KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 302/Menkes/SK/III/2008 TENTANG HARGA OBAT GENERIK MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA,

] KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : 302/Menkes/SK/III/2008 TENTANG HARGA OBAT GENERIK MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA, Menimbang : bahwa harga obat generik yang ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 521/Menkes/SK/IV/2007 tentang Harga Obat Generik, setelah dilakukan evaluasi dan penilaian perlu ditetapkan kembali dengan Keputusan Menteri Kesehatan. Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495); 2. Undang-Undang Nomor 5 Tahun 1997 tentang Psikotropika (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 10, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3671); 3. Undang-Undang Nomor 22 Tahun 1997 tentang Narkotika (Lembaran Negara Tahun 1997 Nomor 67, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3698); 4. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 (tentang Perlindungan Konsumen (Lembaran Negara Nomor 42 Tahun 1999, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821); 5. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4437); 6. Peraturan Pemerintah Nomor 72 Tahun 1998 tentang Pengamanan Sediaan Farmasi dan Alat Kesehatan (Lembaran Negara tahun 1998 Nomor 138, Tambahan

Lembaran Negara Nomor 3781); 7. Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan antara Pemerintah, Pemerintah Propinsi, dan Pemerintah daerah kabupaten/kota (Lembaran Negara tahun 20007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4737); 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 085/Menkes/ Per/I/1989 tentang Kewajiban Menulis Resep dan atau Menggunakan Obat Generik di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Pemerintah; 9. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 497/ Menkes/SK/VII/ 2006 tentang Daftar Obat Esensial Nasional 2005; 10. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/ Per/XI/2005 tentang Organisasi dan Tata Kerja Departemen Kesehatan; 11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 068/Menkes/ SK/II/2006 tentang Pedoman Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat; 12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 189/Menkes/ SK/III/2006 tentang Kebijakan Obat Nasional; 13. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 314/Menkes/ SK/V/2006 tentang Perubahan Atas Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 068/Menkes/SK/II/2006 tentang Pedoman Pencantuman Nama Generik Pada Label Obat; M E M U T U S K A N : Menetapkan : Pertama : KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN TENTANG HARGA OBAT GENERIK Kedua : Dalam Keputusan ini yang dimaksud dengan : a. Harga Netto Apotik + Pajak Pertambahan Nilai selanjutnya disingkat HNA + PPN adalah harga jual Pabrik Obat dan

atau Pedagang Besar Farmasi kepada Apotik, Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan Kesehatan. b. Harga Eceran Tertinggi selanjutnya disingkat HET adalah harga jual Apotik, Rumah Sakit dan Sarana Pelayanan Kesehatan. Ketiga : Rincian jenis obat, satuan kemasan, HNA + PPN dan HET dimaksud Diktum Kedua sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini. Keempat : Pabrik Obat dan Pedagang Besar Farmasi dalam menyalurkan Obat Generik kepada Apotik, Rumah Sakit, Sarana Pelayanan Kesehatan Pemerintah dan Sarana Kesehatan lainnya harus menggunakan HNA + PPN sebagai harga patokan tertinggi dan dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan. Kelima : Apotik, Rumah Sakit dan sarana pelayanan kesehatan yang melayani penyerahan obat generik harus menggunakan HET sebagai harga patokan tertinggi dan dilakukan sesuai peraturan perundang-undangan. Keenam : Dengan ditetapkannya keputusan ini, maka terhadap transaksi yang telah dilakukan sebelum mulai berlakunya keputusan ini dapat menggunakan harga obat generik sebagaimana ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 521/Menkes/SK/IV/2007. Ketujuh : Dengan berlakunya Keputusan ini maka Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 521/Menkes/SK/IV/2007 tentang Harga Obat Generik dinyatakan dicabut dan tidak berlaku lagi. Kedelapan : Keputusan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan. Ditetapkan di Jakarta Pada tanggal 26 Maret 2008

LAMPIRAN Lampiran KEPUTUSAN Keputusan MENTERI Menteri Kesehatan KESEHATAN RI NOMOR Nomer 302/Menkes/SK/III/2008 TANGGAL 26 MARET 2008 Tanggal HARGA OBAT GENERIK NO NAMA OBAT BENTUK SEDIAAN HARGA SATUAN HNA + PPN HET KEMASAN ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida 1 tablet 200 mg) ACT (Artesunate tablet 50 mg + Amodiaquine anhydrida 2 tablet 200 mg) 3 Alat Kontrasepsi Pil KB I : Ethinylestradiol 0,03 mg + - Levonorgestrel 0,15 mg - Pil KB II: Lynestrenol 0,5 mg - Pil KB III: Desogestrel 0,15 mg + Ethinylestradiol 0,03 mg tablet 1.375,00 1.718,75 2 blister @ 12 tablet tablet 1.375,00 1.718,75 3 blister @ 8 tablet tablet dalam blister tablet dalam blister tablet dalam blister 1.980,00 2.475,00 1 blister 3.135,00 3.918,75 1 blister 3.575,00 4.468,75 1 blister - Obat Suntik KB I: Medroxyprogesteron Acetat 150 mg larutan 3 ml / 5.968,00 7.460,00 1 - Obat Suntik KB II: Medroxyprogesteron Acetat 25 mg + Estradiol Cypionate 5 mg larutan 0,5 ml / 4.455,00 5.568,75 1 - Susuk KB I: Etonogestrel 68 mg implant 269.840,00 337.300,00 1 set 1 implant - Susuk KB II: Levonogestrel 75 mg implant 95.579,00 119.473,75 1 set 2 implant - Susuk KB III: Levonogestrel 36 mg implant 47.234,17 59.042,71 1 set 6 implant 4 Albendazol tablet 400 mg tablet 304,50 380,63 ktk 5 x 6 5 Alopurinol tablet 100 mg tablet 120,00 150,00 ktk 10 x 10 6 Alopurinol tablet 300 mg tablet 222,93 278,67 ktk 3 x 10

7 Alprazolam tablet 0,25 mg tablet 484,00 605,00 ktk 10 x 10 8 Alprazolam tablet 0,5 mg tablet 585,00 731,25 ktk 10 x 10 9 Alprazolam tablet 1 mg tablet 900,00 1.125,00 ktk 10 x 10 10 Ambroxol sirup 15 mg/ml sirup 60 ml 2.584,00 3.230,00 btl 60 ml 11 Ambroxol tablet 30 mg tablet 113,27 141,59 ktk 10 x 10 12 Amilorida tablet 5 mg (HCl) tablet 88,19 110,24 ktk 10 x 10 13 Aminofilin injeksi 24 mg/ml larutan 10 ml / 1.191,47 1.489,33 ktk 30 14 Aminofilin tablet 150 mg tablet 31,01 38,76 btl 1000 15 Aminofilin tablet 200 mg tablet 65,00 81,25 btl 1000 16 Aminofilin tablet 200 mg tablet 80,30 100,38 btl 100 17 Amitriptilin tablet salut 25 mg (HCl) tablet salut 92,10 115,13 ktk 10 x 10 18 Amoksisilin Anhidrat kapsul 250 mg kapsul 238,00 297,50 ktk 10 x 10 19 Amoksisilin kapsul 250 mg kapsul 238,00 297,50 ktk 12 x 10 20 Amoksisilin kaplet 500 mg kaplet 370,00 462,50 ktk 10 x 10 21 Amoksisilin serbuk injeksi 1000 mg 4.630,70 5.788,38 ktk 10 22 Amoksisilin sirup kering 125 mg/ 5 ml granul dalam 3.400,00 4.250,00 btl 60 ml 23 Ampisilin kaplet 250 mg kaplet 238,00 297,50 ktk 10 x 10 24 Ampisilin kaplet 500 mg kaplet 370,00 462,50 ktk 10 x 10 25 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 1000 mg/ml serbuk 1000 mg/ml dalam 3.176,00 3.970,00 ktk 10 26 Ampisilin serbuk injeksi i.m./i.v. 500 mg/ serbuk 500 mg/ 2.055,80 2.569,75 ktk 10 27 Ampisilin sirup kering 125 mg/5ml granul dalam 3.400,00 4.250,00 btl 60 ml Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : 28 Aluminium Hidroksida 200 mg tablet kunyah 30,53 38,17 btl 1000 Magnesium Hidroksida 200 mg 29 30 31 Antasida DOEN I tablet kunyah, kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg Magnesium Hidroksida 200 mg Antasida DOEN II suspensi, kombinasi : Aluminium Hidroksida 200 mg/5 ml Magnesium Hidroksida 200 mg/5 ml Anti Bakteri DOEN salep kombinasi: Basitrasin 500 IU/g + Polimiksin 10.000 IU/g tablet kunyah 91,17 113,96 ktk 10 x10 suspensi 60 ml 2.643,00 3.303,75 btl 60 ml salep 5 gram / 1.720,00 2.150,00 ktk 25

32 33 34 Antifungi DOEN Kombinasi: Asam Benzoat 6% + Asam Salisilat 3% Antihemoroid DOEN kombinasi : Bismut subgalat 150 mg Heksaklorofen 2,5 mg Antimalaria DOEN kombinasi : Pirimetamin 25 mg Sulfadoksin 500 mg 35 Antimigren: Ergotamin Tartrat 1 mg + Kofein 50 mg 36 Antiparkinson DOEN tablet kombinasi : Karbidopa 25 mg Levodopa 250 mg 37 Aqua pro Injeksi steril, bebas pirogen salep 30 gram / pot 1.154,17 1.442,71 ktk 24 pot supp 2.000,00 2.500,00 ktk 10 tablet 473,00 591,25 ktk 10 x 10 tablet 102,80 128,50 btl 100 tablet 776,70 970,88 ktk 10 x 10 larutan 20 ml / 1.500,00 1.875,00 ktk 10 38 Artemether injeksi 1ml : 80 mg 12.500,00 15.625,00 ktk 6 39 Artesunate injeksi, 60 mg 60 mg / 19.000,00 23.750,00 ktk 8 40 Asam Asetilsalisilat tablet 100 mg (Asetosal) tablet 59,49 74,36 ktk 10 x 10 41 Asam Asetilsalisilat tablet 500 mg (Asetosal) tablet 99,62 124,53 ktk 10 x 10 42 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 250 mg tablet 74,00 92,50 btl 250 43 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 50 mg tablet 18,64 23,29 btl 1000 44 Asam Askorbat (Vitamin C) tablet 100 mg tablet 26,43 33,04 btl 1000 45 Asam Folat tablet 1 mg tablet 32,19 40,24 btl 100 46 Asam Folat tablet 5 mg tablet 31,45 39,31 btl 1000 47 Asam Mefenamat kapsul 250 mg kapsul 74,56 93,20 ktk 10 x 10 48 Asam Mefenamat tablet salut selaput 500 mg kaplet 127,00 158,75 ktk 10 x 10 49 Asetazolamid tablet 250 mg tablet 186,97 233,71 btl 100 50 Asiklovir krim 5% krim 5 gram / 3.000,00 3.750,00 5 gram 51 Asiklovir tablet 200 mg tablet 500,00 625,00 ktk 3 x 10 52 Asiklovir tablet 200 mg tablet 550,00 687,50 ktk 5 x 10 53 Asiklovir tablet 200 mg tablet 400,19 500,24 ktk 10 x 10 54 Asiklovir tablet 400 mg tablet 750,00 937,50 ktk 3 x 10 55 Asiklovir tablet 400 mg tablet 650,00 812,50 ktk 5 x 10 56 Asiklovir tablet 400 mg tablet 589,00 736,25 ktk 10 x 10

57 Atenolol tablet 50 mg tablet 269,79 337,24 ktk 10 x 10 58 Atenolol tablet 100 mg tablet 509,92 637,40 ktk 5 x 10 59 Atropin injeksi i.m./i.v./s.k. 0,25 mg/ml (Sulfat) 372,53 465,67 ktk 30 amp 60 Atropin Sulfat tablet 0,5 mg tablet 26,20 32,75 btl 500 61 Atropin tablet 0,5 mg tablet 26,20 32,75 btl 100 62 Atropin Sulfat tetes mata 0,5% larutan 0,5%/5 ml / 2.800,67 3.500,83 ktk 24 btl 63 Atropin tetes mata 0,5 % (Sulfat) larutan 0,5%/5 ml / 3.025,00 3.781,25 btl 5 ml 64 Azatioprin tablet 50 mg tablet 209,48 261,85 ktk 10 x 10 65 Benzatin Benzil Penisilin 1,2 juta IU/ larutan 20 ml / 3.802,50 4.753,13 ktk 10 66 Benzatin Benzil Penisilin 2,4 juta IU/ larutan 20 ml / 5.400,00 6.750,00 ktk 10 67 Besi (II) sulfat 7 H2O tablet salut 300 mg tablet salut 21,86 27,33 btl 1000 68 Besi II Sulfat 200 mg + Asam Folat 0,25 mg tablet (tablet tambah darah kombinasi ) tablet 27,30 34,13 100 sase 69 Betahistin Mesilat tablet 6 mg tablet 924,00 1.155,00 ktk 3 x 10 70 Betametason krim 0,1 % (sebagai Valerat) krim 5 gram / 2.026,00 2.532,50 5 gram 71 Betametason krim 0.1% krim 5 gram / 1.800,00 2.250,00 ktk 25 72 Betametason tablet 0,5 mg tablet 69,97 87,46 ktk 10 x 10 73 Bisoprolol tablet 5 mg tablet 2.443,87 3.054,83 ktk 3 x 10 74 Bromheksin tablet 8 mg tablet 40,55 50,69 ktk 10 x 10 75 Cetirizine tablet 10 mg tablet 330,00 412,50 ktk 3 x 10 76 Cetirizine tablet 10 mg tablet 313,50 391,88 ktk 5 x 10 77 Cisapride tablet 5 mg tablet 783,75 979,69 ktk 10 x 10 78 Cisapride tablet 10 mg tablet 1.358,50 1.698,13 ktk 10 x 10 79 Clobazam tablet 10 mg tablet 950,00 1.187,50 ktk 10 x 10 80 Clobetasol krim 0,05% krim 10 gram / 11.704,00 14.630,00 10 gram 81 Dapson tablet 100 mg tablet 31,50 39,38 btl 1000

82 Deksametason injeksi i.v. 5 mg/ml 640,91 801,14 ktk 100 amp 83 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 57,45 71,81 ktk 10 x 10 84 Deksametason tablet 0,5 mg tablet 24,09 30,11 btl 1000 85 Dekstran 70 - larutan infus 6% steril larutan 500 ml / 35.526,00 44.407,50 btl 500 ml 86 Dekstrometorfan sirup 10 mg/5 ml (HBr) sirup 60 ml / 2.400,00 3.000,00 btl 60 ml 87 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) tablet 99,00 123,75 ktk 10 x 10 88 Dekstrometorfan tablet 15 mg (HBr) tablet 35,64 44,55 btl 1000 89 Diazepam injeksi 5 mg/ml 872,57 1.090,71 ktk 30 90 Diazepam tablet 2 mg tablet 13,20 16,50 btl 1000 91 Diazepam tablet 5 mg tablet 28,75 35,94 btl 250 92 Diazepam tablet 5 mg tablet 34,77 43,46 btl 1000 93 Dietilkarbamazin Sitrat tablet 100 mg tablet 73,64 92,05 ktk 10 x 10 94 Difenhidramin injeksi i.m. 10 mg/ml (HCl) 459,57 574,46 ktk 30 95 Digoksin tablet 0,0625 mg tablet 66,12 82,65 btl 100 96 Digoksin tablet 0,25 mg tablet 83,21 104,01 ktk 10 x 10 97 Dikloksasilin kapsul 125 mg kapsul 239,82 299,78 ktk 100 98 Dikloksasilin kapsul 250 mg kapsul 332,19 415,24 ktk 25 x 4 99 Dikloksasilin kapsul 500 mg kapsul 443,11 553,89 ktk 25 x 4 100 Diltiazem HCl tablet 30 mg tablet 151,63 189,54 ktk 10 x 10 101 Dimenhidrinat tablet 50 mg tablet 88,95 111,19 btl 100 102 Disopiramid kapsul 100 mg kapsul 248,77 310,96 btl 100 103 Doksisiklin kapsul 100 mg kapsul 215,50 269,38 ktk 10 x 10 104 Domperidon tablet 10 mg tablet 416,10 520,13 ktk 10 x 10 105 Domperidon suspensi 5 mg/5 ml suspensi 60 ml / 12.650,00 15.812,50 btl 60 ml 106 Efedrin tablet 25 mg (HCl) tablet 35,39 44,24 btl 1000

107 Ekstraks Belladona tablet 10 mg tablet 17,89 22,37 btl 1000 108 Epinefrin (Adrenalin) injeksi 0,1 % (sebagai HCl) 345,70 432,13 ktk 30 109 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 337,82 422,28 ktk 10 x 10 110 Eritromisin kapsul 250 mg kapsul 337,04 421,30 ktk 12 x 10 111 Eritromisin kapsul 500 mg kapsul 534,99 668,74 ktk 10 x 10 112 Eritromisin sirup 200 mg/ 5 ml sirup 60 ml / 5.219,00 6.523,75 btl 60 ml 113 Etakridin larutan 0,1% larutan 300 ml / 1.254,00 1.567,50 btl 300 ml 114 Etambutol tablet 250 mg tablet 214,01 267,51 ktk 10 x 10 115 Etambutol tablet 250 mg (HCl) tablet 186,34 232,93 ktk 20 x 10 116 Etambutol tablet salut 500 mg (HCl) tablet salut 308,67 385,84 ktk 10 x 10 117 Etoposid kapsul 100 mg kapsul 7.348,00 9.185,00 btl 10 118 Famotidine tablet 20 mg tablet 113,10 141,38 ktk 5 x 10 119 Famotidine tablet 40 mg tablet 177,00 221,25 ktk 5 x 10 120 Fenilbutason tablet 200 mg tablet 72,38 90,47 btl 1000 121 Fenitoin kapsul 100 mg kapsul 93,57 116,97 btl 250 122 Fenitoin Natrium kapsul 30 mg kapsul 58,04 72,56 btl 250 123 Fenitoin Natrium injeksi 50 mg/ml 48.368,00 60.460,00 2 ml 124 Fenobarbital injeksi i.m./i.v. 50 mg/ml 670,00 837,50 ktk 30 125 Fenobarbital tablet 30 mg tablet 25,00 31,25 btl 1000 126 Fenobarbital tablet 100 mg tablet 44,00 55,00 btl 250 127 Fenobarbital tablet 100 mg tablet 44,00 55,00 btl 1000 128 Fenoksimetil Penisilin tablet 250 mg tablet 210,92 263,65 ktk 10 x 10 129 Fenoksimetil Penisilin tablet 500 mg tablet 370,63 463,29 ktk 10 x 10 130 Fenol Gliserol tetes telinga 10% larutan 5 ml / 770,83 963,54 ktk 24 btl 131 Ferro Sulfat tablet 300 mg tablet 21,86 27,33 btl 1000

132 Fitomenadion (Vit.K1) tablet salut gula 10 mg tablet 680,62 850,78 btl 100 133 Fitomenadion (Vitamin K) injeksi 10 mg/ml 977,67 1.222,08 ktk 30 amp 134 Flukonazol kapsul 50 mg kapsul 485,60 607,00 ktk 10 135 Fluoride tablet 0,5 mg tablet 34,64 43,30 btl 100 136 Fluoride tablet 1 mg tablet 40,51 50,64 btl 100 137 Furosemid injeksi i.v./i.m. 10 mg/ml 1.035,04 1.293,80 ktk 25 amp 138 Furosemid tablet 40 mg tablet 72,02 90,02 ktk 20 x 10 139 Furosemid tablet 40 mg tablet 65,42 81,78 ktk 10 x 10 140 Furosemid tablet 40 mg tablet 55,96 69,96 btl 250 141 Gameksan lotion 1 % lotion 30 ml / 2.200,00 2.750,00 btl 30 ml 142 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,70 g Kalium klorida 0,30 g sachet Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g 304,56 380,70 ktk 100 sachet Glukosa Anhidrat 4 g 143 Garam Oralit I serbuk, kombinasi : Natrium 0,70 g Kalium klorida 0,30 g sachet Trinatrium sitrat dihidrat 0,58 g 352,00 440,00 ktk 25 sachet Glukosa Anhidrat 4 g 144 Gemfibrozil kapsul 300 mg kapsul 265,64 332,05 ktk 12 x 10 145 Gemfibrozil tablet 600 mg tablet 475,66 594,58 ktk 10 x 10 146 Gentamisin injeksi 80 mg/2ml (sebagai Sulfat) 2.566,00 3.207,50 ktk 1 147 Gentamisin injeksi 80 mg/2 ml 2.500,00 3.125,00 ktk 5 148 Gentamisin salep kulit 0.1% salep 5 gram / 1.650,00 2.062,50 ktk 10 149 Gentamisin Sulfat tetes mata 0,3 % larutan 5 ml / 2.973,00 3.716,25 btl 5 ml 150 Gentian Violet larutan 1 % larutan 10 ml / 450,00 562,50 btl 10 ml 151 Glibenklamida tablet 5 mg tablet 60,00 75,00 ktk 10 x 10 152 Glimepiride tablet 1 mg tablet 914,38 1.142,98 ktk 5 x 10 153 Glimepiride tablet 2 mg tablet 1.724,26 2.155,33 ktk 5 x 10 154 Glimepiride tablet 3 mg tablet 2.351,26 2.939,08 ktk 5 x 10 155 Glimepiride tablet 4 mg tablet 3.135,00 3.918,75 ktk 5 x 10 156 Glipizid tablet 5 mg tablet 315,80 394,75 ktk 30

157 Gliquidon tablet 30 mg tablet 617,50 771,88 ktk 10 x10 158 Gliseril guaiakolat tablet 100 mg tablet 23,24 29,05 btl 1000 159 Gliserin cairan 100 ml / 4.180,00 5.225,00 btl 100 ml 160 Glukosa larutan infus 10 % larutan 500 ml / 4.100,00 5.125,00 btl 500 ml 161 Glukosa larutan infus 40 % steril (Produk lokal) larutan 25 ml / 1.040,00 1.300,00 ktk 10 162 Glukosa larutan infus 5 % larutan 500 ml / 3.821,00 4.776,25 btl 500 ml 163 Griseofulvin tablet 125 mg, Micronized tablet 110,97 138,71 ktk 10 x 10 164 Griseofulvin micronized tablet 250 mg tablet 238,01 297,51 ktk 10 x 10 165 Haloperidol tablet 0,5 mg tablet 60,24 75,30 ktk 10 x 10 166 Haloperidol tablet 5 mg tablet 122,29 152,86 ktk 10 x 10 167 Haloperidol tablet 1,5 mg tablet 82,58 103,23 ktk 10 x 10 168 Haloperidol tablet 2 mg tablet 95,25 119,06 ktk 10 x 10 169 Hidroklorotiazida tablet 25 mg tablet 22,00 27,50 btl 1000 170 Hidrokortison krim 1% krim 5 gram / 1.750,00 2.187,50 5 gram 171 Hidrokortison krim 2,5 % krim 5 gram / 2.484,50 3.105,63 ktk 24 172 Hidrokortison krim 2,5 % krim 5 gram / 2.825,00 3.531,25 5 gram 173 Hyoscine -N-Butilbromide tablet 10 mg tablet 300,00 375,00 ktk 10 x 10 174 Ibuprofen tablet 200 mg tablet 73,36 91,70 btl 100 175 Ibuprofen tablet 400 mg tablet 147,51 184,39 ktk 10 x 10 176 Indometasin kapsul 25 mg kapsul 39,61 49,51 ktk 10 x 10 177 Iodiol kapsul lunak kapsul 930,00 1.162,50 btl 100 178 Isoniazid tablet 100 mg tablet 25,00 31,25 btl 1000 179 Isoniazid tablet 300 mg, tablet 66,14 82,68 btl 1000 180 Isosorbid Dinitrat tablet sublingual 5 mg tablet 65,24 81,55 ktk 10 x 10 181 Itrakonazol kapsul 100 mg kapsul 1.520,00 1.900,00 ktk 3 x 10

182 Kalium Diklofenak tablet 25 mg tablet 390,84 488,55 ktk 5 x 10 183 Kalium Diklofenak tablet 50 mg tablet 708,02 885,03 ktk 5 x 10 184 Kalium Klorida tablet 300 mg tablet 287,90 359,88 10 185 Kalsium Folinat (Leukovorin Ca) tablet 15 mg tablet 381,60 477,00 btl 10 186 Kalsium Karbonat tablet 500 mg tablet 43,22 54,03 btl 100 187 Kalsium Laktat (Kalk) tablet 500 mg tablet 39,33 49,16 btl 1000 188 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet 70,90 88,63 ktk 10 x 10 189 Kaptopril tablet 12,5 mg tablet 70,90 88,63 ktk 6 x 10 190 Kaptopril tablet 25 mg tablet 137,75 172,19 ktk 10 x 10 191 Kaptopril tablet 25 mg tablet 146,30 182,88 ktk 6 x 10 192 Kaptopril tablet 50 mg tablet 236,19 295,24 ktk 10 x 10 193 Karbamazepin tablet 200 mg tablet 246,45 308,06 ktk 10 x 10 194 Ketamin injeksi 10 mg/ml larutan 20 ml / 11.020,00 13.775,00 ktk 10 195 Ketokonazol krim 2% krim 15 gram / 7.000,00 8.750,00 15 gram 196 Ketokonazol tablet 200 mg tablet 372,00 465,00 ktk 5 x 10 197 Ketoprofen injeksi 100 mg 5.197,50 6.496,88 ktk 6 198 Ketoprofen tablet 100 mg tablet 1.227,60 1.534,50 ktk 10 x 10 199 Ketorolac injeksi 10 mg 9.900,00 12.375,00 ktk 6 200 Ketorolac injeksi 30 mg 14.850,00 18.562,50 ktk 6 201 Klindamisin kapsul 150 mg kapsul 510,00 637,50 ktk 5 x 10 202 Klindamisin kapsul 150 mg kapsul 679,70 849,63 ktk 10 x 10 203 Klindamisin kapsul 300 mg kapsul 900,00 1.125,00 ktk 5 x 10 204 Klindamisin kapsul 300 mg kapsul 752,75 940,94 ktk 10 x 10 205 Klofazimin kapsul 100 mg micronize kapsul 2.309,77 2.887,21 btl 100 206 Klomifen tablet 50 mg tablet 1.764,80 2.206,00 btl 10

207 Klonidin tablet 0,15 mg tablet 205,00 256,25 ktk 10 x 10 208 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 150,05 187,56 btl 1000 209 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 180,83 226,04 ktk 12 X 10 210 Kloramfenikol kapsul 250 mg kapsul 153,10 191,38 btl 250 211 Kloramfenikol salep mata 1 % salep 5 gram / 1.563,00 1.953,75 5 gram 212 Kloramfenikol suspensi 125 mg/ 5 ml suspensi 60 ml / 3.370,00 4.212,50 btl 60 ml 213 Kloramfenikol tetes mata 0,5 % larutan 5 ml / 2.500,00 3.125,00 btl 5 ml 214 Kloramfenikol tetes telinga 3 % larutan 5 ml / 1.000,00 1.250,00 ktk 24 btl 215 Klorfeniramina Maleat (CTM) tablet 4 mg tablet 6,50 8,13 btl 1000 216 Klorokuin tablet 150 mg tablet 58,44 73,05 btl 1000 217 Klorokuin tablet 250 mg tablet 68,20 85,25 btl 1000 218 Klorpromazin injeksi i.m 5 mg/ml - 2 ml (HCl) 375,97 469,96 ktk 30 219 Klorpromazin injeksi i.m. 25 mg/ml (HCl) 418,33 522,92 ktk 30 amp 220 Klorpromazin tablet salut 25 mg (HCl) tablet salut 24,45 30,57 btl 1000 221 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) tablet 79,44 99,30 btl 250 222 Klorpromazin tablet salut 100 mg (HCl) tablet salut 83,19 103,99 btl 1000 226 Kodein tablet 10 mg tablet 307,11 383,89 btl 1000 223 Kodein tablet 10 mg tablet 388,44 485,55 btl 250 224 Kodein tablet 15 mg tablet 661,80 827,25 btl 250 225 Kodein tablet 20 mg tablet 864,40 1.080,50 btl 250 227 Kodein tablet 30 mg (fosfat) tablet 330,00 412,50 btl 20 228 Kolkisin tablet 500 mcg tablet 271,78 339,73 ktk 10 x 10 Kotrimoksazol DOEN I (dewasa) kombinasi : 229 Sulfametoksazol 400 mg tablet 100,00 125,00 ktk 10 x 10 Trimetoprim 80 mg Kotrimoksazol DOEN II (pediatrik) kombinasi : 230 Sulfametoksazol 100 mg tablet 49,86 62,33 ktk 10 x 10 Trimetoprim 20 mg 231 Kotrimoksazol Suspensi komb: Sulfametoksazol 200 mg + Trimetoprim 40 mg / 5 ml suspensi 60 ml / 2.839,00 3.548,75 btl 60 ml

232 Kuinidin tablet 100 mg tablet 156,98 196,23 btl 1000 233 Kuinidin tablet 200 mg tablet 301,38 376,73 btl 1000 234 Kuinidin tablet 200 mg tablet 418,00 522,50 ktk 10 x 10 235 Kuinin (Kina) tablet 200 mg tablet 249,52 311,90 ktk 60 236 Kuinin Dihidroklorida injeksi 25% - 2 ml 1.171,17 1.463,96 ktk 30 237 Kuinin injeksi i.v. 25% (sebagai 2 HCl) 1.345,61 1.682,01 ktk 100 238 Kuinin tablet 222 mg (H2SO4.7H2O) tablet 243,67 304,59 btl 1000 239 Lamivudine tablet 150 mg tablet 1.760,00 2.200,00 btl 60 240 Lanzoprazol kapsul 30 mg kapsul 1.760,00 2.200,00 ktk 2 x 10 241 Levamisol tablet 50 mg tablet 124,20 155,25 btl 25 242 Levamisol tablet 50 mg tablet 83,11 103,89 ktk 4 x 9 243 Levofloksasin tablet 500 mg tablet 1.214,40 1.518,00 ktk 5 x 10 244 Lidokain injeksi 2% 573,00 716,25 ktk 100 Lidokain injeksi 2% (HCl) 245 + Epinefrin 1 : 80.000-2ml 451,50 564,38 ktk 30 246 Linkomisin kapsul 250 mg kapsul 277,78 347,23 ktk 5 x 12 247 Linkomisin kapsul 250 mg tablet 277,78 347,23 ktk 10 x 10 248 Linkomisin kapsul 500 mg kapsul 650,00 812,50 ktk 5 x 10 249 Linkomisin kapsul 500 mg kapsul 650,00 812,50 ktk 5 x 12 250 Lisinopril tablet 10 mg tablet 641,53 801,92 ktk 3 x 10 251 Lisinopril tablet 20 mg tablet 811,73 1.014,67 ktk 3 x 10 252 Lisinopril tablet 5 mg tablet 372,27 465,33 ktk 3 x 10 253 Loperamid tablet 2 mg tablet 91,55 114,44 ktk 10 x 10 254 Loratadin tablet 10 mg tablet 343,20 429,00 ktk 5 x 10 255 Magnesium Sulfat inj (IV) 20% - 25 ml larutan 25 ml / 1.539,80 1.924,75 ktk 10 256 Magnesium Sulfat inj (IV) 40% - 25 ml larutan 25 ml / 1.947,90 2.434,88 ktk 10

257 Magnesium Sulfat serbuk 30 gram sase 1.026,60 1.283,25 ktk 10 sase 258 Mebendazol sirup 100 mg / 5 ml sirup 30 ml / 2.035,00 2.543,75 btl 30 ml 259 Mebendazol tablet 500 mg tablet 180,00 225,00 ktk 10 x 10 260 Mebendazol tablet 100 mg tablet 141,03 176,29 ktk 5 x 6 261 Meloksikam suppositoria supp 7.700,00 9.625,00 supp 262 Meloksikam tablet 7,5 mg tablet 990,00 1.237,50 ktk 5 x 10 263 Meloksikam tablet 15 mg tablet 1.485,00 1.856,25 ktk 5 x 10 264 Merkaptopurin tablet 50 mg tablet 219,80 274,75 btl 25 265 Metampiron injeksi 250 mg 407,80 509,75 ktk 30 266 Metampiron tablet 500 mg tablet 51,58 64,47 btl 1000 267 Metampiron tablet 500 mg tablet 90,00 112,50 ktk 10 x 10 268 Metformin HCl tablet 500 mg tablet 124,18 155,23 ktk 10 x 10 269 Metformin HCl tablet 850 mg tablet 201,12 251,40 ktk 10 x 10 270 Metildopa tablet 250 mg tablet 272,29 340,36 btl 100 Metilergometrin Maleat (Metilergometrin) 271 tablet salut 0,125 mg tablet 109,96 137,45 ktk 10 x 10 272 Metilergometrin Maleat injeksi 0,200 mg-1 ml 1.291,53 1.614,42 ktk 30 273 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,58 ktk 3 x 10 274 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,59 ktk 10 x 10 275 Metilprednisolon tablet 4 mg tablet 525,00 656,25 ktk 10 x 10 276 Metilprednisolon tablet 8 mg tablet 705,83 882,29 ktk 10 x 10 277 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml 914,40 1.143,00 ktk 10 278 Metoklopramide sirup 5 mg/ml sirup 60 ml / 1.919,00 2.398,75 btl 60 ml 279 Metoklopramide tablet 10 mg tablet 76,30 95,38 ktk 10 x 10 280 Metoklopramide tablet 5 mg tablet 73,17 91,46 ktk 10 x 10 281 Metronidazol infus 500 mg/100 ml larutan 100 ml / 19.800,00 24.750,00 btl 100 ml

282 Metronidazol tablet 250 mg tablet 84,81 106,01 ktk 10 x 10 283 Metronidazol tablet 500 mg tablet 116,28 145,35 ktk 10 x 10 284 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) krim/salep 10 gram / 3.000,00 3.750,00 10 gr 285 Momethason krim 0,1 % krim 10 gram / 24.750,00 30.937,50 10 gram 286 Momethason krim 0,1 % krim 5 gram / 14.850,00 18.562,50 5 gram 287 Morfin injeksi 10 mg/ml 10.208,50 12.760,63 ktk 10 288 Morfin tablet 10 mg tablet 1.205,97 1.507,46 btl 30 289 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet 9,75 12,19 btl 1000 290 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 217,68 272,10 ktk 5 x 10 291 Natrium Diklofenak tablet 25 mg tablet 167,68 209,60 ktk 5 x 10 292 Natrium Fluoresein tetes mata 2% larutan 5 ml / 3.925,67 4.907,08 ktk 24 btl 293 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % larutan 500 ml / 4.059,00 5.073,75 btl 500 ml 294 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% larutan 10 ml / 1.476,80 1.846,00 ktk 10 295 Neomisin kapsul 500 mg kapsul 333,16 416,45 ktk 10 x 10 296 Nevirapin tablet 200 mg tablet 2.750,00 3.437,50 btl 60 297 Nifedipin tablet 10 mg tablet 107,85 134,81 ktk 10 x 10 298 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g tablet salut 461,08 576,35 ktk 10 x 10 299 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet vaginal 288,91 361,14 ktk 10 x 10 300 Nitrofurantoin tablet 100 mg tablet 65,05 81,31 btl 100 301 Obat Antirkulosis Kategori 1 dewasa tablet/kapsul dalam paket 236.000,00 295.000,00 Paket / dos 302 Obat Antirkulosis Kategori 2 dewasa tablet/kapsul dalam paket 376.500,00 470.625,00 Paket / dos 303 Obat Antirkulosis Kategori 3 dewasa tablet/kapsul dalam paket 154.000,00 192.500,00 Paket / dos 304 Obat Antirkulosis Kategori anak tablet/kapsul dalam paket 127.200,00 159.000,00 Paket / dos 305 Obat Antirkulosis Sisipan dewasa tablet/kapsul dalam paket 66.000,00 82.500,00 Paket / dos 306 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) larutan 100 ml / 1.250,00 1.562,50 btl 100 ml

307 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) larutan 200 ml / 2.500,00 3.125,00 btl 200 ml 308 Obat Gigi - Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl / ktk 388.994,00 486.242,50 btl / ktk - Etil Klorida spray aerosol 100 ml / 81.392,00 101.740,00 / can / 100 ml - Eugenol cairan cairan 10 ml / 3.177,50 3.971,88 ktk 12 btl - Glass Ionomer Cement ART set / btl 400.000,00 500.000,00 set / btl - Kalsium Hidroksida Pasta pasta dalam 102.363,00 127.953,75 ktk 2 - Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) larutan 10 ml / 48.762,00 60.952,50 btl 10 ml - Mummifying Pasta pasta dalam 137.853,00 172.316,25 btl / ktk - Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan 30 gram serbuk dan cairan / 80.659,00 100.823,75 - Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan 100 gram serbuk dan cairan / 6.862,00 8.577,50 309 Ofloxacin tablet 200 mg tablet 608,36 760,45 ktk 5 x 10 310 Ofloxacin tablet 400 mg tablet 900,00 1.125,00 ktk 5 x 10 311 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % salep 3,5 gram / 1.238,92 1.548,65 ktk 25 312 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml larutan 10 ml / 2.061,10 2.576,38 ktk 10 313 Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCl) salep 3,5 gram / 1.357,00 1.696,25 3,5 gram 314 Oksitetrasiklin salep kulit 3% salep 5 gram / 1.675,00 2.093,75 5 gram 315 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 1.785,00 2.231,25 ktk 30 316 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 785,14 981,43 btl 7 kapsul 317 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 416,67 520,83 ktk 3 x 10 318 Papaverin injeksi 40 mg/ml 360,00 450,00 ktk 100 319 Papaverin tablet 40 mg tablet 63,00 78,75 btl 1000 320 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml sirup 60 ml / 1.725,00 2.156,25 btl 60 ml 321 Parasetamol tablet 100 mg tablet 25,69 32,11 btl 100 322 Parasetamol tablet 500 mg tablet 33,70 42,13 btl 1000

323 Parasetamol tablet 500 mg tablet 70,29 87,86 ktk 10 x 10 324 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml larutan 15 ml / 16.625,00 20.781,25 ktk 10 325 Pentoksifilin tablet 400 mg tablet 1.358,50 1.698,13 ktk 10 x 10 326 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) tablet 42,41 53,01 btl 100 327 Perfenazin tablet 2 mg tablet 41,97 52,47 ktk 15 x 10 328 Perfenazin tablet 8 mg tablet 62,30 77,88 ktk 15 x 10 329 Petidin injeksi 50 mg/ml 11.992,20 14.990,25 ktk 10 330 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCl/ Nitrat) larutan 5 ml / 5.214,00 6.517,50 btl 5 ml 331 Piracetam injeksi 1 g/5 ml larutan 5 ml / 6.270,00 7.837,50 ktk 10 332 Piracetam injeksi 3 g/15 ml larutan 15 ml / 19.800,00 24.750,00 ktk 4 333 Piracetam tablet 400 mg tablet 501,60 627,00 ktk 10 x 10 334 Piracetam tablet 800 mg tablet 836,00 1.045,00 ktk 10 x 10 335 Piracetam tablet 1200 mg tablet 1.320,00 1.650,00 ktk 10 x 10 336 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 194,41 243,01 ktk 25 x 4 337 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 149,87 187,33 ktk 30 x 2 338 Pirantel sirup 125 mg/5 ml sirup 60 ml / 3.200,00 4.000,00 btl 60 ml 339 Pirazinamid tablet 500 mg tablet 220,00 275,00 ktk 10 x 10 340 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet 10,00 12,50 btl 1000 341 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg (HCl) tablet 18,57 23,21 btl 1000 342 Piroksikam tablet 10 mg tablet 75,00 93,75 ktk 10 x 10 343 Piroksikam tablet 20 mg kaplet 105,00 131,25 ktk 12 x 10 344 Piroksikam tablet 20 mg tablet 105,00 131,25 ktk 10 x 10 345 Piroksikam kapsul 10 mg kapsul 75,00 93,75 ktk 12 x10 346 Povidon Iodida larutan 10% larutan 1000 ml / 42.000,00 52.500,00 btl 1000 ml 347 Povidon Iodida larutan 10% larutan 300 ml / 14.500,00 18.125,00 btl 300 ml

348 Povidon Iodida larutan 10% larutan 60 ml / 3.300,00 4.125,00 btl 60 ml 349 Povidon Iodida larutan 10% larutan 30 ml / 2.000,00 2.500,00 btl 30 ml 350 Pravastatin tablet 10 mg tablet 1.815,00 2.268,75 ktk 3 x 10 351 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 3 x 10 352 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 5 x 10 353 Prazikuantel tablet 300 mg tablet 768,39 960,49 btl 1000 354 Prazikuantel tablet 600 mg tablet 1.600,00 2.000,00 btl 100 355 Prednison tablet 5 mg tablet 38,10 47,63 btl 1000 356 Primakuin tablet 15 mg tablet 30,00 37,50 btl 1000 357 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/ larutan 15 ml / 3.750,00 4.687,50 ktk 30 358 Prometazin tablet 25 mg tablet 50,15 62,69 ktk 100 359 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) tablet 57,90 72,38 ktk 10 x 10 360 Propanolol tablet 40 mg (HCl) tablet 82,18 102,73 btl 100 361 Propilitiourasil tablet 50 mg tablet 211,20 264,00 btl 1000 362 Propilitiourasil tablet 100 mg tablet 308,83 386,04 btl 100 363 Ramipril tablet 2,5 mg tablet 310,92 388,65 ktk 10 x 10 364 Ramipril tablet 5 mg tablet 533,33 666,66 ktk 10 x 10 365 Ranitidin injeksi 25 mg/ml 2.570,00 3.212,50 ktk 25 366 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 3 x 10 367 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 10 x 10 368 Reserpin tablet 0,10 mg tablet 32,00 40,00 btl 250 369 Reserpin tablet 0,25 mg tablet 55,00 68,75 btl 1000 370 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 255,00 318,75 btl 50 371 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 335,40 419,25 btl 50 372 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU tablet 160,00 200,00 btl 1000

273 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,58 ktk 3 x 10 274 Metilprednisolon tablet 16 mg tablet 1.411,67 1.764,59 ktk 10 x 10 275 Metilprednisolon tablet 4 mg tablet 525,00 656,25 ktk 10 x 10 276 Metilprednisolon tablet 8 mg tablet 705,83 882,29 ktk 10 x 10 277 Metoklopramide injeksi 5 mg/ml 914,40 1.143,00 ktk 10 278 Metoklopramide sirup 5 mg/ml sirup 60 ml / 1.919,00 2.398,75 btl 60 ml 279 Metoklopramide tablet 10 mg tablet 76,30 95,38 ktk 10 x 10 280 Metoklopramide tablet 5 mg tablet 73,17 91,46 ktk 10 x 10 281 Metronidazol infus 500 mg/100 ml larutan 100 ml / 19.800,00 24.750,00 btl 100 ml 282 Metronidazol tablet 250 mg tablet 84,81 106,01 ktk 10 x 10 283 Metronidazol tablet 500 mg tablet 116,28 145,35 ktk 10 x 10 284 Mikonazol krim/salep 2 % (Nitrat) krim/salep 10 gram / 3.000,00 3.750,00 10 gr 285 Momethason krim 0,1 % krim 10 gram / 24.750,00 30.937,50 10 gram 286 Momethason krim 0,1 % krim 5 gram / 14.850,00 18.562,50 5 gram 287 Morfin injeksi 10 mg/ml 10.208,50 12.760,63 ktk 10 288 Morfin tablet 10 mg tablet 1.205,97 1.507,46 btl 30 289 Natrium Bikarbonat tablet 500 mg tablet 9,75 12,19 btl 1000 290 Natrium Diklofenak tablet 50 mg tablet 217,68 272,10 ktk 5 x 10 291 Natrium Diklofenak tablet 25 mg tablet 167,68 209,60 ktk 5 x 10 292 Natrium Fluoresein tetes mata 2% larutan 5 ml / 3.925,67 4.907,08 ktk 24 btl 293 Natrium Klorida larutan infus 0,9 % larutan 500 ml / 4.059,00 5.073,75 btl 500 ml 294 Natrium Thiosulfat injeksi i.v. 25% larutan 10 ml / 1.476,80 1.846,00 ktk 10 295 Neomisin kapsul 500 mg kapsul 333,16 416,45 ktk 10 x 10 296 Nevirapin tablet 200 mg tablet 2.750,00 3.437,50 btl 60 297 Nifedipin tablet 10 mg tablet 107,85 134,81 ktk 10 x 10

298 Nistatin tablet salut 500.000 IU/ g tablet salut 461,08 576,35 ktk 10 x 10 299 Nistatin vaginal tablet 100.000 IU/ g tablet vaginal 288,91 361,14 ktk 10 x 10 300 Nitrofurantoin tablet 100 mg tablet 65,05 81,31 btl 100 301 Obat Antirkulosis Kategori 1 dewasa tablet/kapsul dalam paket 236.000,00 295.000,00 Paket / dos 302 Obat Antirkulosis Kategori 2 dewasa tablet/kapsul dalam paket 376.500,00 470.625,00 Paket / dos 303 Obat Antirkulosis Kategori 3 dewasa tablet/kapsul dalam paket 154.000,00 192.500,00 Paket / dos 304 Obat Antirkulosis Kategori anak tablet/kapsul dalam paket 127.200,00 159.000,00 Paket / dos 305 Obat Antirkulosis Sisipan dewasa tablet/kapsul dalam paket 66.000,00 82.500,00 Paket / dos 306 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) larutan 100 ml / 1.250,00 1.562,50 btl 100 ml 307 Obat Batuk Hitam ( O.B.H. ) larutan 200 ml / 2.500,00 3.125,00 btl 200 ml 308 Obat Gigi - Devitalisasi Pasta (Non Arsen) btl / ktk 388.994,00 486.242,50 btl / ktk - Etil Klorida spray aerosol 100 ml / 81.392,00 101.740,00 / can / 100 ml - Eugenol cairan cairan 10 ml / 3.177,50 3.971,88 ktk 12 btl - Glass Ionomer Cement ART set / btl 400.000,00 500.000,00 set / btl - Kalsium Hidroksida Pasta pasta dalam 102.363,00 127.953,75 ktk 2 - Klorfenol kamfer Menthol ( CHKM ) larutan 10 ml / 48.762,00 60.952,50 btl 10 ml - Mummifying Pasta pasta dalam 137.853,00 172.316,25 btl / ktk - Semen Seng Fosfat serbuk dan cairan 30 gram serbuk dan cairan / 80.659,00 100.823,75 - Temporary Stopping Fletcher (Fletcher) serbuk dan cairan 100 gram serbuk dan cairan / 6.862,00 8.577,50 309 Ofloxacin tablet 200 mg tablet 608,36 760,45 ktk 5 x 10 310 Ofloxacin tablet 400 mg tablet 900,00 1.125,00 ktk 5 x 10 311 Oksitetrasiklin HCl salep mata 1 % salep 3,5 gram / 1.238,92 1.548,65 ktk 25 312 Oksitetrasiklin HCl injeksi i.m. 50 mg/ml-10 ml larutan 10 ml / 2.061,10 2.576,38 ktk 10 313 Oksitetrasiklin salep mata 1 % (HCl) salep 3,5 gram / 1.357,00 1.696,25 3,5 gram

314 Oksitetrasiklin salep kulit 3% salep 5 gram / 1.675,00 2.093,75 5 gram 315 Oksitosin injeksi 10 IU/ml - 1 ml 1.785,00 2.231,25 ktk 30 316 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 785,14 981,43 btl 7 kapsul 317 Omeprazol kapsul 20 mg kapsul 416,67 520,83 ktk 3 x 10 318 Papaverin injeksi 40 mg/ml 360,00 450,00 ktk 100 319 Papaverin tablet 40 mg tablet 63,00 78,75 btl 1000 320 Parasetamol sirup 120 mg / 5 ml sirup 60 ml / 1.725,00 2.156,25 btl 60 ml 321 Parasetamol tablet 100 mg tablet 25,69 32,11 btl 100 322 Parasetamol tablet 500 mg tablet 33,70 42,13 btl 1000 323 Parasetamol tablet 500 mg tablet 70,29 87,86 ktk 10 x 10 324 Pentoksifilin injeksi 300 mg/15 ml larutan 15 ml / 16.625,00 20.781,25 ktk 10 325 Pentoksifilin tablet 400 mg tablet 1.358,50 1.698,13 ktk 10 x 10 326 Perfenazin tablet 4 mg (HCl) tablet 42,41 53,01 btl 100 327 Perfenazin tablet 2 mg tablet 41,97 52,47 ktk 15 x 10 328 Perfenazin tablet 8 mg tablet 62,30 77,88 ktk 15 x 10 329 Petidin injeksi 50 mg/ml 11.992,20 14.990,25 ktk 10 330 Pilokarpin tetes mata 2 % (HCl/ Nitrat) larutan 5 ml / 5.214,00 6.517,50 btl 5 ml 331 Piracetam injeksi 1 g/5 ml larutan 5 ml / 6.270,00 7.837,50 ktk 10 332 Piracetam injeksi 3 g/15 ml larutan 15 ml / 19.800,00 24.750,00 ktk 4 333 Piracetam tablet 400 mg tablet 501,60 627,00 ktk 10 x 10 334 Piracetam tablet 800 mg tablet 836,00 1.045,00 ktk 10 x 10 335 Piracetam tablet 1200 mg tablet 1.320,00 1.650,00 ktk 10 x 10 336 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 194,41 243,01 ktk 25 x 4 337 Pirantel tab. scored (base) 125 mg tablet scored 149,87 187,33 ktk 30 x 2 338 Pirantel sirup 125 mg/5 ml sirup 60 ml / 3.200,00 4.000,00 btl 60 ml

339 Pirazinamid tablet 500 mg tablet 220,00 275,00 ktk 10 x 10 340 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 10 mg (HCl) tablet 10,00 12,50 btl 1000 341 Piridoksin (Vitamin B6) tablet 25 mg (HCl) tablet 18,57 23,21 btl 1000 342 Piroksikam tablet 10 mg tablet 75,00 93,75 ktk 10 x 10 343 Piroksikam tablet 20 mg kaplet 105,00 131,25 ktk 12 x 10 344 Piroksikam tablet 20 mg tablet 105,00 131,25 ktk 10 x 10 345 Piroksikam kapsul 10 mg kapsul 75,00 93,75 ktk 12 x10 346 Povidon Iodida larutan 10% larutan 1000 ml / 42.000,00 52.500,00 btl 1000 ml 347 Povidon Iodida larutan 10% larutan 300 ml / 14.500,00 18.125,00 btl 300 ml 348 Povidon Iodida larutan 10% larutan 60 ml / 3.300,00 4.125,00 btl 60 ml 349 Povidon Iodida larutan 10% larutan 30 ml / 2.000,00 2.500,00 btl 30 ml 350 Pravastatin tablet 10 mg tablet 1.815,00 2.268,75 ktk 3 x 10 351 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 3 x 10 352 Pravastatin tablet 20 mg tablet 3.025,00 3.781,25 ktk 5 x 10 353 Prazikuantel tablet 300 mg tablet 768,39 960,49 btl 1000 354 Prazikuantel tablet 600 mg tablet 1.600,00 2.000,00 btl 100 355 Prednison tablet 5 mg tablet 38,10 47,63 btl 1000 356 Primakuin tablet 15 mg tablet 30,00 37,50 btl 1000 357 Prokain Benzil Penisilin G. injeksi 3 jt IU/ larutan 15 ml / 3.750,00 4.687,50 ktk 30 358 Prometazin tablet 25 mg tablet 50,15 62,69 ktk 100 359 Propanolol tablet 10 mg ( HCl ) tablet 57,90 72,38 ktk 10 x 10 360 Propanolol tablet 40 mg (HCl) tablet 82,18 102,73 btl 100 361 Propilitiourasil tablet 50 mg tablet 211,20 264,00 btl 1000 362 Propilitiourasil tablet 100 mg tablet 308,83 386,04 btl 100 363 Ramipril tablet 2,5 mg tablet 310,92 388,65 ktk 10 x 10

364 Ramipril tablet 5 mg tablet 533,33 666,66 ktk 10 x 10 365 Ranitidin injeksi 25 mg/ml 2.570,00 3.212,50 ktk 25 366 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 3 x 10 367 Ranitidin tablet 150 mg tablet 200,00 250,00 ktk 10 x 10 368 Reserpin tablet 0,10 mg tablet 32,00 40,00 btl 250 369 Reserpin tablet 0,25 mg tablet 55,00 68,75 btl 1000 370 Retinol (Vitamin A) 100.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 255,00 318,75 btl 50 371 Retinol (Vitamin A) 200.000 IU kapsul lunak kapsul lunak 335,40 419,25 btl 50 372 Retinol (Vitamin A) tablet 50.000 IU tablet 160,00 200,00 btl 1000 373 Rifampisin kapsul 300 mg kapsul 350,00 437,50 ktk 12 x 10 374 Rifampisin kapsul 300 mg kapsul 350,00 437,50 ktk 10 x 10 375 Rifampisin tablet salut 450 mg tablet salut 450,00 562,50 ktk 10 x 10 376 Rifampisin kaplet 600 mg kaplet 703,15 878,94 ktk 10 x 10 377 Ringer Laktat larutan infus larutan 500 ml / 4.820,00 6.025,00 btl 500 ml 378 Risperidon tablet 1 mg tablet 1.980,00 2.475,00 ktk 2 x 10 379 Risperidon tablet 1 mg tablet 1.980,00 2.475,00 ktk 5 x 10 380 Risperidon tablet 2 mg tablet 2.500,00 3.125,00 ktk 5 x 10 381 Risperidon tablet 3 mg tablet 3.000,00 3.750,00 ktk 2 x 10 382 Risperidon tablet 3 mg tablet 3.000,00 3.750,00 ktk 5 x 10 383 Salbutamol tablet 2 mg (sebagai Sulfat) tablet 88,45 110,56 ktk 10 x 10 384 Salbutamol tablet 4 mg (sebagai Sulfat) tablet 100,50 125,63 ktk 10 x 10 Salep 2-4, Kombinasi: Asam Salisilat 2% + salep 30 gram / 385 Belerang endap 4% pot 824,92 1.031,15 ktk 24 pot 386 Salisil Bedak 2 % serbuk 50 gram / kotak 1.025,00 1.281,25 ktk 50 gram 387 Sefadroksil sirup kering 125 mg/5ml granul dalam 7.230,00 9.037,50 btl 60 ml 388 Sefadroksil kapsul 250 mg kapsul 445,05 556,31 ktk 10 x 10

389 Sefadroksil kapsul 250 mg kapsul 445,07 556,33 ktk 3 x 10 390 Sefadroksil kapsul 500 mg kapsul 700,00 875,00 ktk 5 x 10 391 Sefadroksil kapsul 500 mg kapsul 700,00 875,00 ktk 10 x 10 392 Sefaklor kapsul 250 mg kapsul 1.254,00 1.567,50 ktk 3 x 10 393 Sefaklor kapsul 500 mg kapsul 2.299,00 2.873,75 ktk 3 x 10 394 Sefaleksin kapsul 250 mg kapsul 683,90 854,88 ktk 5 x 10 395 Sefaleksin kapsul 500 mg kapsul 1.315,00 1.643,75 ktk 5 x 10 396 Sefazolin injeksi 1 g 23.930,50 29.913,13 ktk 2 397 Sefiksim kapsul 100 mg kapsul 2.394,60 2.993,25 ktk 5 x 10 398 Sefiksim sirup kering 100 mg/ 5 ml granul dalam 30.250,00 37.812,50 btl 30 ml 399 Sefotaksim injeksi 0,5 g 4.821,50 6.026,88 ktk 2 400 Sefotaksim injeksi 1 g 9.642,50 12.053,13 ktk 2 401 Sefotaksim serbuk injeksi 1 g / 9.262,00 11.577,50 ktk 1 402 Seftazidim injeksi 1 g 41.800,00 52.250,00 ktk 2 403 Seftriakson injeksi 1 g 10.610,00 13.262,50 ktk 2 404 Seftriakson serbuk injeksi 1 g/ 10.610,00 13.262,50 ktk 1 405 Sefuroksim serbuk injeksi 750 mg/ 12.540,00 15.675,00 ktk 2 406 Sianokobalamin (vitamin B12) injeksi 500 mcg 520,00 650,00 ktk 100 amp 407 Sianokobalamin (vitamin B12) tablet 50 mcg tablet 12,36 15,45 btl 1000 408 Siklofosfamid tablet 50 mg tablet 1.776,50 2.220,63 btl 50 409 Siklosporin kapsul lunak 25 mg kapsul 2.578,72 3.223,40 btl 50 410 Simetidin tablet 200 mg tablet 72,26 90,33 ktk 10 x 10 411 Simvastatin tablet 5 mg tablet 270,00 337,50 ktk 3 x 10 412 Simvastatin tablet 10 mg tablet 540,00 675,00 ktk 3 x 10 413 Simvastatin tablet 10 mg tablet 540,00 675,00 ktk 5 x 10

414 Simvastatin tablet 20 mg tablet 1.080,00 1.350,00 ktk 3 x 10 415 Simvastatin tablet 20 mg tablet 1.080,00 1.350,00 ktk 5 x 10 416 Siprofloksasin tablet 250 mg tablet 250,00 312,50 ktk 3 x 10 417 Siprofloksasin tablet 250 mg tablet 250,00 312,50 ktk 5 x 10 418 Siproflokasasin tablet 250 mg tablet 250,00 312,50 ktk 10 x 10 419 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet 240,00 300,00 ktk 5 x 10 420 Siprofloksasin tablet 500 mg (sebagai HCl) tablet 265,00 331,25 ktk 10 x 10 421 Siprofloksasin tetes mata 0,3 % larutan 10 ml / 3.872,00 4.840,00 btl 10 ml 422 Siprofloksasin infus 2% larutan 100 ml / 60.000,00 75.000,00 btl 100 ml 423 Spiramisin tablet 250 mg tablet 625,42 781,78 ktk 5 x 10 424 Spiramisin tablet 500 mg tablet 1.223,24 1.529,05 ktk 5 x 10 425 Spironolakton tablet 25 mg tablet 384,86 481,08 ktk 10 x 10 426 Spironolakton tablet 100 mg tablet 1.241,13 1.551,41 ktk 10 x 10 427 Streptomisin serbuk injeksi i.v 1500 mg/ml 1.828,00 2.285,00 ktk 30 428 Sulfadiazin tablet 500 mg tablet 116,85 146,06 btl 100 429 Sulfametoksazol tablet 400 mg tablet 79,58 99,48 ktk 10 x 10 430 Sulfasalazin tablet 500 mg tablet 380,12 475,16 btl 500 ml 431 Sulfasetamida Natrium tetes mata 15 % larutan 5 ml / 3.445,25 4.306,56 ktk 24 btl 432 Tamoksifen tablet 20 mg tablet 1.373,30 1.716,63 btl 30 433 Teofilin tablet 150 mg tablet 54,36 67,95 ktk 10 x 10 434 Terbutalin tablet 2,5 mg tablet 97,38 121,73 ktk 5 x 10 435 Tetrakain HCl tetes mata 0,5% larutan 5 ml / 3.396,42 4.245,52 ktk 24 btl 436 Tetrasiklin kapsul 250 mg kapsul 73,00 91,25 btl 1000 437 Tetrasiklin kapsul 500 mg kapsul 185,94 232,43 ktk 10 x 10 438 Tiamfenikol kapsul 250 mg kapsul 218,74 273,43 ktk 10 x 10

439 Tiamfenikol kapsul 500 mg kapsul 409,44 511,80 ktk 10 x 10 440 Tiamin (Vitamin B1) injeksi 100 mg/ml 456,73 570,92 ktk 30 amp 441 Tiamin (Vitamin B1) tablet 50 mg (HCl/ Nitrat) tablet 23,88 29,85 btl 1000 442 Tiopental Natrium serbuk injeksi 1000 mg/amp 60.579,00 75.723,75 10 ml 443 Tramadol injeksi 50 mg/ml 6.914,80 8.643,50 ktk 5 444 Tramadol kapsul 50 mg kapsul 355,80 444,75 ktk 5 x 10 445 Tramadol tablet 50 mg tablet 355,80 444,75 ktk 5 x 10 446 Trifluoperazin tablet 1 mg tablet 247,10 308,88 ktk 10 x 10 447 Trifluoperazin tablet 5 mg tablet 400,00 500,00 ktk 10 x 10 448 Triheksifenidil tablet 2 mg tablet 40,77 50,96 ktk 10 x 10 449 Trimetoprim tablet scored 200 mg tablet scored 94,05 117,56 btl 100 450 Valproat tablet 150 mg tablet 248,30 310,38 btl 50 451 Valproat tablet 250 mg tablet 365,96 457,45 btl 50 452 Verapamil tablet 80 mg (HCl) tablet 352,15 440,19 ktk 10 x 10 453 Vitamin B Kompleks tablet tablet 22,20 27,75 btl 1000 454 Zidovudin tablet 100 mg tablet 1.170,13 1.462,67 btl 60 455 Zidovudin 300 mg + Lamivudine 150 mg tablet 3.575,00 4.468,75 btl 60 MENTERI KESEHATAN Dr. dr. Siti Fadilah Supari, Sp.JP(K)