Formulir Pendaftaran PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM TA. 2014/2015 Nama Program MAGISTER ILMU HUKUM Program Studi Magister Ilmu Hukum Program Studi Fakultas Hukum Universitas Malikussaleh Bidang Keahlian Nomor Tes (diisi petugas pendaftaran)
Informasi dan Persyaratan Pendaftaran 1. Mengisi Formulir Pendaftaran beserta lampirannya dengan lengkap dan jelas. 2. Mengumpulkan foto terbaru, dengan rincian a. Ukuran 4x6 (hitam putih) 2 lembar (ditempel di formulir pendaftaran) b. Ukuran 3x4 (warna) 2 lembar (ditempel oleh panitia di kartu ujian) 3. Membayar biaya pendaftaran ujian masuk Rp. 500.000,- Pendaftaran secara langsung di Teller seluruh Bank BNI 46 No. Rek... 4. Formulir dan lampirannya yang sudah diisi lengkap difotokopi rangkap 1 (satu). 5. Formulir asli beserta fotokopinya antar langsung ke alamat Magister Ilmu Hukum Jl. Tgk. Chik Di Tiro Lancang Garam Lhokseumawe 6. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh panitia pendaftaran selambatlambatnya pada tanggal Maret 2015 7. Ujian Masuk dilaksanakan pada tanggal... Maret 2015 8. Pengumuman Hasil Ujian Masuk... Maret 2015 9. Pendaftaran Ulang Mahasiswa Baru Program Studi Magister Ilmu Hukum... Maret 2015 10. Formulir pendaftaran yang tidak lengkap tidak akan diproses. 11. Formulir pendaftaran bisa diperbanyak sendiri.
Data Calon Mahasiswa A. PROGRAM YANG DIMINATI 1. Program Studi Magister Ilmu Hukum 2. Sumber Biaya Studi SENDIRI INSTANSI B. DATA PRIBADI (isi yang sesuai) 1. Nama Lengkap 2. NIP 3. Tempat Lahir, Tgl. Lahir 4. Alamat Surat Kota, Kode Pos Telepon, HP E-mail 5. Agama, Golongan darah 6. Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 7. Status Perkawinan Kawin /Belum kawin *) C. PEKERJAAN (bagi yang sudah bekerja) 1. Nama Instansi 2. Alamat Kota, Kode Pos Telepon 3. Status Instansi Pemerintah / Swasta / BUMN / PTN / PTS *) 4. Tahun mulai bekerja Halaman 3 ------- *) coret yang tidak perlu
Data Calon Mahasiswa D. LATAR PENDIDIKAN / KEGIATAN AKADEMIK D.1 Pendidikan Formal Setelah SLTA 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi S-1 2. Jurusan / Fakultas S-1 3. Tahun Masuk, Tahun Selesai Selesai Ujian Negara, Tahun (jika ada) 4. IPK S-1 IPK Ujian Negara (jika ada) 5. Gelar Sarjana D.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan salinan Sertifikat di lembar Lampiran) No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan D.3 PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris Baik/Sedang/Kurang *) Nilai ` TOEFL / tes Bhs. Inggris lainnya 2. Baik/Sedang/Kurang *) (Lampirkan nilai TOEFL / hasil tes Bahasa Inggris 3. Baik/Sedang/Kurang *) lainnya di lembar Lampiran) Halaman 4 ------- *) coret yang tidak perlu
Data Calon Mahasiswa D.4 KEGIATAN LAIN YANG PERNAH ANDA LAKUKAN 1. Penelitian, cantumkan Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua Atau Anggota), Sumber Dana Penelitian 2. Publikasi, cantumkan Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan (dapat menggunakan lembar tambahan sendiri) E. REKOMENDASI Menyerahkan sekurangnya 2 surat rekomendasi sesuai format yang disediakan pada Formulir B (bisa diperbanyak sendiri) dari orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen, dosen pembimbing, pimpinan Jurusan/Fakultas atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Ketua Program Studi Magister Ilmu Hukum dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang menuliskan surat rekomendasi tersebut. F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang anda pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. G. KETERANGAN Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITS dapat melakukan pengecekan seperlunya....,..20 Pas Foto 4 x 6 (...) Tanda Tangan dan Nama Lengkap Halaman 5
Formulir B - Rekomendasi PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA INSTANSI Dalam rangka meningkatkan kinerja staf/karyawan/dosen serta pengembangan bidang ilmu, saya menugaskan Sdr. Staf/Karyawan/Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri/Swasta pada Akad/Poltek/ST/Univ./Instansi/Institut NIP., (jika berstatus pegawai negeri sipil) NIP Yayasan, dengan Nomor Surat Keputusan Yayasan (SK terlampir) (pegawai jika berstatus dosen tetap yayasan) untuk mengikuti pendidikan Magister Program Studi di Fakultas Hukum Universitas Malikussaleh. Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program magister ybs dibebaskan dari tugas rutin kantor atau tugas akademik dan administratif., 20 Dir/Ket/Rektor, Pimpinan, Akad/Poltek/ST/Univ./Inst/Institut ( ) NIP/NIPY. -------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup Halaman 6
Formulir B - Rekomendasi REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS MALIKUSSALEH 1. Nama calon 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dan dalam hubungan apa? 3. Menurut Saudara, apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/kekuatan utama calon? 4. Menurut Saudara, apakah yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon? 5. Menurut Saudara, hingga berapa jauh calon telah memikirkan/merencanakan/ mempersiapkan diri untuk mengikuti program Magister/Doktor? -------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup Halaman 7
6. Bagaimanakah Saudara menilai calon Formulir B - Rekomendasi Beri tanda ( ) pada kotak yang tersedia Uraian Luar Biasa Baik Baik Sekali Baik Rata-rata Kurang baik a. Kemampuan intelektual b. Ketekunan belajar/bekerja c. Kemampuan mengatur penggunaan waktu d. Kemampuan Bahasa Inggris atau Bahasa Asing lainnya (sebutkan). Pemberi rekomendasi NAMA JABATAN ALAMAT TELEPON TANGGAL TANDA TANGAN -------------------------------- *) - Coret yang tidak perlu - Calon peserta dapat memperbanyak/fotocopy sesuai kebutuhan - Surat rekomendasi dapat dimasukkan dalam amplop tertutup Halaman 8
Formulir C Usulan Topik Tesis USULAN TOPIK PENELITIAN CALON MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER ILMU HUKUM FAKULTAS HUKUM UNIVERSITAS MALIKUSSALEH Nama Program Studi Bidang Keahlian Usulan Topik Halaman 9 ----------------------- Calon mahasiswa dapat menambahkan lembar sendiri apabila diperlukan
L A M P I R A N Lampirkan berkas-berkas dibawah ini sesuai dengan urutannya No Berkas Jumlah Cek *) 1. Fotokopi ijazah Perguruan Tinggi Negeri yang telah dilegalisasi atau fotokopi ijazah lulusan perguruan tinggi swasta yang telah dilegalisasi/disahkan oleh Kopertis setempat 2. Fotokopi transkrip akademik yang telah dilegalisasi/disahkan dan fotokopi hasil ujian negara (jika ada) 2 lembar 2 lembar 3. Fotokopi Sertifikat Pendidikan Tambahan/Penataran/Kursus Ilmiah 2 lembar per sertifikat 4. Fotokopi Sertifikat TPA dan TOEFL atau nilai tes Bahasa Inggris lainnya. 5. Fotokopi SK Jabatan Fungsional Dosen untuk Pemohon Beasiswa BPP DN yang berasal dari PTS 2 lembar 2 lembar 6. Rekomendasi yang diberikan oleh minimal 2 orang (lihat Formulir B tentang rekomendasi) 1 set per rekomendasi 8. Surat keterangan sehat 2 lembar 9. Tanda bukti (slip) pembayaran asli dan fotocopy 2 lembar 10. Usulan topik penelitian (Tesis) program Magister (lihat Formulir C) 2 rangkap *) tandai jika sudah Halaman 10