F o r m u l i r A p l i k a s i S i s w a

F o r m u l i r A p l i k a s i S i s w a Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan SMAN Sumatera Selatan Angkatan 20142016 Formulir pendaftaran ini khusus untuk program Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan. Mohon dibaca seluruh informasi yang ada di dalam formulir pendaftaran Bantuan Pendidikan ini (termasuk Kondisi Pemberian Bantuan Pendidikan) dan harap berhatihati dalam mengikuti seluruh instruksi. Setiap pelamar bertanggungjawab dalam memastikan kelengkapan seluruh dokumen yang terdaftar di bawah ini yang disertakan bersama formulir pendaftaran. Mohon diberi tanda pada bagian dokumen yang telah disertakan. Dokumen Umum: Formulir pendaftaran dan 2 buah surat referensi yang sudah diisi dengan lengkap dan benar (terlampir) Fotokopi Rapor (lengkap) SMP dari semester 1 sampai dengan semester 5 (kelas 7 9) Fotokopi Kartu Keluarga Fotokopi KTP Orang Tua (Bapak & Ibu) Wali 2 Pas foto berwarna terbaru ukuran 4X6 Fotokopi rekening listrik danatau bukti pembayaran sewa rumah tiga bulan terakhir Surat Keterangan Penghasilan (atau slip gaji) danatau Surat Keterangan Kurang Mampu dari RT setempat (harus melengkapi salah satu). Fotokopi piagam penghargaan, bukti keanggotaan suatu organisasi atau perkumpulan, penghargaan lain selama masa SMP, ijasah atau sertifikat kursus Bahasa Inggris (opsional) - Pengisian formulir aplikasi dengan tulisan tangan menggunakan huruf cetak dan tinta hitam. Lengkapi SELURUH bagian formulir aplikasi ini dan tulis NA apabila bagian tersebut tidak ada isinya. - Kirimkan formulir pendaftaran yang telah dilengkapi bersama dokumen lainnya ke Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan. Jangan menyerahkannya secara terpisah. Anda boleh menyimpan foto kopi pendaftaran. Kelengkapan dokumen akan menjadi pertimbangan saat evaluasi nanti. - Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan akan mengevaluasi formulir pendaftaran, surat referensi dan dokumen pendukung lainnya sebagai konfirmasi seluruh persyaratan. Jika terpilih, kami akan menginformasikan kepada Anda untuk mengikuti tahap pemilihan selanjutnya. - Jangan menyerahkan dokumen asli seperti sertifikat penghargaan dan laporan nilai akademik. Dokumen asli yang harus diserahkan hanya formulir pendaftaran dan surat referensi. - JANGAN menyerahkan formulir pendaftaran atau dokumen lainnya melalui e-mail. Formulir pendaftaran harus sudah diterima oleh Komite Seleksi Beasiswa SMAN Sumsel sesuai dengan batas akhir pengumpulan tanggal: 7 Maret 2014 (Cap Pos). Formulir pendaftaran yang telah melewati batas akhir tidak akan dipertimbangkan. Komite Seleksi Bantuan Pendidikan SMAN Sumatera Selatan Jl. Pangeran Ratu RT.11 RW.08 Kel. 8 Ulu, Kec. Seberang Ulu 1 Palembang 30252

F o r m u l i r A p l i k a s i S i s w a Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan SMAN Sumatera Selatan Angkatan 20142016 BAGIAN A diisi oleh Pelamar (harap gunakan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) 1. Nama Lengkap NISN 2. Tanggal Lahir Jenis Kelamin Tempat Lahir Foto 4 x 6 3. Kewarganegaraan 4. Agama 5. Bahasa Utama (sehari-hari) Bahasa Tambahan 6. Alamat Rumah KotaKab.: No. Telp. HP: (wajib diisi) No. Faks: (jika ada) Alamat E-mail: 6. Informasi Tambahan Dari mana Anda mendapatkan informasi beasiswa ini? Sekolah Media Cetak KeluargaTeman Situs Internet Lainnya: Apakah Anda memiliki saudara yang bersekolah di SMAN Sumsel? Ya, nama: Tidak Apakah Anda memiliki hubungan keluarga dengan Karyawan SMAN Sumsel, Sampoerna Academy, Akademi Siswa Bangsa atau Sampoerna Foundation? Ya, nama: Tidak 7. Nama Sekolah Tanggal masuk Alamat KotaKab.: No. Telp: No. Fax: Alamat Situs & E-mail: Nama Kepala Sekolah No. HP:

8. Tuliskan mata pelajaran yang Anda pelajari saat ini dan cantumkan hasil terakhir yang Anda dapatkan di semester 5 (lima). Fotokopi rapor semester 1 sampai semester 5 harus dilampirkan Rata-rata Nilai: 9. Jurusan apa yang akan Anda ambil di SMA (IPA atau IPS)? Jelaskan secara ringkas beserta alasannya. 10. Apakah saat ini Anda menjadi anggota suatu organisasi atau perkumpulan? Harap jelaskan. Nama Organisasi Periode Jabatan Uraian Aktivitas 11. Apakah Anda mempunyai kemampuan seni atau biasa memainkan alat musik? Jelaskan dengan singkat. 13. Tuliskan prestasi atau penghargaan yang pernah Anda raih selama di tingkat SMP, baik di sekolah ataupun di luar sekolah. PrestasiPenghargaan Periode Uraian Prestasi

14. Tuliskan jenis aktivitas sosial yang pernah atau saat ini Anda lakukan selama di tingkat SMP. NamaJenis Aktivitas Sosial Periode Uraian Aktivitas 15. Jelaskan minat bakat hobi kemampuan atau prestasi lainnya yang Anda ingin sampaikan. 16. Jelaskan jenis olah raga atau kegiatan fisik lainnya yang Anda lakukan secara aktif saat ini. 17. Dengan ini saya menyatakan sebagai berikut: - bahwa saya telah membaca dan mengerti setiap aspek mengenai komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan, di mana atas proses tersebut telah saya diskusikan dengan orang tua wali saya dan saya telah mendapatkan persetujuan secara penuh dari mereka. - bahwa apabila aplikasi Bantuan Pendidikan tersebut diterima, saya bersedia untuk mengikuti semua peraturan SMAN Sumatera Selatan, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMAN Sumatera Selatan di kemudian hari. - bahwa saya dengan ini mengerti bahwa SMAN Sumatera Selatan berhak untuk menghentikan Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan kapanpun apabila saya melanggar peraturan SMAN Sumatera Selatan danatau berkelakuan buruk danatau membahayakan sekolah danatau pelajar danatau guru danatau pihak ketiga lainnya; dan apabila saya melanggar peraturan tersebut sehingga membuat Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan dihentikan, maka saya akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pengurus danatau pegawai danatau staff SMAN Sumatera Selatan dari seluruh tanggung jawab, tuntutan danatau klaim dalam bentuk apapun. Tanda tangan Pelamar: Tanggal:

BAGIAN B diisi oleh Pelamar (harap ditulis dengan tinta hitam dan tulis dengan huruf cetak secara jelas) Bagian ini harus diisi oleh Anda sendiri. JANGAN menyontek tulisan orang lain dan JANGAN bekerja sama dalam menulis bagian ini. Bila Anda menyontek tulisan orang lain atau bekerja sama membuat karangan ini akan mengakibatkan aplikasi Anda ditolak secara langsung. In the space below, please write a statement in English around 200 words describing yourself, your expectation and contribution by joining this school and leadership role you may hold in the future.

BAGIAN C diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas) 1. Nama Lengkap Ayah Wali* Ibu Wali* 2. TempatTanggal Lahir 3. Alamat (sesuai KTP) KotaKab: KotaKab: 4. No. Telp.HP 5. Kepegawaian 6. Pekerjaan Pegawai Negeri Sipil SwastaLainnya Pegawai Negeri Sipil SwastaLainnya 7. InstitusiPerusahaan 8. JabatanGolongan 9. Pendapatanbulan 10. Apakah ada hal-hal lain yang Anda ingin sampaikan ke Komite Seleksi atau Kepala Sekolah dari Program Beasiswa di SMAN Sumatera Selatan? (Jelaskan dalam lembar terpisah, bila perlu) 11. Dengan ini sayakami menyatakan sebagai berikut: - bahwa sayakami telah membaca dan mengerti seluruh ketentuan dalam formulir aplikasi untuk mendapatkan Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan yang diajukan oleh anakasuhan sayakami, dan sayakami telah mendiskusikan setiap aspek tentang komitmen dan tanggung jawab yang dibutuhkan sehubungan dengan proses aplikasi beasiswa tersebut dengan anakasuhan sayakami dan sayakami menyetujui sepenuhnya atas permohonan aplikasi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan. - bahwa apabila aplikasi Bantuan Pendidikan tersebut diterima, sayakami bersedia untuk memikul seluruh tanggung jawab, baik untuk sayakami maupun untuk anakasuhan sayakami, untuk mengikuti semua peraturan SMAN Sumatera Selatan, baik yang sudah ada maupun yang akan ditetapkan oleh SMAN Sumatera Selatan di kemudian hari. - bahwa sayakami dengan ini mengerti bahwa SMAN Sumatera Selatan berhak untuk menghentikan Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan kapanpun apabila anakasuhan sayakami melanggar peraturan SMAN Sumatera Selatan danatau berkelakuan buruk danatau membahayakan sekolah danatau pelajar danatau guru danatau pihak ketiga lainnya; dan apabila anakasuhan sayakami melanggar peraturan tersebut sehingga membuat Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan atas anakasuhan sayakami tersebut dihentikan, maka sayakami akan menerima keputusan tersebut dan tidak akan menuntut pihak SMAN Sumatera Selatan atau pihak terkait dari seluruh tanggung jawab, tuntutan danatau klaim dalam bentuk apapun. Tanda Tangan Ayah Wali* Tanda Tangan Ibu Wali* Tanggal Tanggal

BAGIAN D diisi oleh Pelamar dengan diketahui dan ditandatangani Orang Tua Wali. Nama : Tinggi Berat Badan Golongan Darah: Nama Dokter Keluarga : Rumah Sakit : Alamat : No. TelpHP: 1. Selama lima tahun ini Anda pernah mendapatkan perawatan, didiagnosa atau disarankan untuk: - Kondisi jantung atau serangan jantung Ya Tidak - Kanker atau tumor Ya Tidak - Kelainan Psikologis Ya Tidak - Kelainan Syaraf (Contoh: Epilepsi) Ya Tidak - Kelainan Darah (Contoh: Leukemia, Diabetes) Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 2. Apakah Anda pernah dioperasi atau menjalani rawat inap selama dua tahun ini (tidak termasuk situasi darurat, operasi usus buntu atau kantong empedu, operasi gigi geraham, operasi amandel)? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 3. Apakah Anda sedang dalam masa pengobatan (tidak termasuk antibiotik jangka pendek, obat-obatan untuk alergi)? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 4. Dalam dua bulan ini, apakah Anda mengalami tanda-tanda atau gejala yang memerlukan bantuan medis, atau tengah menunggu hasil pemeriksaan dokter untuk masalah medis pada saat ini atau di masa lampau? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. 5. Apakah Anda memiliki kondisi fisik yang memerlukan perhatian khusus? Ya Tidak Mohon berikan keterangan tambahan jika Anda menjawab YA pada salah satu pertanyaan di atas. Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dengan ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Informasi Kesehatan ini adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan dapat menghubungi dokter keluarga kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai riwayat kesehatan, termasuk namun tidak terbatas untuk melakukan pemeriksaan kesehatan atau hal-hal lain yang diperlukan sehubungan dengan aplikasi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan. Dan akan sepenuhnya bertanggung jawab atas penyakit yang dibawa siswa (termasuk penyakit faktor keturunan) sebelum diterima sebagai siswai SMAN Sumsel. Tanda tangan Pelamar Tanda tangan Orang Tua Wali Tanggal Tanggal

BAGIAN E diisi oleh Kepala Sekolah dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat bakat kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstra-kurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi LAPORAN PERTAMA DARI KEPALA SEKOLAH Mengapa Anda merekomendasikan Siswai ini? Harap berikan penilaian ( ) atas Siswai di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi capstempel resmi sekolah. Di bawah Rata- Kepribadian Karakter rata Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Inisiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswai tersebut: Tanda Tangan: Rata-rata Bagus Bagus Sekali Tanggal: Nama: Jabatan:

BAGIAN F diisi oleh Guru dari sekolah yang bersangkutan Kami berterima-kasih atas kesediaan Anda untuk menulis penilaian atas sang Pelamar dan potensial-tidaknya untuk mengikuti seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan. Informasi mengenai sekolah dan kriteria penyeleksian dijelaskan di bagian Informasi Umum. Anda bisa melampirkan dokumendokumen pendukung atau menjelaskan lebih detil lagi di lembar terpisah, untuk hal-hal berikut: i. Kemampuan Akademis - harap Anda memberikan informasi mengenai prestasi belajar sang Pelamar baik sekarang dan di tahun-tahun sebelumnya (Bila sang Pelamar pernah mengikuti ujian nasional atau sejenisnya di bawah supervisi sekolah Anda, harap dicantumkan hasil yang dicapai.) ii. Kepribadian dan karakter dari sang Pelamar. iii. Minat bakat kemampuan non-akademis yang dimiliki atau kegiatan ekstrakurikuler yang dilakukan. Bila formulir ini sudah dilengkapi, harap kirimkan beserta formulir aplikasi LAPORAN KEDUA DARI GURU SEKOLAH Mengapa Anda merekomendasikan Siswai ini? Harap berikan penilaian ( ) atas Siswai di tabel berikut. Bila perlu, tambahkan komentar di lembar terpisah. Formulir ditandatangani dan diberi capstempel resmi sekolah. Di bawah Rata- Kepribadian Karakter rata Kemampuan Bekerja-sama Kemampuan Beradaptasi Kemampuan Berkomunikasi Perhatian terhadap orang lain Kreatifitas Energetik Initiatif Kematangan berpikir Motivasi Keterbukaan Kedisiplinanan Kepercayaan diri Kondisi ekonomi keluarga Sudah berapa lama anda mengenal Siswai tersebut: Tanda Tangan: Rata-rata Bagus Bagus Sekali Tanggal: Nama: Jabatan:

BAGIAN G diisi oleh Orang Tua atau Wali dari Pelajar (gunakan tinta hitam dan tulis secara jelas) Formulir Kondisi Ekonomi Siswa I. Informasi Siswa Tanggal: Nama Keluarga: Nama Tengah (Jika ada): Nama: Nomor KTP: Tanggal Lahir: Tempat Lahir: Kebangsaan: Usia: Alamat Surat: Telepon: HP: E-mail: II. Informasi Keluarga Informasi Orang Tua Ayah Wali Ibu Wali 1. Nama: 2. Nomor KTP: 3. Tempat Tanggal Lahir: 4. Pendidikan Terakhir: 5. Pekerjaan: 6. Nama Perusahaan atau Institusi: 7. PosisiGolongan: 8. Status Kepegawaian: 9. Mulai Bekerja Tahun: 10. Gaji Kotor Rata-rata per Bulan: 11. Pendapatan lainnya: (sumber) 12. Jumlah Tanggungan Orang Tua: Informasi Saudara Kandung & Tanggungan Orang Tua Nama Usia Hubungan SekolahPekerjaan 1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8)

III. Informasi Pendidikan Tingkat Pendidikan SD SMP 13. Nama Sekolah 14. Jenis Sekolah 15. Rata-rata biaya sekolah per bulan 16. Beasiswa yang didapat (apabila mendapatkan beasiswa) Total Parsial Total Parsial Lainnya: Lainnya: Pemberi beasiswa: Pemberi beasiswa: IV. Informasi Kepemilikan Rumah 17. Status Kepemilikan Rumah: Milik Keluarga Sewa Lainnya: 18. Luas TanahBangunan: 19. Jenis Rumah Tinggal: Permanen Semi Permanen Lainnya: 20. Perkiraan Nilai Jual Rumah (NJOP): 21. Nilai Sewa Per Bulan (Apabila sewa) V. Informasi Kepemilikan Kendaraan 22. Kendaraan yang dimiliki: (Jika tidak ada, lanjutkan ke bagian VI) Mobil, jumlah: Merek: Tahun: Nilai Jual: Motor, jumlah: Merek: Tahun: Nilai Jual: Lainnya: VI. Pendapatan Keluarga per Bulan (Pendapatan ayah dan ibu dalam keluarga inti) Keluarga : Pendapatan dari sewa : Pendapatan Bunga : Kelebihan Lainnya : Komisi : Pendapatan Lainnya : Pendapatan Total :

VII. Rincian Pengeluaran Keluarga per Bulan Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan Pengeluaran Perbulan Cicilan Per Bulan Makan Cicilan Rumah (cicilansewa) Cicilan Pakaian Cicilan Kesehatan Cicilan Pendidikan (biaya sekolah, buku, transportasi, dll) Kartu Kredit Air (PAM) Kartu Kredit Listrik Kartu Kredit Gasminyak Telepon TOTAL 2 Transportasi TV Kabel TOTAL 1 + TOTAL 2 = Asuransi Hiburan Pajak BBM (Bensin) Lainnya TOTAL 1 Pernyataan: Saya yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa seluruh informasi yang tertera di Formulir Kondisi Ekonomi Siswa beserta lampiran dokumen-dokumen penunjang adalah benar adanya. Apabila diperlukan, Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan dapat menghubungi institusi ataupun pihakpihak terkait kapanpun diperlukan guna memperoleh informasi tambahan mengenai kondisi ekonomi keluarga. Dan apabila ditemukan adanya kebohongan atau pemalsuan dari Formulir Kondisi Ekonomi Siswa ataupun lampiran dokumendokumen penunjang, maka Komite Seleksi Bantuan Pendidikan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di SMAN Sumatera Selatan berhak membatalkan Bantuan Pendidikan program. Tanggal: Tanda Tangan, Materai Rp. 6000,- Tempat: Orang Tua: Siswa:

Lembar Gambar Denah lokasi Tempat Tinggal. (Gambarlah denah rute yang ditempuh untuk menuju rumah dari jalan raya KabupatenKota, disertai nama jalan dan patokan lokasi seperti pasar, SPBU, jembatan, lampu merah dan lainnya)

Lembar Informasi Tambahan