10 LAMPIRAN I DAFTAR BENTUK SEDIAAN Ruang lingkup No Bentuk Sediaan Fasilitas Kegiatan Sediaan Padat 1. Tablet Tablet Tablet Hisap Kaplet 2. Tablet salut Tablet Salut 3. Gummi Chewable Gummi Chewable 4. Tablet Effervesen Tablet Effervesen 5. Tablet Obat Luar Tablet Obat Luar 6. Serbuk Oral Serbuk Serbuk Instan 7. Serbuk Effervesen Serbuk Effervesen 8. Serbuk Obat Luar Mangir /Masker/Lulur 9. Kapsul Kapsul 10. Film strip/edible film Film strip /edible film 11. Pil Pil 12. Granul Granul instan Padat butiran
11 2013, No.907 Ruang lingkup No Bentuk Sediaan Fasilitas Kegiatan 13. Cone (inhaler) Cone (inhaler) 14. Suppositoria Suppositoria (untuk wasir) 15. Rajangan Rajangan 16. Pilis/Parem/Tapel Pilis/Parem/Tapel Sediaan Setengah 1. Setengah Padat Salep Padat Balsem Krim Gel Sediaan Cairan 1. Cairan Obat Dalam Suspensi Emulsi Elixir Tinctur Cairan Kental Cair 2. Cairan Obat Luar Suspensi Emulsi Inhaler Cair 3. Plester Koyo Sediaan Ekstrak 1. Ekstrak Kental Ekstrak Kental Bahan Alam 2 Ekstrak Cair Ekstrak Cair 3 Ekstrak Kering Ekstrak Kering
12 LAMPIRAN II Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia The National Agency for Drug and Food Control of the Republic of Indonesia Sesuai dengan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Republik Indonesia (Badan POM RI) No.HK.03.1.23.06.11.5629 tanggal 28 Juni 2011 tentang Persyaratan Teknis Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik, Kepala Badan POM RI dengan ini memberikan: By virtue of the Decree of the Head of The National Agency for Drug and Food Control of the Republic of Indonesia (NADFC) No.HK.03.1.23.06.11.5629 dated June 28, 2011 on technical guidelines on good manufacturing practices for traditional medicines 2011, hereby the Head of NADFC confers: SERTIFIKAT A Certificate on Cara Pembuatan Obat Tradisional Yang Baik Good Manufacturing Practice for Traditional Medicines Nomor Sertifikat Certificate Number Kepada To Alamat Address Bentuk Sediaan Dosage Form
13 2013, No.907 Aktifitas Activity Persyaratan Khusus Special Requirements Berlaku Sampai Dengan Valid Until Nomor Sertifikat Certificate Number Sertifikat ini akan dibatalkan apabila terjadi perubahan yang mengakibatkan tidak dipenuhi persyaratan teknis pembuatan Cara Pembuatan Obat Tradisional yang Baik berdasarkan Keputusan Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan No.HK.03.1.23.06.11.5629 tanggal 28 Juni 2011 Should any change occurs resulting in incompliance with of Good Manufacturing Practice in pursuance of the Decree of the Head of the National Agency of Drug and Food Control Republic of Indonesia No.HK.03.1.23.06.11.5629 dated June 28, 2011, this certificate shall be revoked. Jakarta, REPUBLIK INDONESIA HEAD OF NATIONAL AGENCY FOR DRUG AND FOOD CONTROL OF THE REPUBLIC OF INDONESIA
14 LAMPIRAN III Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Sertifikasi CPOTB Kepada Yth. Deputi Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen Badan Pengawas Obat dan Makanan Jl. Percetakan Negara No.23 Jakarta Sehubungan dengan Persetujuan Rencana Induk Pembangunan (RIP) atau Denah Bangunan *)...No... tanggal..., bersama ini kami laporkan penyelesaian pembangunan sebagai berikut: a. Kemajuan pembangunan fasilitas dan sarana penunjang, sebutkan :... b. Pengadaan alat produksi, sebutkan :... c. Pengadaan alat laboratorium, sebutkan :... d. Lain-lain, sebutkan :... I. Informasi mengenai Perusahaan **) : 1. Status sebagai Industri Obat Tradisional Bila Industri Obat Tradisional Lama, cantumkan No. Izin Industri Obat Tradisional, 2. Nama Perusahaan : 3. Alamat Perusahaan : : : Baru Lama
15 2013, No.907 4. No. telpon Perusahaan : Personil yang dapat dihubungi No. telpon personil yang dapat dihubungi Jenis Sertifikat CPOTB yang diajukan Baru Lama Lain-lain, sebutkan *) Coret yang tidak perlu **) Beri tanda yang sesuai. II. Data dukung berupa dokumen yang dilampirkan, sebutkan: Berdasarkan hal tersebut di atas, dengan ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi CPOTB. Demikian permohonan ini kami sampaikan....,... 20... Jabatan ( Nama Pemohon )
16 LAMPIRAN IV Nomor : Lampiran : Perihal : Permohonan Sertifikasi Ulang Kepada Yth. Kepala Badan Pengawas Obat dan Makanan Up. Deputi Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen Jl. Percetakan Negara No. 23 Jakarta Sehubungan dengan masa berlaku Sertifikat CPOTB yang kami miliki akan berakhir, bersama ini kami mengajukan permohonan Sertifikasi ulang CPOTB sebagai berikut: No Nomor Sertifikat Bentuk Sediaan Aktivitas Tanggal Akhir berlaku Sertifikat Demikian permohonan ini kami sampaikan,...,...20... Jabatan ( Nama Pemohon )
17 2013, No.907 LAMPIRAN V Nomor : Lampiran : Perihal : Persetujuan Perubahan... Kepada Yth. Pimpinan dan Apoteker Penanggung Jawab... di... Sehubungan dengan: 1. Persetujuan RIP Nomor... tanggal... 2. Surat Saudara Nomor... tanggal... perihal... 3. Hasil inspeksi tanggal... *) Selanjutnya kami meminta kepada Saudara agar menyampaikan **) :......... Dalam melaksanakan kegiatan, Saudara agar senantiasa memenuhi persyaratan CPOTB. Demikian kami sampaikan. Deputi Bidang Pengawasan Obat Tradisional, Kosmetik dan Produk Komplemen... NIP....
18 Tembusan: Kepala Balai Besar/Balai POM di... Keterangan: *) perubahan yang memerlukan inspeksi **) dokumen yang perlu dilaporkan setelah kegiatan dilakukan