DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008

TAHAPAN KEGIATAN PERENCANAAN DAFTAR ISI FORMULIR PNPM-Mandiri Perdesaan 2008 NOMOR FORMULIR Form.1. Form.2. Form.3. Form.4. Form.5. Form.6. Form.6.a. Form.6.b. Form.6.c. Form.7.a. Form.7.b. Form.7.c. Form.7.d. Form.7.e. Form.8.a. Form.8.b. Form.9. Form.10. Form.11. Form.12.a. Form.12.b. Form.12.c. Form.12.d. Form.13. Form.14. Form.15. Form.16. Form.17. Form.18. Form.19. Form.20. Form.21. Form.22. Form.23. Form.24. Form.25. Form.26 Form.27. FORMULIR -FORMULIR Berita Acara Pertemuan/Musyawarah Daftar Gagasan Kelompok Rekapitulasi Gagasan Kelompok Daftar Usulan Kegiatan Usulan Kegiatan Berita Acara Kesanggupan Swadaya Laporan Realisasi Sumbangan Lahan Masyarakat Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kec) Rekapitulasi Laporan Sumbangan Lahan Masyarakat (Fas-Kab) Estimasi Sumber Pembiayaan Kegiatan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Pendidikan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kesehatan Rencana Kegiatan Kelompok Simpan Pinjam Perempuan Rencana Anggaran Biaya (RAB) Prasarana Rekapitulasi Anggaraqn Biaya (Pendidikan & Kesehatan) Rekapitulasi Anggaran Biaya Prasarana Rekapitulasi Ganti Rugi Cheklist Kelengkapan Dokumen Usulan Formulir Verifikasi Usulan Verifikasi Usulan Kegiatan Pendidikan Verifikasi Usulan Kegiatan Kesehatan Lembar Verifikasi Kelompok Simpan Pinjam Verifikasi Usulan Kegiatan Prasarana Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi Rekapitulasi Usulan Desa Daftar Prioritas Usulan Hasil MAD Prioritas Usulan Survei Antar Patok Volume Antar Patok Mandays Antar Patok Take of Sheet Sket Kondisi Tanah untuk Perencanaan Jalan Perhitungan Volume Galian Timbunan Penanganan Masalah Dampak Negatif terhadap Lingkungan Hasil Survei Harga Bahan/Alat Lembar Gambar Desain Pemeriksaan Desain Rencana Penggunaan Alat Berat (Infrastruktur) Daftar Usulan Kegiatan yang akan didanai

PERENCANAAN

PERSIAPAN PELAKSANAAN

ADMINISTRASI PELAKSANAAN

ADMINISTRASI KELOMPOK SPP/UEP

ADMINISTRASI UPK

ADMINISTRASI PENYELESAIAN

PEMANTAUAN DAN PEMERIKSAAN

PEMELIHARAAN

PELAPORAN

Berita Acara Pertemuan / Musyawarah.*) Dalam rangka pelaksanaan Pembangunan Nasional Pemberdayaan Masyarakat (PNPM) Mandiri Perdesaan untuk tahun anggaran di Kecamatan.. Kabupaten.. Provinsi. maka pada : Hari dan Tanggal J a m Tempat : : pukul. s.d. pukul.. :... telah diselenggarakan pertemuan... *) yang dihadiri oleh wakil wakil dari masyarakat, desa serta unsur lain yang terkait dengan pelaksanaan PNPM Mandiri Perdesaan sebagaimana tercantum dalam lampiran Daftar Hadir. Materi atau topik yang dibahas dalam Forum ini serta yang bertindak selaku unsur pimpinan rapat dan narasumber adalah : A. Materi atau Topik B. Unsur Pimpinan Rapat dan Narasumber Pemimpin Rapat :... dari. Sekretaris / Notulis :... dari. Narasumber : 1.... dari. 2.... dari. 3.... dari. 4.... dari. 5.... dari. Setelah dilakukan pembahasan dan diskusi terhadap materi atau topik di atas, selanjutnya seluruh peserta memutuskan dan menyepakati beberapa hal yang berketetapan menjadi Keputusan Akhir dari Pertemuan/ Musyawarah **), yaitu :.. 1

Demikian berita acara ini dibuat dan disahkan dengan penuh tanggung jawab agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya., tanggal Pemimpin Rapat Notulis / Sekretaris ( ) ( ) Mengetahui ***),.. ( ) Mengetahui dan Menyetujui, Wakil dari Peserta Musyawarah Nama Alamat Ttd. 1..... 2..... 3..... 4..... 5..... 6..... 7..... 8..... 9..... 10..... dst Tembusan: 1. 2. 3. Catatan : 1. *) Diisi dengan jenis pertemuan yang telah dilaksanakan. 2. **) Keputusan diambil secara: musyawarah mufakat atau pemungutan suara/voting 3. ***) Diisi dengan nama pejabat penanggung jawab yang terkait 2

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.2 DAFTAR GAGASAN KELOMPOK / DUSUN (Perempuan/ Campuran*) Tahun Anggaran.. Propinsi :.. Kecamatan :.. Jumlah Penduduk :... Jiwa Kabupaten :.. Desa :.. No. Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya 1 2 3 4 5 6 7 8 Keterangan : 1. 2. 3. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/ dusun 4. A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin 5. * Coret yang tidak perlu (......) KPM-D/K Bidang Non Teknis Disahkan dalam pertemuan/musyawarah.. Tanggal :.. (..........) Wakil Masyarakat (........) Ketua Kelompok / Kepala Dusun

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.3 REKAPITULASI GAGASAN KELOMPOK (PEREMPUAN / CAMPURAN*) Tahun Anggaran... Provinsi :. Kecamatan :.. Kabupaten :. Desa :.. No. Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya Gagasan berasal dari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan : 1. 2. 3. 4. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 8 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin 5. * Coret yang tidak perlu Tanggal :. (...) (......) KPM-D/K Bidang Non Teknis Ketua TPK (...) Sekretaris TPK

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.4 DAFTAR USULAN DESA Tahun Anggaran.... Propinsi : Jumlah Penduduk :.. Jiwa Kecamatan :.. Kabupaten : Jumlah Laki-Laki :.. Desa :.. Jumlah Perempuan : No. Jenis Kegiatan Target Volume dan Satuan (m/unit/m²) Lokasi Total Penerima (orang) L P Jumlah A-RTM Penerima Manfaat Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 USULAN (P/Campuran) Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Disahkan dalam pertemuan. Satuan Kegiatan Non Prasarana disesuaikan Tanggal :. Keterangan : 1. 2. 3. 4. 5. Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan dilaksanakan Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah Kolom 10 berisi usulan berasal dari hasil MKP atau Musdes Perencanaan Mengetahui : A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin (.......) Fasilitator Kecamatan (......) Wakil Masyarakat (....) Kepala Desa (...) Ketua TPK

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5 USULAN KEGIATAN (Semua jenis usulan kegiatan desa menggunakan form berikut ini. Jumlah Usulan kegiatan desa berdasarkan hasil kesepakatan MD perencanaan, maksimal 3 usulan ) Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten Propinsi Nama kegiatan Jenis kegiatan Lokasi kegiatan Kelompok pengusul Kelompok Perempuan Kelompok Campuran Jumlah pemanfaat Pemanfaat Langsung Pemanfaat Tidak Umum RTM Langsung (orang) L org L org L org P org P org P org JML org JML org JML org RTM (Rumah Tangga Miskin). org..% 1. Latar belakang: (Jelaskan masalah yang dihadapi dan penyebabnya, serta akibat yang akan terjadi bagi masyarakat setempat jika masalah tersebut tidak segera diatasi ) 2. Tujuan yang ingin dicapai (Perubahan kondisi yang ingin dicapai dan biasanya merupakan kebalikan dari masalah) 3. Kegiatan yang akan dilakukan : (Kegiatan apa saja yang akan dilakukan untuk mencapai tujuan. Bagian ini menggambarkan aktivitas dan volume yang akan dikerjakan dan membutuhkan pendanaan PNPM MANDIRI PERDESAAN, swadaya ataupun sumber lain, Kegiatan ini mempunyai hubungan sebab akibat dengan tujuan) 4. Manfaat yang akan diperoleh (Jelaskan manfaat secara langsung/tidak langsung yang akan diperoleh jika usulan ini didanai. Mis: terciptanya lapangan kerja, meningkatnya produksi/pemasaran, meningkatnya perilaku hidup sehat/derajad kesehatan, meningkatnya kualitas pembelajaran/menurunnya angka putus sekolah,dll. Dapat diambil dari akibat dengan merubahnya dalam pernyataan positif) 1

PNPM Mandiri Perdesaan Form.5 5. Keterlibatan kelompok miskin dalam perencanaan (Jelaskan bagaimana dan berapa banyak kelompok orang miskin terlibat dalam perencanaan dan dalam penentuan usulan ini ) 6. Potensi Sumber daya (Sebutkan apa saja potensi yang dapat mendukung kegiatan, termasuk pelayanan pendidikan dan kesehatan dan swadaya lokal) 7. Rencana pelaksanaan kegiatan (Jelaskan rencana pelaksanaan kegiatan) 8. Rencana Pelestarian kegiatan (Jelaskan rencana pengelolaan, pemeliharaan dan atau keberlanjutannya setelah dana bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN berakhir) 9. Lampiran-lampiran: a. Peta Sosial Desa b. Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan. c. Daftar usulan desa d. Berita Acara kesanggupan swadaya Masyarakat dan Daftar Penyumbang) e. Lampiran lainnya sesuai dengan jenis kegiatan yang diusulkan, yaitu: (1) Usulan Pendidikan (Lampiran: Calon KK, Jumlah RTM, anak KK dan/atau RTM putus sekolah, anak KK dan/atau RTM tidak sekolah sebagai penerima manfaat, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain ) *) (2) Usulan Kesehatan (Lampiran: Calon KK, jumlah ibu hamil, balita anak RTM, jumlah balita sakit atau kurang gizi dalam satu tahun terakhir, Data ada/tidak wilayah pernah wabah dalam 5 tahun terakhir PUS RTM (Pasangan Usia Subur RTM) sebagai penerima manfaat,,cakupan dan akses SAB, Cakupan dan akses jamban, RAB, Jadwal Rencana Kerja, lain-lain) *) (3) Usulan SPP (Lampiran: Rencana Kegiatan Kelompok ) (4) Usulan Prasarana (Estimasi sumber pembiayaan, BA/pernyataan tidak ada ganti rugi dari PNPM MANDIRI PERDESAAN) 10. Lain-Lain *) Lampiran Usulan Pendidikan dan Kesehatan yang bersifat fisik mengikuti usulan prasarana. Disiapkan oleh TPU desa 1..(Ketua TPU) 2...(Ketua TPK) 3...(FD/Kader desa) Mengetahui 1... (Kades) 2.. (BPD) 2

Berita Acara Kesanggupan Swadaya Masyarakat Terhadap Usulan Kegiatan :... Pada hari ini... tanggal... bulan... tahun... bertempat di... Desa... Kecamatan... Kabupaten... Propinsi..., berdasarkan hasil musyawarah desa / dusun *, kami yang bertanda tangan di bawah ini mewakili dan atas nama masyarakat desa / dusun menyatakan bahwa jika usulan dari desa kami disetujui dalam Musyawarah Antar Desa untuk didanai melalui PNPM, kami sepakat dan sanggup untuk memberikan swadaya sebagaimana di bawah ini : No Bentuk Swadaya Volume Satuan Nilai (Rp) Keterangan 1. Bahan a. b. c. d. e. 2. Lahan a. b. c. 3. Uang Tunai 4. Peralatan a. b. c. 5. Tenaga Kerja a. b. c. d. e. 6. Lainnya Rincian dari swadaya tersebut,termasuk nama-nama penyumbang sebagaimana tercantum dalam lampiran berita acara ini. Swadaya atau sumbangan masyarakat sebagaimana tersebut di atas akan direalisasikan setelah adanya keputusan penetapan usulan yang didanai oleh PNPM melalui Musyawarah Antar Desa Penetapan Usulan sampai pada tahap pelaksanaan kegiatan. Jika swadaya tersebut di atas tidak dapat direalisasikan maka kami menyadari dan bersedia menerima sanksi berupa pemutusan atau pemberhentian bantuan dana PNPM untuk desa kami. 1

Demikian berita acara ini kami buat dengan sebenarnya dan atas dasar musyawarah masyarakat desa agar dapat digunakan sebagaimana mestinya..., tanggal :... Kepala Desa... Ketua TPK (...) (...) Atas nama masyarakat desa 1. 2 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 Nama Alamat Jabatan (dalam masyarakat) Tanda Tangan * Coret yang tidak perlu 2

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.6.b LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA PROVINSI : KECAMATAN : Tanggal Laporan : KABUPATEN : NO Nama Desa JENIS PRASARANA SIFAT PEMBANGUNAN (pilihan diisi dengan angka 1) DIMENSI NJOP HARGA per M2 TOTAL HARGA STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan diisi dengan jumlah STANDAR MENURUT PASAR NJOP STANDAR MENURUT PASAR penyumbang, dengan angka ) P (M) L (M) (M²) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) RTM NON-RTM DESA 1 2 3 Pembukaan/ Baru (4-A) Peningkatan/ Perbaikan (4-B) 5 6 7= 5 x 6 8 9 10 = 7 x 8 11 = 7 x 9 12 13 14 LUAS LAHAN - - - - - - erangan : NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak FT-Kec/FK-Kec RTM : Rumah Tangga Miskin ( )

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.6.c PROVINSI : Tanggal Laporan : KABUPATEN : DIMENSI NO NAMA KECAMATAN Nama Desa JENIS PRASARANA NJOP SIFAT PEMBANGUNAN (pilihan diisi dengan angka 1) LAPORAN REALISASI SUMBANGAN LAHAN MASYARAKAT UNTUK PEMBANGUNAN PRASARANA STANDAR MENURUT PASAR SETEMPAT NJOP STANDAR MENURUT PASAR P (M) L (M) (M²) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) RTM NON-RTM DESA 1 2 3 4 Pembukaan/ Baru (5-A) Peningkatan/ Perbaikan (5-B) 6 7 8 = 6 x 7 9 10 11 = 8 x 9 12 = 8 x 10 13 14 15 LUAS LAHAN HARGA per M2 TOTAL HARGA STATUS PEMBERI SUMBANGAN (pilihan diisi dengan jumlah penyumbang, dengan angka ) - - - - - - erangan : Di Laporkan oleh NJOP = Nilai Jual Obyek Pajak FT-Kab/F-Kab RTM : Rumah Tangga Miskin ( )

ESTIMASI SUMBER PEMBIAYAAN KEGIATAN Rincian Kegiatan 1. Tenaga kerja 1.1... 1.2... 1.3... 1.4... Sumber Pembiayaan PNPM (vol) Swadaya (vol) Lainnya (vol) 2. Bahan 2.1... 2.2... 2.3... 2.4... 2.5... 2.6... 2.7... 2.8... 2.9... 2.10.. 3. Peralatan 3.1... 3.2... 3.3... 3.4... 3.5... 3.6... 4. Lainnya 4.1... 4.2... 4.3... 4.4... Tanggal,.. Wakil masyarakat/kelompok pengusul Ketua TPU 1 2

RENCANA ANGGARAN BIAYA PENDIDIKAN (Form ini khusus untuk kegiatan beasiswa dan honor guru. Kegiatan pendidikan non fisik lainnya menggunakan form RAB Kesehatan. Untuk kegiatan pendidikan yang bersifat fisik menggunakan RAB Prasarana) Tahun.. No Uraian Kegiatan (disesuaikan kebutuhan) Lama bantuan Nilai bantuan (Rp) Swadaya Sumber biaya (Rp) Sumber lain PNPM MP Grand Total (Rp) 1 Uang sekolah (SPP/ Uangujian /Uang praktek /Uang Pendaftaran,dll)) a.. b.. c.. d.. e.. Sub total (1) 2 Perlengkapan sekolah (seragam/sepatu/ats/buku pelajaran, dll)) a... b.. c.. d.. Sub total (2). 3 Honor Guru a.. b. c. Sub total (3) Grand total (1+2+3) Sumber biaya Swadaya (Rp) Sumber lain (Rp) PNPM MP (Rp) Disiapkan oleh 1..(Ketua TPU) 2...(Ketua TPK) 3..(KPMD) Mengetahui 1..... (Kades) 2.. (BPD)

RENCANA ANGGARAN BIAYA KESEHATAN (Form ini khusus digunakan untuk kegiatan yang bersifat non-fisik; untuk kegiatan yang bersifat fisik mengikuti RAB prasarana fisik. Selain digunakan untuk semua jenis kegiatan bidang kesehatan form RAB ini dapat juga digunakan terbatas untuk kegiatan bidang pendidikan berupa pelatihan keterampilan dan pengembangan wawasan/keperdulian) TAHUN.. Usulan dari Desa Kecamatan Kabupaten Rincian Kegiatan Volume satuan Harga satuan (Rp) Sumber pembiayaan Rp) Swadaya Sumber lain PNPM- MP Grand Total (Rp) Sub Total (1) Sub Total (2) Sub Total (3) Sub Total (4) Grand Total (1 s/d 4) Sumber pembiayaan Dari Swadaya (Rp) Dari sumber lain (Rp) Dari PNPM (Rp) Disiapkan oleh TPU 1....(Ketua TPU) 2. ---------------------------------(Ketua TPK 3....(KPMD) Mengetahui 1....(Kades) 2....(BPD)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.7.d. RENCANA KEGIATAN KELOMPOK SIMPAN PINJAM NAMA KELOMPOK/DESA NAMA KECAMATAN/KABUPATEN/PROPINSI SEKILAS KONDISI KELOMPOK SIMPAN PINJAM GAMBARAN USAHA & RENCANA KELOMPOK KONDISI SAAT INI RENCANA SATU TAHUN PERTUMBUHAN KOMPOSISI ANGGOTA JUMLAH ANGGOTA JUMLAH PEMINJAM KOMPOSISI PERMODALAN JUMLAH SIMPANAN ANGGOTA KELOMPOK JUMLAH HIBAH DANA YANG DITERIMA JUMLAH HUTANG DARI LUAR SALDO DANA (TUNAI & BANK) YANG DIMILIKI KUALITAS PINJAMAN PINJAMAN YANG DIBERIKAN (RATA-RATA) TOTAL PINJAMAN YANG MENUNGGAK DIATAS 3 BULAN KONDISI OPERASIONAL PENDAPATAN BUNGA/JASA PINJAMAN BIAYA-BIAYA OPERASIONAL,DSB SISA HASIL USAHA/LABA RENCANA USAHA DALAM SATU TAHUN MENDATANG PERHITUNGAN RENCANA KEBUTUHAN DANA PENGELUARAN DANA RENCANA PENYALURAN PINJAMAN PERKIRAAN PENCAIRAN SIMPANAN ANGGOTA PERKIRAAN PENGELUARAN OPERASIONAL PERKIRAAN INVESTASI SARANA KERJA PENGEMBALIAN HUTANG LUAR TOTAL PENGEMBALIAN PINJAMAN DARI PEMANFAAT PENERIMAAN SIMPANAN ANGGOTA SISA HASIL USAHA PENERIMAAN LAIN-LAIN TOTAL KEBUTUHAN TAMBAHAN DANA Disupervisi oleh: Diperiksa oleh: Disetujui oleh : Dibuat oleh: (Fasilitator Kecamatan) (KPMD) (Ketua Kelompok) (Tim Penulis Usulan)

PNPM Mandiri - Perdesaan RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) Propinsi : No.RAB : Kabupaten : Program : Kecamatan : Jenis Kegiatan : Desa : Ukuran/dimensi : Form. 7e 1. BAHAN a b c = a - b d e f g = b x f h = c x f 1.1 1.2 1.3 1.4 1. Sub Total 1) Rp - 2. ALAT 2.1 2.2 2.3 2.4 2. 3. UPAH 3.1 3.2 3.3 3. URAIAN Total Catatan : Sumbangan lahan tidak dimasukkan RAB tetapi dilaporkan dengan form. 6a, 6b dan 6c Sumbangan dalam bentuk bahan upah dan alat, ditulis dalam kolom Volume dari Swadaya Operasional TPK dilaporkan pada form Rekapitulasi Kategori Biaya I-a Pembelian bahan hasil tenaga manusia I-b Pembelian bahan hasil industri II-a Pembelian alat tangan II-b Pembelian / penyewaan alat mesin Volume Dari Swadaya Sumber Dana III-a Pembayaran tenaga kerja untuk konstruksi III-b Pembayaran tenaga untuk pengumpulan bahan Dari PNPM MP Satuan Kategori Biaya Harga Satuan Rp Total Biaya (PNPM MP + Swadaya) Total Biaya PNPM MP Total Biaya Swadaya Jumlah Swadaya Rp Jumlah PNPM MP Rp Sub Total 2) Rp - Sub Total 3 ) Rp - Diketahui Diperiksa Dibuat oleh PJOK FT Kec Ketua TPK (..) ( ) (..)

PNPM Mandiri Perdesaan Form.8.a. REKAPITULASI ANGGARAN BIAYA TAHUN.. (Pendidikan dan Kesehatan) No Uraian Kegiatan:. Kegiatan:. Kegiatan: Total (Rp) Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP Swadaya PNPM MP (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) (Rp) 1 BAHAN (Tidak perlu dirinci) 2 PERALATAN (Tidak perlu dirinci) 3 UPAH (Tidak perlu dirinci) 4 LAIN LAIN Jumlah (Rp) 5 Operasional UPK 2 % 6 Operasional TPK 3 % Jumlah Total (Rp) Disiapkan oleh Mengetahui (Ketua TPK) (Kades) 1...(BPD) 2...(PjOK)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.8.b Jenis Prasarana : Provinsi : Kecamatan : Kabupaten : Desa : No. Uraian REKAPITULASI RENCANA ANGGARAN BIAYA (R-RAB) Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Jenis Kegiatan : Ukuran/ Dimensi : Bobot Ukuran/ Dimensi : Ukuran/ Dimensi : Bobot % Jumlah : % Jumlah : Jumlah : No. RAB : No. RAB : No. RAB : PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya PNPM Mandiri Perdesaan Swadaya Bobot % Jumlah Total Bobot % I BAHAN I a I b II PERALATAN 1 II a II b III UPAH III a III b JUMLAH IV Operasional UPK 2% V Operasional TPK 3% JUMLAH (PNPM MP + Swadaya) Jumlah Biaya Upah Jumlah HOK Konstruksi HOK HOK HOK HOK...,... 200 PJOK FT Kec Ketua TPK ( ) ( ) ( ) Catatan:Kolom "swadaya" diisi nilai swadaya dalam bentuk uang

REKAPITULASI GANTI RUGI Yang terkena Jumlah asset yang terkena (m2/ unit) Besarnya ganti rugi Kesepakatan yang dicapai Lahan pertanian Lahan lainnya.. Rumah/bangunan Tanaman:.. Lainnya Keluhan-keluhan: Peta lokasi yang terkena: Tanda tangan semua Yang terkena Kepala Desa 1. 2. 3. 4. 5. dst PENJELASAN TENTANG GANTI RUGI 1

1. Dana PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh digunakan untuk membayar ganti rugi tanah atau aset lainnya. 2. Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN tidak boleh menggusur permukiman penduduk. 3. Tanah atau aset lain yang dibutuhkan dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN diperoleh dengan cara: a. sumbangan yang benar-benar sukarela (swadaya) dari pemilik tanah atau pemilik aset sebagai sumbangan terhadap kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN. b. Sumbangan dengan ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, dengan mengacu pada: Tanah diganti dengan tanah lain dengan tingkat kesuburan yang sama atau dengan aset produksi lain yang sama nilainya. Disediakannya bahan dan bantuan tenaga untuk mengganti bangunan permanen yang akan digusur. Penggantian tanaman senilai dengan harga pasaran tanaman yang tergusur. Penggantian dengan jenis lainnya, asalkan pemilik yang bersangkutan menyetujuinya. 4. Proses Konsultasi: a. TPK dan pihak desa harus membahas dengan pemilik aset yang tergusur dalam musyawarah desa b. Pemilik aset yang tergusur harus mendapat penjelasan tentang hak untuk mendapat ganti rugi dan alternatif penggantiannya. c. Persetujuan yang dicapai dalam musyawarah harus ditulis dalam notulen atau berita acara hasil musyawarah. d. Untuk sumbangan sukarela, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama penyumbang dang rincian sumbangannya. e. Untuk sumbangan dengan ganti rugi, maka dalam notulen atau berita acara harus mencantumkan nama-nama penerima ganti rugi, jenis dan besarnya ganti rugi seperti dalam contoh formulir rekapitulasi ganti rugi di atas. f. Notulen atau berita acara serta bukti penerimaan ganti rugi harus disimpan rapi dan siap diperiksa kapan saja. 5. Persetujuan PNPM MANDIRI PERDESAAN : Apabila dalam kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN ada proses ganti rugi yang biaya atau aset penggantinya disediakan melalui swadaya atau sumber lainnya, maka F-KEC atau FT-Kec akan: a. Menunda persetujuannya sampai orang yang bersangkutan puas dengan ganti rugi yang akan diberikan. b. Menunda melanjutkan pelaksanaan kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN sampai pemberian ganti rugi selesai. 6. Seluruh keluhan diusahakan penyelesainnya di tingkat desa. Jika tidak dapat diselesaikan maka dapat disampaikan dan ditangani secara berjenjang di tingkat kecamatan dan kabupaten. 2

PNPM Mandiri - Perdesaan CEKLIS PEMERIKSAAN KELENGKAPAN DOKUMEN USULAN Form.10 Desa : Kabupaten : Kecamatan :. Propinsi :.. No. URAIAN Pemeriksaan Isi Proposal Desa PENJELASAN Ada Tidak dan Layak Kurang Salah Ada REKOMENDASI 1 Cover / Sampul Proposal Jenis Usulan Kegiatan : 2 Surat Pengantar 1. Keg. Prasarana 3 Peta Sosial Desa 2. Keg. SPP a. Tanda pada Lokasi Kegiatan 3. Keg. Bidang Pendidikan b. Keterangan pada peta 4. Keg. Bidang Kesehatan 4 Hasil Analisa penyebab kemiskinan dari aspek perempuan 5 Berita Acara Musyawarah Khusus Perempuan a. Lampiran: Daftar Hadir 6 Berita Acara Musyawarah Desa Perencanaan 5. Keg. Peningkatan Kapasitas Kelompok UEP Penjelasan atau keterangan a. Lampiran: Daftar Hadir terhadap hasil Pemeriksaan : 7 Daftar Penetapan Usulan Desa 8 a. Tanda tangan lengkap & asli 9 BA Swadaya/ Sumbangan Masy. 10 Daftar Sumbangan (Lamp. BA Swadaya) a. Tanda tangan lengkap & asli 11 b. Rincian sumbangan jelas 12 Surat Pernyataan Lamp. Musbang 13 BA Penyelesaian Ganti Rugi (Hibah/Penggantian diluar Program) KESIMPULAN PEMERIKSAAN : Bahwa dokumen usulan / proposal desa tsb. Diatas dinyatakan: 1. TELAH MEMENUHI SYARAT maka bisa dilanjutkan dng proses verifikasi. 2. BELUM MEMENUHI SYARAT maka perlu diperbaiki dulu oleh desa. Dibuat di :., tanggal.. No Nama Diperiksa oleh, Jabatan Tanda Tangan 1.......... 2.......... 3.......... 4.......... 5..........

PNPM Mandiri - Perdesaan FORMULIR VERIFIKASI USULAN Form.11 Kabupaten Kecamatan Desa Jenis Kegiatan Kriteria Penilaian *) Baik Cukup Kurang Ya Tidak Umum 1.1 Usulan kelompok perempuan benar-benar berasal dari perempuan dan dibahas serta disetujui dalam Musdes Khusus Perempuan. Catatan: 1.2 Usulan kegiatan telah dibahas dan ditetapkan dalam Musdes Perencanaan. Catatan: 1.3 Usulan kegiatan tidak termasuk dalam Daftar Negatif (Kegiatan yang dilarang) - Sesuai dengan PTO PNPM MP Catatan : 1.4 Usulan Kegiatan tidak tumpang tindih dengan proyek/ program lain Catatan : 1.5 Ada masalah dengan kepemilikan tanah/ganti rugi Catatan : 1.6 Kelompok perempuan dan orang miskin ikut dalam pembuatan dan pengambilan keputusan mengenai usulan yang diajukan. Catatan: 1

Kriteria Penilaian *) Baik Cukup Kurang Ya Tidak 1.7 Ada daftar penerima manfaat dan daftar tersebut sesuai dengan jumlah penerima manfaat yang ditemukan di lapangan. Catatan: 1.8 Calon penerima manfaat lebih banyak dari kelompok miskin dan atau kelompok perempuan Catatan : 1.9 Kegiatan yang diusulkan menjadi kebutuhan masyarakat dan mendesak untuk dilaksanakan Catatan: 1.10. Dalam masyarakat cukup banyak yang mempunyai pengalaman atau biasa mengerjakan kegiatan yang diusulkan Catatan : 1.11. Sumberdaya yang ada dimasyarakat cukup memadai, termasuk adanya potensi swadaya Catatan : 1.12. Sudah ada rencana untuk pemeliharaan/ pengembangan atau pelestarian kegiatan yang cukup realistis Catatan : 2

Kriteria 1.13. Potensi untuk dikembangkan atau dapat berkelanjutan Penilaian*) Baik Cukup Kurang Ya Tidak Catatan: Rekomendasi/ Catatan Tanggal :.,.200... Dibuat oleh tim verifikasi : 1 2 3 4 5 3

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN PENDIDIKAN Propinsi Kabupaten Kecamatan Desa Nama Usulan Bidang Kegiatan No Informasi yang dibutuhkan ya tidak 1 Pembangunan/rehab Gedung Apakah tersedia tanah yang cukup memadai? Apakah tanah tersebut sudah ada bebas ganti rugi? Apakah sekolah sudah memiliki ijin operasional dan masih berlaku dari Depdikbud/Diknas kabupaten? Apakah usulan sudah sesuai dengan kebijakan dasar Pendidikan Nasional/Diknas setempat? Apakah ada pernyataan tertulis dari Diknas/Depag setempat yang menyatakan bahwa Pemerintah belum mengalokasikan pembangunan 3 tahun mendatang? Apakah ukuran gedung sudah sesuai dengan standar teknis pendidikan? Apakah Komite Sekolah mengetahui dan terlibat dalam usulan dan rencana pembangunan? Apakah ukuran dan jumlah meubeller untuk satu kelas sudah sesuai dengan standar teknis depdiknas? Apakah jumlah gedung yang akan dibangun sesuai dengan kebutuhan siswa dan bermanfaat untuk jangka panjang? Apakah pembangunan mengganggu aktivitas belajar dan membahayakan siswa? 2 Beasiswa Apakah jangka waktu beasiswa sudah menjawab kebutuhan penyelesaian pendidikan dasar pada jenjang tertentu? Apakah komponen beasiswa benar-benar mendesak dibutuhkan? Apakah unit cost komponen beasiswa sesuai dengan standar diknas setempat? Apakah Komite Sekolah mengetahui dan akan dilibatkan dalam bantuan beasiswa? Apakah rencana pengelolaan beasiswa sudah cukup efektif? Apakah bantuan beasiswa tidak menimbulkan kecemburuan dan konflik? Apakah penerima beasiswa semua orang miskin? Apakah calon penerima beasiswa sesuai dengan daftar usulan? 3 Honor Guru Apakah jangka waktu honor guru sudah menjawab kebutuhan terlaksananya proses belajar mengajar? 1

Apakah unit cost honor guru sudah sesuai dengan standar diknas setempat? Apakah Komite Sekolah mengetahui usulan bantuan honor guru? Apakah calon penerima honor guru memenuhi standar mengajar? Apakah calon penerima honor guru memiliki waktu untuk mengajar? 4 Pelatihan Keterampilan /Pengembangan Kepedulian/kapasitas masyarakat. Apakah usulan waktu pelatihan keterampilan mendukung tercapainya tujuan pelatihan? Apakah tersedia tenaga pelatih yang sesuai dengan kebutuhan? Apakah usia peserta cukup memungkinkan untuk mengikuti keterampilan? Apakah anggaran yang diajukan sudah cukup wajar? Apakah ada komitmen peserta untuk tindak lanjut pelatihan? Apakah metode pelatihan sudah cukup efektif? KESIMPULAN LAYAK TDK LAYAK LAYAK DGN CATATAN ALASAN : TIM VERIFIKASI 1. 4. 2. 5. 3. 6. 2

VERIFIKASI USULAN KEGIATAN KESEHATAN Desa : Tanggal pengujian : Kecamatan : Nama kegiatan : Kabupaten : Lokasi kegiatan : Propinsi : Penguji Tanda tangan Penguji Tanda tangan 1. 6. 2. 7. 3. 8. 4. 9. 5. 10 PENGKAJIAN USULAN No Uraian 1. Apakah usulan yang diajukan menjawab permasalahan kesehatan yang dihadapi desa? 2. Apakah paket kegiatan kesehatan yang disusun sudah tepat dan saling mendukung satu dengan lainya? 3. Apakah alat dan bahan yang akan diadakan sudah sesuai dengan kebutuhan? ya tidak 4. Apakah rencana biaya yang disusun sesuai dengan kebutuhan dan jumlah sasaran? 5. Apakah usulan ini sudah dikonsultasikan dengan pihak Puskesmas setempat atau tenaga kesehatan terdekat guna mendapatkan dukungan/verifikasi? 6. Apakah di lokasi usulan/ desa sudah terdapat kader kesehatan? ya tidak 7. Apakah kader pemberdayaan masyarakat bidang kesehatan sebagai pelaksana kegiatan dan pengorganisasian pelaksanaan kegiatan di tingkat desa memungkinkan untuk dapat berperan dengan baik? 8. Apakah rencana iuran dari masyarakat sebagai bagian dari pelestarian dapat diwujudkan? JUMLAH Kesimpulan Layak Perlu perbaikan Catatan : ya ya ya ya ya ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak Jika jawaban no. 1 s/d 5 adalah tidak, maka usulan ini perlu diperbaiki Usulan dikatakan layak jika minimal 6 jawaban adalah ya dimana jawaban no. 1 s/d 5 harus ya

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12.c LEMBAR VERIFIKASI KELOMPOK SIMPAN PINJAM NAMA KELOMPOK NAMA DESA/KECAMATAN NAMA KABUPATEN/PROPINSI KEGIATAN SIMPAN PINJAM DANA TELAH DILAKUKAN BERAPA TAHUN? PENGALAMAN KEGIATAN SIMPAN PINJAM NILAI = 10 NILAI = 5 NILAI = 1 LEBIH DARI 3 TAHUN ASPEK KONDISI KELOMPOK ANTARA 1 S/D 3 TAHUN KURANG DARI 1 TAHUN ASPEK PENILAIAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN IKATAN PEMERSATU KELOMPOK KARENA AKTIFITAS EKONOMI ATAU 1 KEMASYARAKATAN YA RAGU-RAGU TIDAK 2 KEKUATAN IKATAN PEMERSATU BAIK DAN KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK KEPENGURUSAN KELOMPOK DIPILIH SECARA DEMOKRATIS OLEH ANGGOTA 3 KELOMPOK YA RAGU-RAGU TIDAK 4 KETERIKATAN ANGGOTA KELOMPOK KUAT YA RAGU-RAGU TIDAK 5 PERTEMUAN ANGGOTA KELOMPOK SECARA RUTIN YA RAGU-RAGU TIDAK SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MEMPUNYAI USAHA YANG MASIH DAPAT 6 DIKEMBANGKAN YA RAGU-RAGU TIDAK 7 KONDISI EKONOMI ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK 8 ANGGOTA KELOMPOK MEMPUNYAI IKATAN TANGGUNG RENTENG YA RAGU-RAGU TIDAK 9 ANGGOTA KELOMPOK SEBAGIAN BESAR SALING MENGENAL YA RAGU-RAGU TIDAK 10 SEBAGIAN BESAR ANGGOTA MENGIKUTI PERTEMUAN PNPM - PPK YA RAGU-RAGU TIDAK SUB TOTAL KONDISI KEGIATAN SIMPAN PINJAM SAAT INI NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN 1 STRUKTUR PERMODALAN 100 % MODAL SENDIRI YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL 2 HUTANG LUAR DIBANDINGKAN DENGAN MODAL SENDIRI LEBIH BESAR SEIMBANG LEBIH KECIL 3 PENYEBARAN SIMPANAN ANGGOTA/PERMODALAN MERATA PADA SETIAP ANGGOTA YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL PERTUMBUHAN STRUKTUR PERMODALAN SELALU MENINGKAT DARI TAHUN KE 4 TAHUN YA KADANG-KADANG TIDAK PERNAH 5 STRUKTUR PENYEBARAN PINJAMAN PADA SEBAGIAN BESAR ANGGOTA KELOMPOK YA SEBAGIAN KECIL TIDAK JELAS TUJUAN PENGGUNAAN PINJAMAN OLEH PEMANFAAT (ANGGOTA KELOMPOK) UNTUK 6 KEGIATAN PRODUKTIF YA SEBAGIAN BESAR SEBAGIAN KECIL 7 KONDISI TUNGGAKAN PINJAMAN ANGGOTA KURANG 10 % 10 % S/D 25 % DIATAS 25 % PROSEDUR PENYALURAN PINJAMAN TELAH DIMILIKI DAN DIJALANKAN OLEH 8 KELOMPOK PENGURUS KELOMPOK MEMPUNYAI KOMITMEN YANG BAIK TERHADAP KEMAJUAN 9 KELOMPOK YA KADANG-KADANG TIDAK JELAS BAIK CUKUP KURANG 10 KAPASITAS PENGURUS DALAM AMINISTRASI KEGIATAN DAN KEUANGAN BAIK CUKUP KURANG 11 KAPASITAS PENGURUS DALAM PENGELOLAAN DANA SIMPANAN DAN PINJAMAN BAIK CUKUP KURANG 12 KELOMPOK MEMPUNYAI PERTUMBUHAN PENDAPATAN YANG BAIK CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS 13 KONDISI BIAYA OPERASIONAL KELOMPOK CENDERUNG TURUN STABIL TIDAK JELAS 14 KONDISI LABA USAHA ATAU SISA HASIL USAHA CENDERUNG NAIK STABIL TIDAK JELAS 15 KELOMPOK MEMPUNYAI PERENCANAAN KEUANGAN YANG BAIK SELALU KADANG-KADANG TIDAK JELAS SUB TOTAL PENILAIAN RENCANA KEGIATAN NILAI = 3 NILAI = 2 NILAI = 1 HASIL PENILAIAN 16 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK 17 RENCANA PERTUMBUHAN SIMPANAN DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK 18 PENAMBAHAN JUMLAH ANGGOTA KELOMPOK DAPAT DICAPAI YA RAGU-RAGU TIDAK 19 PERBANDINGAN TUNGGAKAN DAN PINJAMAN AKAN MENURUN PADA WAKTU YANG AKAN DATANG 20 RENCANA TAMBAHAN PENYALURAN PINJAMAN SEBAGIAN BESAR UNTUK MASYARAKAT MISKIN YA RAGU-RAGU TIDAK YA RAGU-RAGU TIDAK SUB TOTAL Disupervisi oleh : (Fasilitator Kecamatan) 1 TIM VERIFIKASI Nama 2 3 4 5 NILAI TOTAL Tanda Tangan CATATAN : FORMULIR VERIFIKASI INI MERUPAKAN ACUAN YANG DAPAT DISESUAIKAN DAN DISEMPURNAKAN DENGAN KONDISI WILAYAH DAN KESEPAKATAN LOKAL.

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.12. A. Verifikasi Kegiatan Prasarana Desa : Tanggal pengujian : Kecamatan : Jenis Prasarana: : Kabupaten : Ukuran Prasarana : Provinsi : Lokasi : Penguji: Tanda tangan Penguji Tanda tangan 1.... 6....... 2.... 7....... 3.... 8....... 4.... 9....... 5.... 10....... 1. Uraian manfaat prasarana yang diusulkan: 2. Uraian manfaat prasarana bagi kelompok miskin 3. Jumlah penerima manfaat:... orang. 4. Layak secara teknis. a. Menggunakan teknologi yang relatif sederhana. Ya / Tidak b. Banyak melibatkan tenaga kerja masyarakat setempat. Ya / Tidak c. Bahan, alat, dan tenaga ahli mudah didatangkan. Ya / Tidak d. Dapat dioperasikan dan dipelihara oleh masyarakat. Ya / Tidak 5. Layak secara target. a. Target usulan sesuai dengan kenyataan dilapangan. Ya / Tidak b. Target usulan sesuai dengan kebutuhan. Ya / Tidak c. Target usulan sesuai dengan target manfaat. Ya / Tidak 6. Layak secara lingkungan a. Menyebabkan erosi, longsor, atau banjir. Ya / Tidak b. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup tumbuhan Ya / Tidak c. Menyebabkan kerusakan dan kelangsungan hidup hewan Ya / Tidak 7. Layak secara ganti rugi a. Perlu ganti rugi Ya / Tidak b. Ganti rugi dapat diselesaikan masyarakat. Ya / Tidak c. Uraikan jenis dan jumlah ganti rugi (bila ada) 8. Kesimpulan usulan Layak / Tidak Layak Layak dengan syarat / Alasan tidak layak:

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.13 Rekapitulasi Rekomendasi Tim Verifikasi No Jenis Usulan Kegiatan Lokasi Kegiatan Kesesuaian thd ketentuan PNPM MP Mendesak untuk dilaksanakan Kesesuaian terhadap Kriteria Prioritas Kegiatan Tingkat Keberhasilan, Lebih bermanfaat untuk Bisa dikerjakan pengembangan & klpk miskin Masyarakat keberlanjutan Didukung oleh Sumber Daya yg Ada Kelayakan teknis Keterangan...200... Dibuat oleh Tim Verifikasi: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

PNPM Mandiri -Perdesaan Form.14 REKAPITULASI USULAN DESA Tahun Anggaran. Propinsi :.. Kabupaten :.. Kecamatan :. No. Desa Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) (orang) L P L P Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya Usulan berasal dari 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Keterangan : 1. Kolom 6 & 7 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan 2. 3. 4. tersebut dilaksanakan Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam Kolom 11 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam Kolom 12 berisi usulan berasal dari hasil Musyawarah Khusus Perempuan atau Musdes Perencanaan (.... ) Fasilitator Kec. Mengetahui (.) PjOK Tanggal :. (..) Ketua MAD (....) Sekretaris MAD

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.15 DAFTAR PRIORITAS USULAN HASIL MAD PRIORITAS USULAN Tahun Anggaran... Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : No. Desa Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Uraian Manfaat Kesanggupan Swadaya 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Keterangan : 1. Kolom 6 berisi satuan "orang" dihitung total 2. 3. 4. individu penerima manfaat Kolom 7 berisi satuan "orang" dihitung individu yang ada dalam RTM Kolom 8 berisi manfaat yang dapat diperoleh bila kegiatan tersebut dilaksanakan Kolom 9 berisi kesanggupan swadaya yang telah dimusyawarahkan dalam musyawarah kelompok/dusun (.....) Fasilitator Kec.... Tanggal :... Mengetahui (...) PjOK (...) Ketua Musy. Antar Desa (.....) Sekretaris Musy. Antar Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.16 SURVEI ANTAR PATOK Lembar Kabupaten: Bahan untuk perkerasan: Panjang Jalan: Kecamatan: Lebar dan tebal perkerasan: Dimensi Saluran: Desa: Lebar badan jalan (termasuk bahu): Jenis gorong-gorong: Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Jarak antar Patok Jarak Kumulatif Arah Trase Jalan Tanjakan (%) Panjang tanjakan Keadaan di sekitarnya Keadaan jalan lama Jumlah pohon Penebasan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Pembersihan (P x L) x x x x x x x x x x x x x x x x x x x x Jenis galian Volume galian Volume timbunan Jarak dari sumber timbunan Saluran (KR,KN,2,0) Bangunan yang ada Letak & jenis bangunan baru (jarak dari patok) Ukuran bangunan baru Jarak dari sumber Jarak dari sumber Jarak dari sumber Kebutuhan gebalan rumput Jarak dari sumber gebalan Jenis & kebutuhan vegetasi tetap yang lain

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.17 VOLUME ANTAR PATOK Lembar Kabupaten : Kecamatan : Desa : Rencana Panjang jalan : Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Target K E G I A T A N Volume Penebangan pohon btg Penebasan m2 Pembersihan m2 Galian tanah biasa m3 Galian tanah keras m3 Galian lumpur/rawa m3 Timbunan m3 Pengadaan... m3 Pengadaan... m3 Pengadaan... m3 Penghamparan... m3 Penghamparan... m3 Galian batu m3 Pemecahan batu m3 Pemasangan batu m2 Penimbrisan m2 Gorong-gorong buah Gebalan rumput m2 Vegetasi Lain (jenis) Catatan : * : Uraian Pekerjaan diatas hanya merupakan contoh yang masih dapat ditambah/dikurangi disesuaikan dengan kondisi riil lapangan dan jenis prasarananya

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.18 MANDAYS ANTAR PATOK Lembar Kabupaten: Kecamatan: Desa: Rencana Panjang jalan: Nomor Patok: 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 0 Target Kemampuan kerja (HOK) K E G I A T A N Penebangan pohon Mandays Penebasan 10 Pembersihan 10 Galian tanah biasa 1 Galian tanah keras 0.5 Galian lumpur/rawa 0.4 Timbunan 0.75 Pengadaan... 1 Pengadaan... 1 Pengadaan... 1 Penghamparan... 2 Penghamparan... 2 Galian batu 0.2 Pemecahan batu 0.75 Pemasangan batu 4 Penimbrisan 20 Gorong-gorong Gebalan rumput 50 Penamanan vegetasi

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.19 Kabupaten : Jenis Prasarana : Kecamatan : Take Of Sheet Lokasi : Desa : Volume : Tanggal Survei : Dibuat oleh :

PNPM Mandiri - Perdesaan Skets Kondisi Tanah Asli untuk Perencanaan Jalan Form.20 Potongan Melintang Tebing Kiri Bahu Badan Jalan Badan Jalan Bahu Tebing Kanan Potongan Memanjang P 10 P10 P 9 P 9 P 8 P 8 P 7 P 7 P 6 P 6 P 5 P 5 P 4 P 4 P 3 P 3 P 2 P 2 P 1 P 1 P 0 P 0 Galian Rencana Permukaan Tanah Timbunan Tanah Asli

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.21 Perhitungan Volume Galian dan Timbunan Galian Timbunan No Luas Luas Jarak Volume No Luas Luas Jarak Volume (m2) Rata-2 (m) (m3) (m2) Rata-2 (m) (m3) P0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 JUMLAH P0 P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14 P15 P16 P17 P18 P19 P20 JUMLAH

PNPM Mandiri - Perdesaan Penanganan Masalah Dampak Negatif Terhadap Lingkungan Desa : Jenis Kegiatan : Kecamatan : Desain oleh : Kabupaten : Tanggal : Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar potensi untuk merugikan masyarakat (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) : 1. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini : Form.22 Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? 2. Dampak negatif yang berpotensi merugikan masyarakat dan mungkin akan timbul di lokasi ini: Apa saja yang telah direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? Mohon diisi untuk dua jenis dampak lingkungan negatif yang paling besar kemungkinan untuk timbul di lokasi ini (keterangan dilanjutkan ke lembar tambahan, bila perlu) : 1. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini: Apa saja yang direncanakan untuk mengatasi masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul? 2. Masalah dampak negatif yang kemungkinan besar akan timbul di lokasi ini: Apa saja yang direncanakan untuk mencegah masalah ini atau untuk mengurangi dampak negatif yang mungkin timbul

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.23 Hasil Survei Harga Bahan/Alat Desa/Kecamatan/Kabupaten: No. Jenis Bahan/Alat Satuan Nama dan Alamat Suplier 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 Mengetahui: Dibuat Oleh: Ketua TPK Sekretaris TPK ( ) (..)

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.24 PROVINSI KABUPATEN KECAMATAN D E S A JENIS PRASARANA LOKASI JUDUL GAMBAR Dibuat Oleh : Fasilitator Kecamatan Diperiksa Oleh : FASTEKAB Diketahui Oleh : PjOK Lembar..Dari..Lembar

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.25 PEMERIKSAAN DESAIN Lokasi :: Jenis Prasarana : Dibuat oleh :: Hasil Pemeriksaan ke : Jabatan : Tanggal diserahkan : Jenis Desain dan Dokumen yang diperiksa : 1. Lokasi jelas di peta 6. Dimensi dan spesifikasi lengkap 2. Lokasi prasarana tepat 7. Pemilihan jenis konstruksi 3. Lokasi perlengkapan jelas 8. Volume sesuai 4. Perhitungan teknis jelas dan tepat 9. Harga wajar 5. Gambar detail cukup 10. Penggunan peralatan wajar Hal-hal yang harus diperhatikan/diperbaiki : Diperiksa oleh KMT: Tanggal : Penilaian : Layak / Tidak layak ( ) FASTEKAB

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.26 Rencana Penggunaan Alat Berat Desa : Kecamatan : Kabupaten : Nama FK : Gambaran pekerjaan yang membutuhkan alat berat, termasuk perkiraan volume pekerjaan Jenis alat berat yang dibutuhkan : Justifikasi teknik (alasan teknis penggunaan alat berat) : Analisa penggunaan alat terlampir Perkiraan kebutuhan biaya dan mekanisme pembayaran : Proses persetujuan masyarakat dijelaskan : (termasuk uji coba pekerjaan oleh masyarakat, bila ada Diketahui oleh : Diperiksa oleh : Dibuat oleh : (...) (...) FASTEKAB F-Kec/FT-Kec (...) Ketua TPK

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.27 DAFTAR USULAN KEGIATAN YANG AKAN DIDANAI HASIL KETETAPAN MAD PENETAPAN USULAN Tahun Anggaran... Propinsi : Kabupaten : Kecamatan : No. Desa Jenis Kegiatan Target Volume Kegiatan Lokasi Total Penerima Manfaat (orang) Jumlah A-RTM Penerima Manfaat (orang) Jumlah Dana dari PNPM - PPK (termasuk biaya operasional UPK 2% dan TPK 3%) Keterangan 1 2 3 4 5 6 7 8... Tanggal :... Mengetahui Dibuat oleh : (.....) Fasilitator Kecamatan (..) PjOK (......) Ketua Musy. Antar Desa (.....) Sekretaris Musy. Antar Desa

PNPM Mandiri - Perdesaan Form.28 BANTUAN PROGRAM NASIONAL PEMBERDAYAAN MASYARAKAT SURAT PENETAPAN CAMAT. Sesuai dengan hasil keputusan rapat Forum Masyarakat Antar Desa Kecamatan.Kabupaten..Propinsi. Yang diselenggarakan pada hari., tanggal dengan ini ditetapkan bahwa nama desa penerima, jenis kegiatan dan jumlah dana Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masayarakat (PNPM) Tahun Anggaran.../...adalah sebagai berikut : NO. URUT NAMA DESA KELOMPOK PRASARANA KEGIATAN SATUAN PEMBIAYAAN (Rp.) JENIS PRASARANA/ NAMA KEGIATAN m Unit m² PNPM MP SWADAYA USULAN (P/Campuran) PEMANFAAT/ ANGGOTA KELOMPOK LAKI-LAKI PEREMPUAN A-RTM PRASARANA UMUM PRASARANA PENDIDIKAN PENDIDIKAN NON PRASARANA PRASARANA KESEHATAN KESEHATAN NON PRASARANA SIMPAN PINJAM KELOMPOK PEREMPUAN PENINGKATAN KAPASITAS KELOMPOK UEP................................ TOTAL : Rp. Rp. Keterangan : P=Perempuan; Campuran=Laki-laki & Perempuan Demikian untuk dipergunakan seperlunya. Tembusan disampaikan kepada : 1 Bupati. 2 Kepala Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara (KPPN).. 3 PjOK Bantuan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat 4 Fasilitator Kecamatan 5 Bank penyalur setempat yang disetujui Musyawarah Antar Desa Petikan disampaikan kepada para Kepala Desa Penerima Bantuan. Ditetapkan di Pada Tanggal Camat Atas Nama Bupati..

Nomor : Tanggal : PROGRAM PENGEMBANGAN KECAMATAN SURAT PERJANJIAN PEMBERIAN BANTUAN (SPPB) Yang bertanda tangan di bawah ini kami : I. Nama : Jabatan : Ketua Unit Pengelola Kegiatan (UPK) PNPM MANDIRI PERDESAAN, Kecamatan..., Kabupaten..., Propinsi... Berdasarkan Musyawarah Antar Desa tanggal..., bertindak atas nama Forum, selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama. II. Nama :. Jabatan : Ketua Tim Pengelola Kegiatan Program Nasional Pemberdayaan Masyarakat PNPM MANDIRI PERDESAAN, Desa., Kecamatan.., Kabupaten Berdasarkan kesepakatan Musyawarah Desa yang dilaksanakan pada tanggal ditunjuk selaku Ketua Tim Pengelola Kegiatan PNPM MANDIRI PERDESAAN, selanjutnya disebut sebagai Pihak Kedua. Dengan ini menyepakati hal-hal sebagai berikut : (1) Pihak Pertama, menyetujui pembayaran dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN kepada Pihak Kedua sebesar Rp.... (dengan huruf) (2) Dana ini disetujui untuk membiayai kegiatan berikut : (a) Nama kegiatan : Simpan Pinjam-Perempuan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Jasa Pinjaman :. persen Sifat bantuan : Pinjaman (b) Nama kegiatan : Kesehatan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (c) Nama kegiatan : Pendidikan Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas (d) Nama kegiatan : Pembangunan Sarana/Prasarana Jumlah dana : Rp. (dengan huruf) Sifat bantuan : Bantuan lepas Waktu penyelesaian :.. bulan (e) Biaya administrasi dan operasional UPK sebesar Rp. (f) Biaya administrasi dan operasional TPK sebesar Rp. (3) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan mengembalikan dana Bantuan yang bersifat pinjaman kepada Unit Pengelola Kegiatan (UPK) dalam jangka waktu.. bulan terhitung sejak penyerahan dana kepada Pihak Kedua oleh Pihak Pertama. Pengembalian 1

oleh Pihak Kedua disertai jasa pinjaman sebesar. % per tahun. Jumlah keseluruhan dana yang harus dikembalikan Pihak Kedua sampai selesai jangka waktu pinjaman adalah sebesar Rp..... Dalam hal Pihak Kedua tidak dapat memenuhi kewajibannya, kesempatan Pihak Kedua untuk mendapatkan dana Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN di masa yang akan datang akan hilang. (4) Pihak Kedua sepakat dan berjanji akan memelihara prasarana dan sarana melalui swadaya masyarakat dengan sebaik-baiknya. (5) Pihak Kedua akan menyerahkan dana kepada kelompok masyarakat sesuai dengan usulan yang diajukan dan disepakati dalam Musyawarah Antar Desa. Atas penyerahan dana tersebut harus dibuat Berita Acara Serah Terima / Tanda Terima. (6) Pihak Kedua wajib menyebarluaskan SPPB ini melalui papan pengumuman paling sedikit di tiga tempat umum di desa. Rincian teknisnya akan diatur kemudian dalam Petunjtuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. Pihak Pertama Ketua UPK Pihak Kedua Ketua... TPK Desa.. (.) (.) Mengetahui: PjOK Kecamatan. Kepala Desa (..) (...) Camat (.) Catatan: Pernyataan (3) dan (4) diisi jika desa yang bersangkutan menerima baik pinjaman maupun bantuan lepas. Jika hanya salah satu, coret pernyataan yang tidak perlu. 2

Lampiran SPPB : 1). Proposal / usulan desa dengan RAB & Rekap RAB 2). Jadual pelaksanaan kegiatan / jadual pengembalian kelompok SPP 3). Untuk kegiatan prasarana disertai foto 0 % dari prasarana yang akan dibangun serta gambar rencana teknis yang dinyatakan layak oleh FT dan / FASTEKAB. Dokumen-dokumen tersebut dibuat rangkap lima : 1).PjOK (tanda tangan asli). 2).Kepala Desa (tanda tangan asli). 3).Unit Pengelola Kegiatan (UPK) (tanda tangan asli). 4).Tim Pengelola Kegiatan Desa, 5).Fasilitator Kecamatan. Lampiran Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) 1) Di dalam persyaratan umum ini istilah perjanjian pemberian bantuan adalah mengatur Penanggung jawab Operasional Kegiatan (PjOK) Bantuan PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan desa melalui TPK. 2) Tugas TPK sebagai pengelola adalah: a) Melaksanakan kegiatan sesuai dengan spesifikasi dan petunjuk teknis yang ada dalam Pedoman Umum petunjuk Pelaksanaan dan Panduan Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN dengan dibantu oleh Fasilitator Kecamatan di kecamatan dan Konsultan Pembardayaan Masyarakat Desa/Kelurahan (KPM-D/K) di tingkat desa. b) Menyediakan bahan dan peralatan serta pekerja sesuai dengan petunjuk dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. c) Memeriksa dan memastikan bahwa setiap anggota kelompok menerima dana sesuai jumlah yang diperjanjikan dan mencatat dalam buku khusus pengembalian dari kelompok. d) Mengelola dan menatalaksanakan semua dokumen kegiatan serta melakukan pembukuan sesuai format yang telah ditentukan dalam Petunjuk Teknis Operasional PNPM MANDIRI PERDESAAN. e) Menyusun laporan bulanan tentang kemajuan kegiatan dan keuangannya. 3) Pekerjaan tidak dapat dikontrakkan kepada pihak lain (sub-kontrak). 4) TPK dan semua pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN di desa wajib mentaati segala perundang-undangan dan hukum yang berlaku. 5) Force majeure adalah suatu kejadian yang menghambat/merusakkan pekerjaan yang dilakukan yang terjadinya di luar penguasaan TPK. Bilamana force majeure ini terjadi, TPK harus melaporkan hal tersebut kepada PjOK dalam waktu tujuh hari melalui suatu Berita Acara Revisi. 6) Bila terjadi perbedaan pendapat antara TPK dan KPM-D/K atau antara TPK dan Fasilitator Kecamatan, hal ini harus segera dilaporkan kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Penyelesaian masalah semacam ini akan diselesaikan berdasarkan Perjanjian dan kenyataan di lapangan. 3

7) TPK dapat diberi sanksi apabila lalai atau tidak mematuhi pasal 2 dan 4 atau tidak mematuhi peringatan yang diberikan oleh UPK. UPK diketahui oleh FK dan PjOK dapat memberikan peringatan tertulis kepada TPK dan melaporkannya kepada Anggota Musyawarah Antar Desa dan Camat. Bila TPK atau pelaku PNPM MANDIRI PERDESAAN terkait di desa masih dianggap melanggar/ lalai maka pembayaran kepada desa akan dihentikan sampai akibat kelalaian telah diperbaiki dan diterima oleh UPK diketahui oleh FK dan PjOK dalam surat perjanjian. 4

Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan Nama F-Kec : SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan 1. 2. 3. Total Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain : - 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!)? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek)? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor transportasi? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut per tahun 1. 2. 3. 4. Harga jual penghasil (Rp/unit) Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini

SURVEI KEADAAN SEBELUM KEGIATAN DIMULAI Provinsi : Kabupaten : Kecamatan : Desa : Tanggal Survei : Jenis Prasarana : Jalan dan Jembatan Nama F-Kec : 1. Kondisi Jalan/Jembatan saat ini : a.) Ada b.) Tidak Ada Jika Ada : No. Jenis Konstruksi Lebar (m ) Panjang (m ) Keterangan 1. 2. 3. Total Apakah Tim Pemelihara sudah dibentuk? a.) Ya, Sebutkan jumlah anggotanya? b.) Tidak 2. Fungsi Jalan/Jembatan : a. Penghubung antar kampung b. Penghubung antar desa c. Penghubung kampung ke pasar desa d. Penghubung kampung ke lahan pertanian e. Penghubung desa ke kecamatan f. Lain-lain : 3. Berapa banyak orang yang melakukan perjalanan setiap hari dari lokasi awal ke lokasi akhir proyek? 4. Berapa lama waktu tempuh saat ini perjalanan dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat? 5. Berapa ongkos/biaya perjalanan yang dikeluarkan seseorang dari awal lokasi ke akhir lokasi proyek dengan menggunakan alat transportasi yang paling cepat (kendaraan umum, sebutkan!)? 6. Sebutkan 5 komoditi utama yang diperdagangkan keluar oleh masyarakat dan yang kemungkinan besar dipengaruhi oleh keberadaan proyek. (Isilah Tabel 1.) 7. Berapa orang yang bekerja pada sektor transportasi (supir bus, supir angkutan dll) pada hari biasa (disekitar lokasi proyek)? 6. Berapa pendapatan bersih rata-rata per hari bagi seseorang yang bekerja disektor transportasi? Tabel 1. Daftar Komoditi Utama No. Nama Komoditi Unit Jumlah Unit yang diangkut per tahun 1. 2. 3. 4. Harga jual penghasil (Rp/unit) Jumlah orang setempat yang bekerja untuk menghasilkan produk komoditi yang diperdagangkan ini