Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)

dokumen-dokumen yang mirip
: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KESEHATAN

1. Izin Usaha Industri (IUI) Besar

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : Tahun 2016 TANGGAL : 2016 SOP BIDANG NAKERTRANS

1. Izin Usaha Industri Primer Hasil Hutan Kayu (IUIPHHK) dengan Kapasitas Produksi sampai dengan m 3 per tahun

1. Tanda Daftar Usaha Kawasan Pariwisata Lintas Kabupaten/ Kota

1. Surat Izin Usaha Perikanan (SIUP)

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG PARIWISATA DAN EKONOMI KREATIF

1. Izin Penelitian Lembaga Dalam Provinsi

1. Izin Usaha Perkebunan Untuk Pengolahan (IUP-P)

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG KELAUTAN DAN PERIKANAN

1. Izin Pengumpulan Uang dan Barang (PUB) Skala Provinsi

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Pedagang Besar Farmasi dengan data sebagai berikut:

STANDAR PELAYANAN PUBLIK GERAI PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SEKTOR KESEHATAN

LAMPIRAN VIII : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016

LAMPIRAN IX : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG PETERNAKAN

1. Izin Pengumpulan Limbah Bahan Berbahaya Beracun (B3) Skala Provinsi (Sumber Limbah Lintas Kabupaten/ Kota) kecuali Minyak Pelumas/ Oli Bekas

BERITA DAERAH KABUPATEN TANAH DATAR TAHUN 2013 NOMOR 28 SERI E PERATURAN BUPATI TANAH DATAR NOMOR 38 TAHUN 2013 TENTANG

PEMERINTAH PROVINSI KEPULAUAN RIAU DINAS KESEHATAN

: PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG SOSIAL

STANDAR PELAYANAN PUBLIK (SPP) PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN TANAH DATAR

4. Izin lokasi, persyaratan bangunan dan ruangan, prasarana, peralatan dan ketenagaan.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 34 TAHUN 2014 TENTANG

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1148/MENKES/PER/VI/2011 TENTANG PEDAGANG BESAR FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

CHEKLIST SYARAT PEMASANGAN REKLAME CHEKLIST SYARAT PENDIRIAN BURSA KERJA KHUSUS


FORMULIR PERMOHONAN IZIN PENDIRIAN APOTIK ( Perubahan Nama Apotik )

Blitar,... Nomor :... Kepada : Lampiran : 1 ( satu ) berkas Yth. Kepala KP2T Kota Blitar Perihal : Permohonan SIA Jl. Jawa No.

STANDAR OPERASIONAL PROSEDURPERIZINAN

SKPD Penanggungjawab : DINAS KESEHATAN DAERAH. PERSYARATAN sebagai lampiran :

CHEKLIST PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

Kepada : Nomor : Yth. Kepala Dinas Kesehatan Lampiran : 1 ( Satu ) bendel Kabupaten Karanganyar Perihal : Permohonan Izin Apotik di - KARANGANYAR

PROSEDUR MAJA LABO DAHU IZIN GANGGUAN (HO) KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PEMERINTAH KOTA BIMA WUJUDKAN PELAYANAN PRIMA BEBAS KKN

PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM

BAB I PENDAHULUAN. Buku Panduan Pelaksanaan Sistem Pelayanan Terpadu (SIMPEDU) Perizinan Kefarmasian

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN Nomor : 1191/MENKES/SK/IX/2002

PERMOHONAN PERSETUJUAN PRINSIP INDUSTRI OBAT TRADISIONAL/INDUSTRI EKSTRAK BAHAN ALAM

LAMPIRAN XV : PERATURAN GUBERNUR NUSA TENGGARA TIMUR NOMOR : 34 Tahun 2016 TANGGAL : 9 Agustus 2016 SOP BIDANG LINGKUNGAN HIDUP

- 3 - BAB I PENDAHULUAN

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1175/MENKES/PER/VIII/2010 TENTANG IZIN PRODUKSI KOSMETIKA DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

BERITA NEGARA. KEMENTERIAN KESEHATAN. Industri. Usaha Obat. Tradisional. PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA REPUBLIK INDONESIA

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA KEMENTERIAN KESEHATAN. Kosmetika. Izin Produksi.

PERSYARATAN PERMOHONAN BARU TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP)

Badan Penanaman Modal dan Perizinan Terpadu

BUPATI KOTABARU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTABARU NOMOR 03 TAHUN 2014 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

PERIJINAN DI BIDANG KESEHATAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN DEMAK

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA BUPATI BANYUWANGI,

PEMERINTAH KOTA PANGKALPINANG PERATURAN DAERAH KOTA PANGKALPINANG NOMOR 13 TAHUN 2009 TENTANG

PENDIRIAN APOTEK. Heru Sasongko, S.Farm.,Apt.

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 006 TAHUN 2012 TENTANG INDUSTRI DAN USAHA OBAT TRADISIONAL DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Apotek dengan data data sebagai berikut :

BUPATI KOTABARU PROVINSI KALIMANTAN SELATAN PERATURAN DAERAH KABUPATEN KOTABARU NOMOR 03 TAHUN 2014 TENTANG IZIN PENYELENGGARAAN PELAYANAN KESEHATAN

Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana telah beberapa kali diubah terakhir dengan

KOP. BADAN HUKUM (CV /PT / KOPERASI )

sebanyak 2 (dua) lembar

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan izin Penyalur Alat Kesehatan dengan data-data sebagai berikut

CEK LIST PERMOHONAN PINDAH ALAMAT APOTIK (SIA BERUBAH)

JENIS IZIN DASAR HUKUM PERSYARATAN BIAYA WAKTU MASA BERLAKU

2 bidang pertanian secara transparan, terukur, perlu menetapkan syarat, tata cara, dan standar operasional prosedur dalam pemberian rekomendasi teknis

ALUR PROSES PERIZINAN DI DINAS KESEHATAN KOTA DENPASAR (MAKSIMAL WAKTU 14 HARI KERJA UNTUK MASING-MASING JENIS PERIZINAN) Pemohon.

KETENTUAN UMUM. Pasal 1

SOP PERIZINAN KEMENTERIAN PERDAGANGAN

PEMERINTAH PROVINSI BALI DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN TERPADU SATU PINTU DAFTAR PERIKSA (CHECKLIST) PERMOHONAN IZIN USAHA PERIKANAN (SIUP)

Nomor :..., Lampiran : Perihal : Permohonan Persetujuan sebagai Pengelola Gudang...

database peserta Jamkesmasta Tahun

PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

TATA CARA/PROSEDUR PENERBITAN PERIZINAN DAN NON PERIZINAN PADA KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU PROVINSI BALI

PERATURAN MENTERI PERTANIAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: 26/Permentan/HK.140/4/2015 TENTANG

STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL SURAT IJIN APOTIK (SIA)

PENDIRIAN RUMAH SAKIT SWASTA DI INDONESIA KHUSUSNYA JAKARTA/ ESTABLISHMENT OF A PRIVATE HOSPITAL IN INDONESIA ESPECIALLY IN JAKARTA

CEK LIST PERSYARATAN PERMOHONAN / PERPANJANGAN SURAT IZIN APOTIK

PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

LAMPIRAN PERATURAN KEPALA BADAN PENGAWAS PERDAGANGAN BERJANGKA KOMODITI NOMOR : 05/BAPPEBTI/PER-SRG/7/2007 TANGGAL : 11 JULI 2007

PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 1799/MENKES/PER/XII/2010 TENTANG INDUSTRI FARMASI DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

Dokumen persyaratan permohonan Izin Operasional Klinik Pratama, meliputi :

CEK LIST PERMOHONAN PERGANTIAN APOTEKER

PEDOMAN PELAYANAN PERIZINAN PEDAGANG BESAR FARMASI

JENISPERIZINAN PADA KP3M KAB. SOLOK PERATURAN BUPATI SOLOK NOMOR 51 TAHUN 2012 TENTANG PELIMPAHAN WEWENANG PERIZINAN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Kepada : Nomor : - Yth. BUPATI SUKOHARJO Lampiran : Cq. Kepala Dinas Kesehatan Hal : Permohonan Ijin Toko Obat di SUKOHARJO

FORMULIR IJIN PENYELENGGARAAN TOKO OBAT

PEMERINTAH KOTA BLITAR

PERATURAN RUMAH NEGARA

FORMULIR PERMOHONAN SERTIFIKAT PRODUKSI ALAT KESEHATAN / PERBEKALAN KESEHATAN RUMAH TANGGA

PERSYARATAN IZIN KLINIK PRATAMA/UTAMA RAWAT JALAN/RAWAT INAP/24 JAM

Bersama ini kami mengajukan permohonan Izin Sarana Pelayanan Kesehatan Tradisional, dengan data - data sebagai berikut :

DASAR HUKUM, PERSYARATAN, WAKTU DAN BIAYA PENGURUSAN PELAYANAN PERIZINAN PADA BADAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN BENGKALIS TAHUN 2011

PERATURAN ORGANISASI IKATAN APOTEKER INDONESIA

CHECKLIST KELENGKAPAN PERSYARATAN PERMOHONAN REKOMENDASI TEKNIS SURAT IZIN PENGEBORAN AIR TANAH (SIP)

IDENTIFIKASI ANALISIS PROSES DAN PROSEDUR PERSYARATAN, SARANA DAN PRASARANA, WAKTU DAN BIAYA PELAYANAN

BUPATI BADUNG PERATURAN BUPATI BADUNG NOMOR 15 TAHUN 2013 TENTANG

Nama Lengkap. Tempat Tanggal Lahir No. Telp Rmh/HP (Wajib isi) : Alamat Rumah :... Nama Griya/Panti :... Alamat Griya/Panti

WALIKOTA PROBOLINGGO PROVINSI JAWA TIMUR

KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 679/MENKES/SK/V/2003 TENTANG REGISTRASI DAN IZIN KERJA ASISTEN APOTEKER

H.TJETJEP YUDIANA, SKM, M.Kes NIP : Prosedur Pemberian Surat Rekomendasi Izin Cabang PAK

IZIN USAHA KESEHATAN

BERITA NEGARA REPUBLIK INDONESIA

PEDAGANG BESAR FARMASI. OLEH REZQI HANDAYANI, M.P.H., Apt

PENGUMUMAN LELANG PENGADAAN TENAGA ALIH DAYA BPJS KESEHATAN KANTOR CABANG PADANG TAHUN 2018 NOMOR : 02/PLPADP/WIL-II/0118

MENTERIKESEHATAN REPUBLIK INDONESiA PERA TURAN MENTERI KESEHA TAN REPUBLIK NOMOR 1175/MENKES/PERNIII/2010 TENTANG IZIN PRODUKSI KOSMETIKA

Transkripsi:

1. Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT) Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dan Kepala Balai POM Kupang, dilengkapi persyaratan sbb: a. Foto Copy Akte Pendirian Perusahaan yang telah disahkan oleh Kementerian Hukum dan HAM; b. Susunan daftar nama Dewan Direksi; c. Foto Copy KTP/Identitas Direksi/Pengurus dan Komisaris/Badan Pengawas (pemilik); d. Surat pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas meterai Rp 6000,- dari masing-masing anggota Dewan Direksi; e. Foto Copy SIUP f. Foto Copy TDP; g. Foto Copy NPWP; h. Foto Copy bukti penguasaan tanah dan bangunan; i. Surat Pernyataan Kesanggupan Penggelolaan dan Pemantauan Lingkungan Hidup (SPPL); j. Persetujuan lokasi dari Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota; k. Asli Surat Pernyataan kesediaan bekerja penuh dari Tenaga Teknis Kefarmasian sebagai penanggung jawab; l. Foto copy Surat pengangkatan penanggung jawab dan Pimpinan Perusahaan. m. Foto copy Surat Tanda Registrasi Tenaga Teknis Kefarmasian; n. Daftar peralatan dan mesin-mesin yang digunakan; o. Bentuk sediaan yang akan diproduksi; p. Diagram/alur proses produksi masing-masing bentuk sediaan obat tradisional yang akan dibuat; q. Daftar jumlah tenaga kerja dan tempat penugasannya; r. Surat Tanda Setoran (STS); s. Rekomendasi dari Kepala Balai setempat; t. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota NTT. 2. Sistem Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap. 4. Biaya/Tarif Rp. 500.000,- Izin Usaha Kecil Obat Tradisional (IUKOT)

B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1984 tentang Perindustrian; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 5. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang 6. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor: 006 Tahun 2012 tentang Industri dan Usaha Obat Tradisional; 8. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga 9. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 10. Peraturan Gubernur NTT Nomor 5 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT 5. Jumlah 6. Jaminan - Sever; - Toilet a. Sarjana Farmasi; b. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; c. Mampu mengoperasi komputer; d. Mampu bekerja dalam Tim. Jumlah personil sebanyak 4 orang. (sesuai kebutuhan ril) c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar

2. Pengakuan Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang Surat permohonan bermeterai Rp. 6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dengan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dan Kepala Balai POM Kupang, dilengkapi persyaratan sbb: A. BARU a. Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) /identitas direktur cabang/pengurus cabang ; b. Foto copy izin PBF yang dilegalisir oleh Direktur Jenderal; c. surat penunjukan sebagai kepala PBF cabang; d. Surat pernyataan kepala PBF cabang tidak pernah terlibat pelanggaran peraturan perundang undangan di bidang farmasi e. foto copy Surat Izin Tempat Usaha berdasarkan Undang - Undang Gangguan (HO); f. Surat pernyataan kesediaan bekerja penuh apoteker calon penanggung jawab ; g. Surat bukti penguasaan bangunan dan gudang ; h. Surat bukti penguasaan laboratorium dan daftar peralatan bagi PBF Cabang yang akan menyalurkan bahan obat i. Peta lokasi denah bangunan; j. fotokopi Surat Tanda Registrasi Apoteker calon penanggung jawab; k. Surat Tanda Setoran (STS); l. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT. B. PERGANTIAN KEPALA CABANG a. Surat Kuasa apabila pengurusan tidak dilakukan secara langsung oleh pimpinan perusahaan; b. Fotocopi Izin PBF Pusat yang sudah dilegalisir oleh Direktur Jenderal; c. Fotokopi Surat Pengakuan PBF Cabang (untuk pembaharuan pengakuan PBF Cabang); d. Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur; e. Surat Penunjukan/Pengangkatan dari Direktur Pusat; f. Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru; g. Surat Pernyataan Tidak Pernah Terlibat Pelanggaran Peraturan Perundang- Undangan Di Bidang Farmasi diatas Materai 6.000 (Kop Surat, Cap Perusahaan ); h. Surat Tanda Setoran (STS); i. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT. 2. Sistem 4. Biaya/Tarif Rp. 500.000,- Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap dan dilakukan survey. Pengakuan Pedagang Besar Farmasi (PBF) Cabang

B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 4. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 5. Peraturan Pemerintah Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian; 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang 7. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi; 9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 34 Tahun 2014 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1148/MENKES/PER/VI/2011 tentang Pedagang Besar Farmasi; 10. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga 11. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 12. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT. - Server; - Toilet a. Sarjana Farmasi b. Sarjana Kesehatan; c. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; d. Mampu mengoperasi komputer; e. Mampu bekerja dalam Tim. 5. Jumlah 6. Jaminan pelayanan Jumlah personil sebanyak 2 orang. (sesuai kebutuhan ril) c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar

3. Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pemerintah dan Swasta Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. Foto Copy akta pendirian badan hukum yang sah sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan, kecuali instansi Pemerintah atau Pemerintah Daerah; b. studi kelayakan; c. Foto Copy NPWP; d. Master plan; e. Detail Engineering Design; f. Dokumen pengelolaan dan pemantauan lingkungan; g. Fotokopi sertifikat tanah/bukti kepemilikan tanah atas nama badan hukum pemilik rumah sakit; h. Izin undang-undang gangguan (Hinder Ordonantie/HO); i. Surat Izin Tempat Usaha (SITU); j. Izin Mendirikan Bangunan (IMB); k. Rekomendasi dari pejabat yang berwenang di bidang kesehatan pada kabupaten/kota. l. Surat Tanda Setoran (STS); m. Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi. 2. Sistem Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap dan dilakukan survey. 4. Biaya/Tarif Rp. 2.500.000,- Izin Mendirikan Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B; B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 6. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga

7. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 8. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT. 5. Jumlah 6. Jaminan - Server; - Toilet a. Sarjana Pertanian; b. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; c. Mampu mengoperasi komputer; d. Mampu bekerja dalam Tim. Jumlah personil sebanyak 2 orang. (sesuai kebutuhan ril) c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar 4. Izin Operasional Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B Pemerintah dan Swasta Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. Foto Copy Izin mendirikan Rumah Sakit; b. Foto Copy NPWP; c. Foto Copy Profil Rumah Sakit; d. Foto Copy Isian Instrumen Self Assesment; e. Gambar Design (Blue Print), dan Foto Bangunan serta sarana dan prasarana Pendukung; f. Izin Penggunaan Bangunan (IPB) dan Sertifikat Laik Fungsi; g. Dokumen Pengelolaan Lingkungan Berkelajutan; h. Daftar Sumber Daya Manusia; i. Daftar Peralatan Medis dan Non Medis; j. Daftar Persediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; k. Berita Acara Hasil Uji fungsi Peralatan Kesehatan ; l. Dokumen Administrasi dan Manajemen; m. Surat Tanda Setoran (STS); n. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Provinsi NTT.

2. Sistem Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap dan dilakukan survey. 4. Biaya/Tarif Rp. 2.500.000,- Izin Operasional Rumah Sakit Umum dan Khusus Kelas B; B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 5. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 56 Tahun 2014 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit; 6. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga 7. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 8. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT 5. Jumlah - Server; - Toilet a. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; b. Mampu mengoperasi komputer; c. Mampu bekerja dalam Tim. Jumlah personil sebanyak 2 orang. (sesuai kebutuhan ril)

6. Jaminan c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar 5. Pengakuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : A. BARU a. Foto copy KTP Pimpinan Cabang PAK. b. Surat penunjukan dari PAK Pusat sebagai cabang PAK; c. Foto copy Izin PAK pusat yang dilegalisir; d. Foto copy Akta Pendirian Cabang atau Surat Pengangkatan Kepala Cabang dari Direktur PAK Pusat; e. Denah bangunan kantor/ruangan beserta fungsi dan ukurannya. f. Peta lokasi. g. Surat ijin (HO/SITU/IG, TDP, TDI/IUI, SIUP, NPWP, Domisili Perusahaan) h. Foto copy IMB. Status bangunan (milik sendiri lampirkan bukti kepemilikan dan bila sewa lampirakan fotocopy perjanjian sewa meyewa minimal 2 tahun). i. Surat Pernyataan tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang farmasi di atas materai Rp. 6.000,-. j. Surat pernyataan bersedia bekerja sebagai penanggung jawab teknis di atas materai Rp 6.000,-. k. Foto copy Ijazah dari Penanggung Jawab teknis. l. Foto copy KTP Penanggung jawab teknis. m. Foto copy Ijazah dan sertifikat penunjang dari tenaga teknisi (khusus untuk yang menyalurkan alat kesehatan elektronik). n. Daftar harga peralatan; o. Brosur Peralatan p. Pas foto berwarna pemohon (ber-jas) sebanyak 2 lembar ukuran 3 x 4 cm; q. Surat tanda setoran (STS); r. Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT. B. PERGANTIAN KEPALA CABANG PAK a. Foto copy Surat Izin Cabang PAK yang sudah dimiliki; b. Fotokopi Surat Izin PAK Pusat yang dilegalisir Direktur Jenderal; c. Surat Pengunduran diri dari Kepala Cabang yang lama atau SK pemindahan tugas dari Direktur; d. Fotokopi Akta Pendirian cabang dan Surat Penunjukan sebagai kepala cabang dari direktur PAK Pusat; e. Berita Acara Serah Terima Jabatan dari Kepala Cabang yang lama ke Kepala cabang yang baru; f. Surat tanda setoran (STS); g. Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi NTT.

2. Sistem Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap dan dilakukan survey. 4. Biaya/Tarif Rp. 500.000,- Pengakuan Cabang Penyalur Alat Kesehatan (PAK) B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 2. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 3. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan; 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang 5. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 6. Permenkes Nomor 1191/ MENKES/PER/ 2010 tentang Penyaluran Alat Kesehatan; 7. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga 8. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 9. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT. - Server; - Toilet a. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; b. Mampu mengoperasi komputer; c. Mampu bekerja dalam Tim.

5. Jumlah 6. Jaminan Jumlah personil sebanyak 2 orang. (sesuai kebutuhan ril) c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar 6. Rekomendasi untuk Izin Sarana Kesehatan Tertentu yang Diberikan oleh Pemerintah Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. Foto copy NPWP; b. Foto copy SIUP; c. Foto copy IMB; d. Biodata Pimpinan Perusahaan; e. Surat Tanda Setoran (STS); f. Pertimbangan Teknis Dinas Kesehatan Provinsi NTT. 2. Sistem 4. Biaya/Tarif - Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap dan dilakukan survey. Rekomendasi untuk Izin Sarana Kesehatan Tertentu yang diberikan oleh Pemerintah B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang

4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 5. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga 6. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 7. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT. 5. Jumlah 6. Jaminan - Server; - Toilet a. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; b. Mampu mengoperasi komputer; c. Mampu bekerja dalam Tim. Jumlah personil sebanyak 2 orang. (sesuai kebutuhan ril) c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar 7. Rekomendasi untuk Izin Industri Komoditi Kesehatan, Pedagang Besar Farmasi (PBF) dan Perdagangan Besar Alat Kesehatan (PBAK) Surat permohonan bermeterai Rp.6.000,- ditujukan kepada Gubernur NTT Cq. Kepala KPPTSP Provinsi NTT dan tembusan Kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi NTT dengan persyaratan sbb : a. Foto copy akte pendirian badan hukum perusahaan; b. Peta lokasi; c. Denah bangunan; d. Konstruksi bangunan/spesifikasi bangunan; e. Foto copy NPWP; f. Foto copy HO; g. Foto copy sertifikat tanah; h. Foto copy IMB (status kepemilikan tanah); i. Foto copy surat izin pendirian; j. Surat pernyataan sanggup mentaaati peraturan;

k. Struktur organisasi; l. Daftar ketenagakerjaan; m. Daftar inventarisasi peralatan medis, penunjang medis, dan non medis; n. Daftar obat-obatan; o. Surat keterangan domisili dari kelurahan; p. Foto Copy TDP; q. Perlengkapan produksi; r. Peralatan laboratorium; s. Daftar buku pustaka; t. Jumlah dan jenis tenaga kerja; u. Kelengkapan penanggung jawab (foto copy ijazah SIK/ SP Surat Pernyataan Apoteker, lolos butuh/ keterangan kerja terakhir); v. Kelengkapan administrasi kantor, kartu stok, kartu pembelian, faktur/nota, alat pemadam api; w. Surat pernyataan keaslian dokumen bermaterai Rp. 6.000,-; x. Surat Tanda Setoran (STS); y. Pertimbangan teknis dari Dinas Kesehatan Prov. NTT. 2. Sistem Jangka waktu penyelesaian adalah 4 hari kerja, jika berkas lengkap dan dilakukan survey. 4. Biaya/Tarif - Rekomendasi untuk Izin Industri Komoditi Kesehatan, Pedagang Besar Farmasi (PBF) Dan Pedagang Besar Alat Kesehatan (PBAK) B. PROSES PENGELOLAAN PELAYANAN 1. Dasar Hukum 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah; 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan; 3. Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2011 Tentang 4. Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan Reformasi Birokrasi Republik Indonesia Nomor 35 Tahun 2012 Tentang Pedoman Penyusunan Standar Operasional 5. Peraturan Daerah Provinsi NTT Nomor 6 Tahun 2011 tentang Sumbangan Pihak Ketiga 6. Peraturan Gubernur Nomor 12 Tahun 2012 tentang Penerimaan Sumbangan Pihak Ketiga kepada Daerah Lingkup Pemerintah Provinsi Nusa Tenggara Timur; 7. Peraturan Gubernur NTT Nomor 05 Tahun 2016 tentang Pendelegasian Wewenang dari Gubernur kepada Kepala KPPTSP untuk Menandatangani Perizinan dan Non Perizinan di Lingkungan Pemerintah Provinsi NTT. - Server;

- Toilet 5. Jumlah 6. Jaminan a. Memahami Peraturan Perundang-undangan yang berlaku; b. Mampu mengoperasi komputer; c. Mampu bekerja dalam Tim. Jumlah personil sebanyak 2 orang. (sesuai kebutuhan ril) c. dan kenyamanan dalam pelayanan sangat diutamakan dan bebas dari Evaluasi Kinerja dilakukan melalui pengukuran penerapan 8 komponen standar