68 IV. METODA PENELITIAN A. Desain, Lokasi dan Waktu Penelitian Desain penelitian ini merupakan penelitian eksperimen semu (quasi experiment). Lokasi penelitian di Kabupaten Magelang yang merupakan daerah endemik GAKI. Secara purposive dipilih 6 kecamatan endemik yang membawahi 7 Puskesmas yaitu Puskesmas Ngablak, Pakis, Candimulyo, Sawangan 1, Sawangan 2, Dukun dan Kaliangkrik. Penelitian ini berlangsung dari bulan Agustus 2005 sampai dengan bulan Oktober 2006. B. Populasi, Contoh dan Besar Contoh Populasi adalah ibu hamil dari 7 Puskesmas endemik di Kabupaten Magelang yang dipilih diatas. Contoh adalah ibu hamil trimester 1 dengan usia kehamilan 15 minggu. Kriteria inklusi yaitu ibu hamil tidak sakit atau tidak dalam perawatan dokter dan tinggal lebih dari 5 tahun di daerah tersebut. Kriteria eksklusi yaitu ibu hamil hipertiroid berdasarkan pemeriksaan serum TSH 0.3 μu/ml dan ibu yang tidak kooperatif. Besar Contoh ditentukan dengan rumus Ariawan (1998): n = Z 2 1-α/2 [2σ 2 ] / d 2 = 34 dengan DO sebesar 30% maka jumlah contoh diperlukan = 48 untuk per kelompok Keterangan: Z 1-α/2 =1.96; σ =3.42 μu/ml (Lamid 2007); d = perbedaan penurunan TSH diasumsikan 50 % Total Contoh untuk tiga kelompok sebanyak 144 ibu hamil. Contoh kemudian secara random alokasi dibagi dalam tiga kelompok perlakuan. Ketiga kelompok perlakuan tersebut yaitu: 1. Kelompok dosis tinggi (DT); diberikan suplemen minyak iodium dengan dosis 200 mg berupa kapsul yodiol yang diberikan hanya satu kali selama hamil. Kapsul yodiol di produksi oleh PT Kimia Farma Tbk. 2. Kelompok dosis rendah (DR): diberikan suplemen minyak iodium 30 mg per bulan diambil dari 6 tetes minyak iodium dari kapsul yodiol. Suplemen diberikan setiap bulan selama 6 bulan.
69 3. Kelompok dosis rendah+ beta karoten (DRB): diberi suplemen minyak iodium 30 mg per bulan ditambah beta karoten 30 mg per bulan. Minyak iodium diambil 6 tetes dari kapsul yodiol. Beta karoten diambil dari beta karoten elemental dibuat oleh PT DSM Nutritional Products Indonesia yang kemudian dikemas dalam kapsul. Suplemen minyak iodium dan beta karoten diberikan setiap bulan selama 6 bulan. Lama intervensi dan dosis suplemen minyak iodium dan beta karoten Suplemen hanya diberikan selama hamil. Suplemen minyak iodium dosis tinggi (200 mg iodium) diberikan hanya satu kali selama hamil. Suplemen minyak iodium dosis rendah (30 mg iodium) diberikan setiap bulan selama 6 bulan selama hamil. Demikian juga dengan beta karoten ( 30 mg) diberikan setiap bulan selama 6 bulan selama hamil. Dosis iodium: iodium yang diberikan mengacu pada rekomendasi WHO/UNICEF/ICCIDD 1992 yaitu sebesar 50-100mg iodium untuk ibu hamil per tiga bulan pemberian secara oral. Oleh karena itu dosis iodium per bulan yang diberikan yaitu sebesar 30 mg. Dosis beta karoten: beta karoten yang diberikan setiap bulan sebanyak 30 mg ekivalen dengan sekitar 5 mg retinol. Dosis ini lebih rendah dari anjuran WHO untuk vitamin A (retinol), bagi ibu hamil triwulan pertama diberikan<25000 IU per minggu atau ekivalen dengan 7 mg retinol (WHO 1998) dan juga lebih rendah dibandingkan dosis yang diberikan pada ibu hamil di Nepal dengan dosis 42 mg per minggu ( Katz et al. 2000). C. Cara Mengumpulkan Contoh dan Data yang Dikumpulkan 1. Cara Mengumpulkan Contoh Data ibu hamil yang ada di seluruh desa di 7 wilayah Puskesmas endemik diperoleh dari bidan desa. Dipilih ibu hamil trimester pertama berdasarkan pemeriksaan bidan, kemudian dilakukan pemeriksaan serum TSH. Random alokasi dilakukan untuk mengelompokkan ibu hamil trimester 1 yang kadar serum TSH tidak hipertiroid (< 0.3 μu/ml) dan memenuhi kriteria inklusi dan eksklusi.
70 2. Data yang Dikumpulkan dan Metoda yang Digunakan : Data Contoh selama hamil dan outcome persalinannya (bayi yang dilahirkan) serta kondisi contoh pada masa nifas dikumpulkan diantaranya data antropometri dan biokimia yang dikumpulkan secara longitudinal, data pola konsumsi makanan, data sosial ekonomi, data pengetahuan GAKI, data garam iodium rumah tangga, data klinis ibu hamil dan bayi. Berikut secara lengkap diuraikan data yang dikumpulkan selama penelitian berlangsung. Data antropometri contoh yang diukur ialah berat badan, tinggi badan dan lingkar lengan atas (LLA). Berat badan contoh diukur dengan timbangan Seca dengan ketelitian 0.1kg. Tinggi badan contoh diukur dengan microtoise dengan ketelitian 0.1cm. LLA contoh diukur dengan pita ukuran dengan ketelitian 0.1 cm. Sosial ekonomi: pekerjaan, pendidikan dan umur contoh dan suami. Jumlah anak dan jumlah anggota keluarga contoh dikumpulkan pula. Data sosial ekonomi dikumpulkan dengan metoda wawancara. Status kesehatan ibu hamil secara klinis dikumpulkan oleh dokter umum pada awal penelitian. Disamping itu pemeriksaan kehamilan contoh setiap bulan dilakukan oleh bidan. Pengetahuan GAKI termasuk juga dalam data yang dikumpulkan. Pengetahuan GAKI yang diamati adalah pengetahuan tentang garam beriodium, kapsul iodium dan bagaimana cara pencegahan GAKI. Pengetahuan GAKI dikumpulkan dengan wawancara. Pola konsumsi makanan dikumpulkan dengan cara wawancara dan konsumsi makanan sehari dikumpulkan dengan wawancara dengan metoda recall 1 x 24 jam. Pola konsumsi makanan dikumpulkan untuk menghindari bias dalam interpretasi hasil wawancara konsumsi dengan metoda Recall 1x24 jam. Asupan energi, protein, vitamin A, besi dan seng diperoleh dari konversi konsumsi makanan sehari dengan menggunakan Daftar Komposisi Bahan Makanan. Asupan iodium diperoleh dari konversi konsumsi makanan sehari dengan menggunakan kadar iodium dalam makanan di daerah endemik yang dianalisis oleh Purwaningsih (1997) pada daerah Kabupaten Kulon Progo Jawa Tengah. Makanan lokal daerah di 7 Puskesmas Kabupaten Magelang yang tidak terdapat dalam daftar komposisi bahan makanan mengandung iodium yang disusun oleh
71 Purwaningsih tidak dianalisa karena tidak ada alokasi dana untuk analisa kandungan iodium bahan makanan setempat. Asupan iodium juga dikumpulkan dari konsumsi garam rumah tangga yang dikumpulkan dengan cara wawancara. Kemudian analisis kandungan iodium garam dari rumah tangga dilakukan dengan metoda titrasi (Departemen Perindustrian & Unicef 1990). Asupan sianida diperoleh dari konversi konsumsi makanan sehari dengan menggunakan komposisi sianida bahan makanan dikembangkan Dahro (2001). Kadar hormon TSH, FT4 dan TSH bercak darah kering (blood spot) dianalisis dengan metoda Elisa dan kadar ekskresi iodium urin (EIU) dengan metoda Wet Disgestion (Sotof Kolhof). Analisis Hb dengan metoda Cyanmethemoglobin. Analisis serum retinol dengan metode Thurnham (1988). Status gizi bayi neonatal dan bayi 3-4 bulan diukur dari berat dan panjang badan. Berat badan diukur dengan beam balance dan panjang badan diukur dengan microtoise. Pola makanan bayi dikumpulkan dengan metode wawancara. Index klinis hipotiroid bayi 3-4 bulan diamati dengan pemeriksaan 20 tanda klinis pada bayi yang dilakukan oleh tenaga medis yang terlatih menggunakan kuesioner yang dikembangkan oleh Balai GAKI (2006) (Lampiran 3). Data perkembangan motorik kasar bayi 3-4 bulan dikumpulkan oleh sarjana psikologi atau tenaga yang sudah terlatih melakukan pemeriksaan perkembangan bayi dan anak. Perkembangan motorik yang diamati: - bayi sudah bisa mengangkat kepala pada saat telungkup - kepala tertinggal di belakang pada penarikan untuk posisi duduk - bayi sudah bisa menggenggam mainan yang disentuhkan pada telapak tangannya - bayi bisa mengikuti gerakan obyek 180 derajat - bayi sudah bisa membalas senyuman Frekuensi pengumpulan data beberapa variabel berbeda satu sama lain. Data sosial-ekonomi, karakteristik ibu dan kadar garam rumah tangga dikumpulkan hanya, untuk pemeriksaan lain dilakukan secara longitudinal atau 6 kali pengukuran. Pada Tabel 10 di bawah ini diuraikan secara detail jenis data, cara pengumpulan data dan frekuensi data yang dikumpulkan.
72 Tabel 10 Jenis Data dan Frekuensi, Cara dan Metoda Pengumpulan Data Data / Variabel yang dikumpulkan Sosial Ekonomi Pendidikan, Pekerjaan Jumlah anak Frekuensi Waktu pengumpulan Awal Cara/metoda yang digunakan Wawancara Karakteristik ibu hamil Umur, Jumlah paritas Keguguran Awal Wawancara Pemeriksaan kehamilan Edema, hipertensi 6 kali Tiap bulan Pemeriksaan Status gizi BB, TB, LLA 6 kali Tiap bulan Timbangan Seca, Microtoise, Pita ukuran Hormon tiroid Serum FT4 Metoda Elisa Kecukupan hormon Tiroid: serum TSH 4 kali Awal, Trm 2, Trm 3, Akhir Metoda Elisa Status iodium EIU 4 kali Awal 1 bulan intervensi Trm 3, Akhir Metoda Wet Digestion Status vitamin A Serum retinol HPLC Status anemi hemoglobin Cyanmethemoglobin Pengetahuan GAKI Awal, Akhir Wawancara Kandungan iodium garam Asupan zat gizi Energi, vit A, iodium, besi Titrasi Wawamcara Metode Recall Kecukupan hormon tiroid TSH Bayi neonatal Metoda Elisa atus gizi: BB, TB Bayi neonatal Bayi 3-4 bulan Timbangan Beam balance Panjang Badan Perkembangan motorik Bayi 3-4 bulan Pemeriksaan dengan metode Depkes Hipotiroid klinis Bayi 3-4 bulan Pemeriksaan
73 D. Manajemen Data, Pengolahan Data, Pertimbangan Etik dan Analisis Data 1. Validasi bagi pengukur antropometri dan pewawancara ibu hamil, supervisi dan verifikasi data dari lapangan 2. Pengelompokan data a. Serum TSH contoh pada awal penelitian dikelompokkan kedalam tiga cut-off serum yang dianggap berisiko selama kehamilan dan bayi yang dilahirkan. Adapun cut-off serum TSH sebagai berikut: 2 μu/ml (Orgiazzi & Madec 1996); 3.9 μu/ml (Budiman et al. 1998) dan 5.0 μu/ml (Hartono 2001) b. TSH bayi neonatal 20 μu/ml dikategorikan dicurigai positif hipotioid (Rustama 2003) c. Hemoglobin (Hb): anemia selama hamil bila kadar Hb <11 g%; anemia selama nifas bila kadar Hb < 12 g% (Husaini et al. 1989) d. Asupan iodium dinilai dari kadar Ekskresi Iodium Urin (EIU) yang dikelompokkan (WHO 2001): EIU < 100 μg/l : asupan iodium tidak cukup EIU 100-199 μg/l : asupan optimal EIU 200-299 μg/l: asupan lebih dari cukup EIU 300 μg/l: asupan berlebihan berisiko terhadap kesehatan f. BB dan TB bayi dikelompokkan dalam indikator BB/TB baku WHO NCHS dengan kategori (Menkes 2002), - BB/TB dengan Z skor - 2.0 : status gizi baik - BB/TB dengan Z skor -2.0 < Z score -3.0 : status gizi kurang - BB/TB dengan Z skor < 3.0 : status gizi buruk g. Kurang Energi Kronis contoh pada awal dan akhir penelitian berdasarkan ukuran LLA< 23.5cm. h. Kecukupan zat gizi energi, protein, vitamin A, zat besi dan seng dihitung berdasarkan AKG untuk ibu hamil dan nifas dari Widya Karya Nasional Pangan dan Gizi tahun 2004. i. Asupan iodium dari konsumsi garam rumah tangga hasil wawancara kemudian dikalkulasikan dengan kadar KIO 3 dari garam rumah tangga
74 yang digunakan tiap hari hasil analisa kandungan iodium (KIO 3 ) garam rumah tangga. j. Tingkat asupan sianida dari bahan makanan dikelompokkan dua (Lundquist 1985): - < 10mg - asupan normal - > 10mg - asupan melebihi batas normal. k. Pengetahuan GAKI: Jawaban ibu contoh diberi skor. Skor =1 untuk jawaban yang benar dan Skor=0 untuk jawaban yang salah. Kemudian total skor dikategorikan menjadi 2 yaitu pengetahuan GAKI dianggap cukup dengan nilai total Skor 6 dan pengetahuan GAKI kurang bila total Skor yang dicapai <6. l. Bayi dikategorikan BBLR bila berat lahir < 2500 gram m. Indeks hipotiroid bayi (1-12 bulan): dibuat skor yang disesuaikan dengan skor yang dikembangkan oleh Balai GAKI (2006) kemudian total skor dikategorikan tiga yaitu total skor > 5 diduga positif hipotiroid; total skor=2 dirujuk dan total skor <2 =normal. n. Pola perkembangan bayi 8-12 minggu diukur dengan memakai pedoman dari Depkes (Depkes 2002). Perkembangan motorik bayi kasar dikategorikan mengalami keterlambatan (delayed) bila sekurangkurangnya salah satu dari 5 perkembangan motorik kasar yang diamati tidak terpenuhi. 3. Ibu hamil dimintakan Informed Consent. Ethical Clearance dari Komisi Etik Penelitian Kesehatan Badan Litbang Kesehatan No. KS 02.01.2.1.2415 Analisis data dilakukan secara deskriptif dan analitik. Uji yang digunakan adalah uji proporsi (Khi kuadrat) dan uji beda (ANOVA). Uji Multiple Comparison Least Significant Difference (LSD) dipilih untuk mengetahui kelompok mana saja yang berbeda reratanya bila uji ANOVA terdapat perbedaan yang bermakna (Steel & Torrie 1980). Analisis multivariat uji regresi logistik digunakan untuk mempelajari pengaruh pemberian ketiga suplemen iodium terhadap kadar biokimia darah dan urin ibu dan biokimia darah bayi neonatal. Signifikansi yang digunakan pada alfa 5%.