BAB II TINJAUAN PUSTAKA

BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Kerangka Teoritis 2.1.1. Fleksor Tendon 1.Anatomi dari Fleksor Tendon dan Struktur di Sekitarnya Carpal tunnel Merupakan ruang yang terletak antara tulang carpalia dan transverse carpal ligament. 3,7 Selubung tendon fleksor Tendon FDS dan FDP Selubung tendon Volar plate Gambar 2.1. Struktur dari selubung tendon pada FDS dan FDP,selubung berjalan melalui pulley yang melekat pada volar plate. Selubung yang tersusun dari jaringan fibroosseus terbentuk pada awal dari neck metacarpal, selubung ini terdiri dari 5 annular pulley. A2 dan A4 merupakan pulley yang paling penting untuk mencegah efek bowstring pada tendon. Pulley berfungsi untuk menjaga agar tendon dapat bergerak dengan leluasa pada jalurnya, arteri digiti ataupun vincula, merupakan pemberi nutrisi pada tendon. 3,7 Karakteristik Tendon FDS Apabila tendon FDS sudah berada dalam selubungnya, maka tendon ini akan terbelah dan terbagi menjadi dua bagian dengan rongga pada sisi tengahnya (champer chiasm) dan kemudian tendon FDP akan berjalan melalui rongga tersebut dan berlanjut untuk melekat pada sisi volar dari distal phalanx. 3,7 8

Gambar 2.2. Persilangan pada FDP membentuk suatu champer s chiasm, FDP dan FDS menerima aliran darah dari vinculum longus dan brevis. 1. Zona pada Flexor Tendon Zona I : Zona dari Flexor Digitorum Profundus. Regio di antara sisi tengah dari jari hingga ujung jari. 6 - Zona ini hanya mengandung satu tendon saja, yaitu tendon FDP 6 - Laserasi pada tendon ini cenderung terjadi berdekatan dengan insersinya. 6 Zona II Regio yang di mulai dari distal tulang metacarpal hingga ke sisi tengah dari middle phalanx. Bunnel menetapkan area ini dengan istilah no mans land oleh karena kerusakan yang terjadi pada area ini sangat parah dan penjahitan primer mutlak harus dilakukan. 6 Karakteristik dari Zona II : Pada area ini terdapat 2 tendon fleksor yang berjalan dalam satu selubung. 3,7 Zona III Regio di antara garis telapak tangan proksimal dan sisi proksimal dari tendon yang memiliki selubung. 3,7 Zona IV Pada area ini terdapat struktur transvers carpal ligament, yang sangat kuat untuk melindungi tendon pada area ini dari berbagai macam trauma. 3,7 9

Zona V Regio yang berada pada sisi proksimal dari transvers carpal ligament, pada area ini tendon mulai melakukan penyatuan dengan otot dan membentuk musculotendinous junction. 3,7 Gambar 2.3 Lima zona cedera dari fleksor tendon. ( Trumble TE, Sailer SM: Flexor tendon injuries. In Trumble TE, editor: Principles of hand surgery and therapy. Philadelphia, 2000,WB sunders ) 2. Vaskularisasi dan Nutrisi pada Tendon Nutrisi dapat berasal dari dua sumber yaitu pembuluh darah dan cairan synovial. Pembuluh darah berjalan longitudinal memasuki area palmar dan bercabang luas di antara tendon. Proses penyaluran nutrisi dari cairan synovial berjalan melalui pompa kapiler yang disebut dengan imbibitions, gerakan fleksi pada jari dapat mengaktifkan pompa kapiler yang mana dapat mengalirkan cairan dari jaringan fibrosseus menuju celah celah dari tendon melalui saluran yang sangat kecil. 3,7 10

Gambar 2.4. Struktur pembuluh darah tendon fleksor pada jari.,vbp, vinculum breve profundus; VLP, vinculum longum profundus; VLS, vinculum longum superficialis; VBS, vinculum breve superficialis. 2.1.2. Extensor Tendon Gambar 2.5. Anatomi dari mekanisme ekstensor tampak dorsal. Terlihat pemisahan dari central tendon untuk membentuk lateral band pada PIP dan central slip yang melekat pada middle phalanx. A. Introduksi dan Anatomi Mekanisme ekstensor pada tangan dan jari - jari adalah suatu struktur yang sangat bergantung pada keseimbangan otot ekstrinsik dan intrinsik. Dua per tiga dari seluruh cedera akut pada laserasi ekstensor tendon sangat berhubungan dengan cedera pada kulit, tulang dan sendi. Semua tendon ekstrinsik di pergelangan tangan, sisi dorsal dari jari kesatu hingga jari kelima dipersarafi oleh nervus radialis. Tendon ekstensor berada dalam enam kompartemen yang 11

tersusun dalam suatu ruang yang di bentuk oleh jaringan fibroosseus, yang berfungsi untuk mencegah terjadinya efek bowstring pada saat gerakan ekstensi dari pergelangan tangan. 3,7 B. Karakteristik dari Tendon Ekstensor yaitu : - Terdapat dua tendon pada jari telunjuk dan jari kelingking. - Memiliki struktur Juncturae tendineum yang menghubungkan ekstensor digitorum dan ekstensor digiti minimi. Juncturae ini sangat penting dalam proses distribusi kekuatan dari tendon, laserasi pada junturae akan menyebabkan subluksasi dari tendon pada area persendian metacarpophalangeal ke arah sisi radial dan ulnar. Sagital Band Struktur yang terletak pada level metacarpophalangeal joint yang berfungsi memberikan efek sentralisasi pada ekstensor tendon dan struktur ini melekat pada volar plate dan periosteum dari tulang phalanx proksimal. 3,7 Lateral Band Merupakan tempat bertemunya otot - otot intrinsik pada setiap sisi dari jari,sisi terminal dari lateral band di stabilkan oleh triangular ligament yang berinsersi pada area phalanx distal dari jari. 3,7 C. Zona Cedera pada Tendon ekstensor 12

Gambar 2.6. Zona Cedera dari Tendon ekstensor Pembagian zona dari tendon ekstensor Zona I : pada area DIPJ termasuk insersi dari struktur mekanisme ekstensor. 3,7 Zona II : terletak pada area middle phalanx dan insersi dari lateral band, khusus pada ibu jari zona ini juga meliputi proksimal phalanx. 3,7 Zona III : meliputi PIPJ, di area ini terdapat central slip yang berinsersi pada middle phalanx dan pada ibu jari, area zona III meliputi MCPJ dan insersi dari otot ekstensor pollicis brevis. 3,7 Zona IV : meliputi proksimal phalanx dan struktur eksensor mekanisme yang berada distal dari selubungnya (ekstensor hood). Pada zona I hingga zona IV, nutrisi dari tendon berlangsung dengan cara perfusi melalui paratenon. 3,7 Zona V: meliputi sendi MCPJ yang termasuk juga struktur dari selubung ekstensor (ekstensor hood). 3,7 Zona VI : meliputi metacarpal, juncturae, EDC, EIP, EDM. 3,7 Zona VII : meliputi retinaculum dari pergelangan tangan beserta 6 kompartemen tendon ekstensor. 3,7 Pada Zona V hingga VII, nutrisi di fasilitasi oleh tenosynovium. Zona VIII : berada pada posisi proksimal dari retinaculum dan distal dari musculotendinous junction. Pada zona ini, nutrisi di fasilitasi oleh arteri kecil yang berasal dari fascia di sekitarnya. 2.1.3. Mekanisme Cedera Untuk tendon fleksor, ketika mekanisme cedera dimana tendon terpotong dalam keadaan fleksi, maka sisi distal dari tendon akan berada pada sisi distal dari kulit dan selubung tendon, apabila tendon terpotong dalam keadaaan ekstensi maka posisi tendon berada pada sisi yang satu level dengan laserasi pada kulit, untuk tendon ekstensor yang memiliki juncturae, tendon tidak mengalami retraksi. 3,7 13

2.1.4. Proses Penyembuhan Tendon Pada saat terjadi cedera, tendon mulai membentuk jaringan ikat yang berpengaruh pada 3 fase yang berkesinambungan dan dapat dibedakan berdasarkan dari bentuk sel dan reaksi biokimia yang terjadi. Proses penyembuhan ini menghidupkan kembali serabut tendon dan memulihkan mekanisme gerakan dari tendon, daya rentang akan mengalami perubahan dan kemajuan dari waktu ke waktu, namun tidak akan dapat kembali kepada kekuatan yang normal seperti saat sebelum terjadinya cedera. 4,7 1. Fase Inflamasi Pada pembuluh darah yang cedera, terjadilah pembentukan hematom yang mengakibatkan pembebasan molekul proinflamatori dan vasodilator. 3 Sel-sel inflamasi yang terdapat disekitar jaringan yaitu : monosit, makrofag, dan netrofil bermigrasi pada sisi yang cedera, kemudian sel sel ini akan melebur membentuk clot dan jaringan nekrotik melalui proses fagositosis. 4,8 Makrofag juga membantu dalam merekrut fibroblas yang baru dan melepaskan faktor faktor proangiogenesis untuk membentuk struktur pembuluh darah baru pada luka Fase ini di tandai dengan meningkatnya kolagen tipe 3, DNA, fibronektin, glycosaminoglycan dan air. Semua molekul ini berfungsi untuk mempertahankan keseimbangan dari matriks ekstraselular. 4,8 2. Fase Proliferasi Proliferasi fibroblas adalah pertanda bahwa fase ini telah di mulai, pada saat ini jumlah dari kolagen tipe 3 yang dihasilkan akan mencapai puncaknya. 4 3. Fase Remodeling Jaringan mulai melakukan remodeling kira kira pada 6 minggu setelah cedera awal, pada fase ini terjadi penurunan dari kolagen tipe 3 dan sintesis dari matriks. Pada saat bersamaan sintesis dari kolagen tipe 1 juga mengalami peningkatan, serat kolagen terorganisir menjadi bentuk yang pararel yang sesuai dengan aksis dari tendon, struktur yang pararel menghasilkan kekuatan mekanik dan daya regang yang kuat. 5 14

Gambar 2.7. Ilustrasi proses penyembuhan tendon setelah mengalami cedera, Ecm : Ekstracellular Matriks, Gag = Glycosaminoglycans (J Hand Surg Am2008;33[1]:102-112). 2.1.5 Penanganan cedera pada tendon fleksor 1. Pada cedera tendon yang < 50 persen Debridement + Immobilisasi tanpa reparasi 2. Pada cedera tendon yang > 50 persen Debridement +Reparasi+Immobilisasi, teknik reparasi tendon menurut zona yaitu: Zona 1 : teknik Penjahitan inti dan teknik Penjahitan pull out suture Zona 2,3,4 : teknik penjahitan modifikasi strickland pada teknik kessler Zona 5 : teknik Penjahitan figure of eight dan teknik Penjahitan Matrass 2.1.6 Penanganan cedera pada tendon Ekstensor 1. Pada cedera tendon yang < 60 persen Debridemen + Immobilisasi tanpa reparasi. 2. Pada cedera tendon yang > 60 persen Zona 1 : teknik Penjahitan Running suture. 15

Zona 2 : Penjahitan dengan teknik running suture pada tepi tendon yang robek dipadukan dengan penjahitan silang (cross stitch) pada sisi dorsal dari tendon. Zona 3,4,5 : teknik penjahitan kessler Modified. Zona 6,7 : teknik penjahitan kessler Modified + circumferential suture. Zona 8,9 : teknik Penjahitan figure of eight di kombinasikan dengan teknik penjahitan matras. 16

2.2. Kerangka Konsepsional Berdasarkan tujuan penelitian yang telah dikemukakan sebelumnya, maka kerangka konsep dalam penelitian ini dapat digambarkan sebagai berikut: Penderita Ruptur Tendon Karakteristik: - Jenis kelamin - Usia - pendidikan - Pekerjaan - Tempat tinggal - Struktur anatomis - Lokasi cedera - Cedera penyerta - Jenis penanganan Definisi Operasional Penderita ruptur tendon akut pada pergelangan hingga jari tangan adalah semua pasien yang berobat di departemen/smf Orthopaedi dan Traumatologi RSUP Haji Adam Malik, baik di poliklinik maupun rawat inap, pada periode 1 Januari 2012 31 Desember 2013 yang didiagnosis mengalami cedera tendon pada ekstremitas atas. Karakteristik yang akan ditinjau yaitu : 1. Jenis kelamin Jenis kelamin dikelompokkan berdasarkan skala nominal, yaitu pria atau wanita. 2. Usia Usia adalah usia responden penelitian saat pertama kali didiagnosis dengan penderita ruptur tendon. Menurut Depkes RI pada tahun 2009, Usia dikelompokkan dalam skala nominal, yaitu: Masa balita : 0-5 tahun Masa kanak kanak : 5-11 tahun Masa remaja awal : 12-16 tahun Masa remaja akhir : 17-25 tahun 17

Masa dewasa awal : 26-35 Masa dewasa akhir : 36-45 Lansia awal : 46-55 tahun Lansia akhir : 56-65 tahun Masa manula : 65 tahun ke atas 3. Pendidikan Pendidikan pasien yang mengalami cedera tendon dikelompokkan berdasarkan ketetapan pembagian Pendidikan dari depdiknas pada tahun 2003 yaitu : 1. Dasar, setara dengan sekolah dasar. 2. Menengah, setara dengan sekolah menengah pertama dan sekolah menengah atas. 3. Tinggi, setara dengan perguruan tinggi. 4. Pekerjaan Pekerjaan pasien dengan cedera tendon pada saat datang untuk berobat ke Rumah Sakit Adam Malik, di klasifikasikan berdasarkan Sakernas (Notoadmodjo 2012) yaitu: 1. Pedagang 2. Buruh/tani 3. PNS 4. TNI/Polri 5. Pensiunan 6. Wiraswasta 7. IRT 5. Tempat tinggal Berdasarkan tempat tinggal pasien di bagi menjadi dua kategori, yaitu : 1. Medan 2. Di luar medan 6. Keterlibatan struktur anatomisnya Berdasarkan keterlibatan struktur anatomis, cedera tendon di bagi menurut skala nominal: 18

1. Komplit 2. Inkomplit 7. Sisi tangan Berdasarkan skala nominal, sisi tangan di bagi menjadi dua, yaitu: 1. Tangan kiri 2. Tangan kanan 8. Lokasi terjadinya cedera Lokasi cedera dikelompokkan ke dalam skala ordinal, yaitu: 1. Zona 1 hingga 5 pada sisi fleksor. 2. Zona 1 hingga 8 pada sisi ekstensor. 9. Tendon yang terlibat secara spesifik, dikelompokkan berdasarkan skala nominal, yaitu: 1. Semua tendon yang terdapat pada zona fleksor. 2. Semua tendon yang terdapat pada zona ekstensor. 10. Cedera tendon yang disertai dengan cedera jaringan lain disekitarnya. 1. Cedera tendon di sertai fraktur. 2. Cedera tendon tanpa disertai fraktur. 3. Cedera tendon yang disertai dengan traumatik amputasi. 4. Cedera tendon yang tidak di sertai dengan amputasi. 11. Tatalaksana Tatalaksana adalah jenis penanganan yang diberikan pada pasien, baik berupa operatif (apapun metode operasinya), ataupun konservatif. Tatalaksana dikelompokkan ke dalam skala nominal, yaitu: a. Tatalaksana operatif. b. Tatalaksana konservatif. 19