelamaran sebesar Rp. 500.000,- yang dibayarkan langsung ke ke Bank Mandiri Cabang Purwokerto atas nama Rektor UNSOED Penampungan SPP No.Rek : 139-0019272727 5. Formulir Lamaran beserta lampiran dikirimkan kepada : Ketua Program Magister Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Jl. Dr. Soeparno Karangwangkal Purwokerto 53123 Catatan : Lamaran yang dikirim tidak lengkap, tidak akan diproses LAMPIRAN FORMULIR LAMARAN 1. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Akademik yang telah dilegalisir; 2. Surat Pernyataan Pelamar; 3. Surat Ijin Belajar; 4. Surat keterangan sehat dari dokter; 5. Rekomendasi Akademik dari dua orang dalam amplop tertutup; ( blangko tersedia pada formulir lamaran hal. 7, 8 ) 6. Pas foto berwarna : 4 x 6 (6 lembar), 2 x 2,5 (2 lembar); 7. Fotokopi bukti pembayaran biaya administrasi pelamaran.
I. DATA UTAMA PELAMAR / CALON MAHASISWA NAMA LENGKAP : (dengan gelar) TEMPAT & TGL : LAHIR JENIS KELAMIN : PRIA STATUS : KAWIN GOLONGAN DARAH WANITA BLM KAWIN DUDA / JANDA A B AB O AGAMA : ISLAM KRISTEN KATOLIK HINDU BUDHA PEKERJAAN : PNS ABRI LAIN-LAIN (sebutkan) SWASTA BELUM BEKERJA.. NAMA INSTANSI : JABATAN : ALAMAT INSTANSI : TELPON : ALAMAT RUMAH : TELPON : HAND PHONE : BIAYA PENDIDIKAN : BEASISWA (sebutkan pemberi beasiswa) BIAYA SENDIRI.., 20 Photo 3 x 4 (nama terang)
II. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN NO. SEKOLAH / UNIV. (Nama dan Tempat) MASUK TAHUN LULUS III. PENGALAMAN KERJA NO NAMA INSTANSI JABATAN DARI TAHUN SAMPAI DENGAN IV. PENGUASAAN BAHASA ASING NO BAHASA MENDEN GAR B LISAN TULISAN BERBICARA MEMBACA MENULIS S K B S K B S K B S K B = BAIK S = SEDANG K = KURANG
V. M O T I V A S I KEMUKAKAN ALASAN SAUDARA UNTUK MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN. VI. REKOMENDASI AKADEMIK SEBUTKAN 2 (DUA) ORANG PEMBERI REKOMENDASI AKADEMIK. SEORANG ADALAH ATASAN SAUDARA, DAN SEORANG ADALAH DOSEN TEMPAT SAUDARA MEMPEROLEH KESARJANAAN. APABILA SAUDARA BELUM BEKERJA ATAU WIRASWASTA, KEDUA ORANG PEMBERI REKOMENDASI ADALAH DOSEN SAUDARA. NAMA : PEKERJAAN : JABATAN : ALAMAT INSTANSI : TELP / FAKS : NAMA : PEKERJAAN : JABATAN : ALAMAT INSTANSI : TELP / FAKS :
VII. PERNYATAAN PELAMAR Yang bertanda tangan di bawah ini : N I P : Pekerjaan : Dengan diketahui oleh atasan saya menyatakan bahwa : 1. Semua keterangan yang saya tulis dalam formulir ini adalah benar dan lengkap; 2. Saya bersedia mengikuti tes khusus (akademik, psikologi dan tes lain) baik dalam rangka penerimaan saya maupun demi keberhasilan saya mengikuti program ini apabila tes tersebut ditetapkan untuk diselenggarakan; 3. Apabila lamaran ini diterima, saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku dan menerima sanksi administrasi dan sanksi akademik apabila saya tidak melaksanakan ketentuan yang berlaku bagi mahasiswa Program Magister Manajemen universitas Jenderal Soedirman., 20 Mengetahui, (tanda tangan & cap)... (Nama lengkap) Tanda tangan pelamar diatas meterai Rp. 6000
VIII. SURAT IJIN BELAJAR Yang bertanda tangan di bawah ini : N I P / NRP : Pekerjaan : Jabatan : Alamat Instansi : Telp/Faks : Menyatakan mengetahui bahwa Saudara : Pekerjaan : Mendaftarkan diri pada Program Pascasarjana (S2) Magister Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Dengan ini pula saya berikan kesaksian dan kepastian apabila diterima, yang bersangkutan akan memperoleh ijin belajar sejak awal hingga akhir studinya. Untuk diketahui bahwa semua biaya pendidikan selama mengikuti Program Magister Manajemen UNSOED menjadi tanggung jawab : a. Lembaga / Perusahaan / Kantor b. Pribadi yang bersangutan c. Sumber lain ( ) Demikian Surat Ijin Belajar ini dikeluarkan, kiranya dapat dijadikan bahan pertimbangan dalam proses admisi yang bersangkutan.., 20
IX. SURAT PERNYATAAN JAMINAN BIAYA (Diisi oleh calon dengan biaya sendiri) Yang bertanda tangan di bawah ini : Tempat/Tanggal Lahir : Telp/Fax : Dengan ini menyatakan bersedia menanggung biaya pendidikan selama mengikuti Program Pascasarjana Universitas Jenderal Soedirman. A t a s Hubungan Keluarga : Selaku diri sendiri/orang Tua/Suami/Istri/...)* Saya menjamin kelancaran biaya sampai dengan menyelesaikan studi S2 di Program Pascasarjana Universitas Jenderal Soedirman. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk digunakan seperlunya.., 20 Tanda tangan dan Nama terang *) coret yang tidak perlu
X. SURAT KETERANGAN DOKTER Yang bertanda tangan di bawah ini : N I P : Profesi : Dokter Umum Dokter Spesialis Alamat praktek : Telp./Faks : Telah memeriksa Saudara U m u r : Pekerjaan : dengan hasil SEHAT / TIDAK SEHAT untuk mengikuti pendidikan pada Program Magister Manajemen Universitas Jenderal Soedirman Purwokerto. Beberapa hasil pemeriksaan menunjukan : Tekanan darah : Penyakit serius yang- : pernah diderita Lain-lain : Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk itu saya bersedia dihubungi apabila sewaktu-waktu diperlukan sehubungan dengan hasil pemeriksaan tersebut.,..20
R A H A S I A REKOMENDASI AKADEMIK UNTUK PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN Nama Pelamar : Pekerjaan : Lama waktu pelamar dikenal a. sebagai bawahan : b. sebagai mahasiswa : Kualifikasi Akademik a. Hal-hal yang dianggap kuat : b. Hal-hal yang dianggap lemah : Kemampuan intelektual : Sangat Baik Baik Cukup Kurang Ketekunan Belajar/Bekerja : Sangat Baik Baik Cukup Kurang Kemampuan mengatur waktu : Sangat Baik Baik Cukup Kurang Pemberi Rekomendasi Jabatan : Telpon : Tanggal : Tanda tangan :
R A H A S I A REKOMENDASI AKADEMIK UNTUK PROGRAM MAGISTER MANAJEMEN UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN Nama Pelamar : Pekerjaan : Lama waktu pelamar dikenal a. sebagai bawahan : b. sebagai mahasiswa : Kualifikasi Akademik a. Hal-hal yang dianggap kuat : b. Hal-hal yang dianggap lemah : Kemampuan intelektual : Sangat Baik Baik Cukup Kurang Ketekunan Belajar/Bekerja : Sangat Baik Baik Cukup Kurang Kemampuan mengatur waktu : Sangat Baik Baik Cukup Kurang Pemberi Rekomendasi Jabatan : Telpon : Tanggal : Tanda tangan :