45. STANDAR PELAYANAN IZIN PENDIRIAN OPTIK KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KOTA CIMAHI No. Komponen Uraian 1. Dasar Hukum Peraturan Daerah Kota Cimahi Nomor 11 Tahun 2011 Tentang Izin Penyelenggaraan Pelayanan Kesehatan 2. Maksud dan tujuan Untuk pengaturan, pembinaan, pengawasan dan pengendalian, penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai standar agar penyelenggaraan pelayanan perizinan di bidang kesehatan berjalan tertib, lancar, efektif dan efisien 3. Klasifikasi/ sasaran Optik 4. Persyaratan Terlampir pada Lampiran II 5. Sistem, mekanisme dan prosedur Terlampir pada Lampiran I 6. Jangka Waktu Penyelesaian 10 (sepuluh) hari kerja 7. Pemberi pertimbangan Tim Teknis 8. Biaya/tarif Tidak Ada 9. Produk Pelayanan Dokumen Izin: Kertas HVS 100 gram, Kop Warna, Gambar Latar Logo Cimahi warna, Font: Arial, ukuran 11 point, Cap Basah sebelah kiri, Cap Emboss sebelah kanan, barcode sebelah kiri bawah 10. Masa berlaku 5 (lima) tahun dan dapat diperpanjang (Heregistrasi) untuk setiap 1 (satu) tahun 11. Sarana, prasarana dan/atau fasilitas Terlampir pada Lampiran III 12. Kompetensi Pelaksana a. Jenjang pendidikan : - minimal Diploma III, diutamakan jurusan Kesehatan Masyarakat (front office) - minimal Diploma III, semua jurusan (back office) b. Pelatihan : Diklat PTSP c. Pangkat : minimal Pengatur, II/c d. Jabatan : Fungsional Umum 13. Pengawasan Internal - Kepala Seksi Pelayanan (Front Office) - Kepala Seksi Pengolahan dan Pelaporan (Back Office) - Kepala Seksi Informasi dan Pengaduan 265
No. Komponen Uraian Pelaksanaan pengawasan tertulis melalui lembar kendali dan uraian proses berkas pada map berkas izin 14. Jumlah Pelaksana - 1 orang (Front Office) - 1 orang (Back Office) 15. Jaminan Pelayanan Janji Pelayanan 16. Jaminan keamanan dan keselamatan pelayanan Barcode System dalam dokumen izin, kunci pintu digital, CCTV 17. Evaluasi kinerja Pelaksana Lembar Evaluasi Kinerja Pelaksana 266
LAMPIRAN I SISTEM, MEKANISME DAN PROSEDUR PELAYANAN : IZIN PENYELENGGARAAN OPTIKAL (IPO) LOKET PENERIMAAN/ KEPALA NO URAIAN KEGIATAN PEMOHON LOKET INFORMASI BAGIAN PROSES TIM TEKNIS PENYERAHAN DINAS 1 2 3 4 5 6 7 8 1. Pemohon meminta informasi IPO ke loket informasi Petugas loket memberikan informasi tentang IPO Mulai Informasi Persyaratan Mengambil Form KET 2. - Pemohon mengisi formulir permohonan dan melengkapi persyaratan - Petugas loket memeriksa kelengkapan berkas: - Bila lengkap pemohon diberi resi penerimaan berkas, dan berkas permohonan IPO dikirim ke bagian proses - Bila tidak dikembalikan ke pemohon. Mengisi Form & Persyaratan Resi Penerimaan Berkas Lengkap Form & Persyaratan Cek Persyaratan Tidak 1 Hari 3. 4. Petugas loket mempelajari berkas permohonan Bila perlu dilakukan pembahasan Tim Teknis Jika Tidak perlu, Langsung ke tahap proses Membuat surat undangan kepada Tim Teknis untuk pembahasan Lengkap Perlu Dibahas Tim Teknis Perlu Surat Undangan Tidak 1 Hari 5. Berdasarkan Pembahasan Tim Teknis dibuat : Pemeriksaan Lapangan Rekomendasi Tim Teknis Kaji & Beri Rekomendasi 6. 7. Rekomendasi Tim Teknis, apakah diizinkan atau ditolak Bila diizinkan berkas permohonan dikirimkan ke bagian proses untuk penerbitan IPO; Bila tidak diizinkan, berkas dikembalikan ke pemohon dan diberi surat penolakan Bagian proses mengolah pembuatan surat IPO; Surat Penolakan Tidak Diizinkan? Ya Pengolahan Izin Pemeriksaan Lapangan Rekomendasi TIm Teknis Pemeriksaan Lapangan 4 Hari 8. Proses pemeriksaan dan pemarafan oleh Kepala Seksi Penandatanganan izin oleh Kepala KPPT Pemeriksaan Format Izin Tanda Tangan Izin 9. 10. Regristasi surat IPO, dan pengarsipan Pemberitahuan surat IPO telah selesai Kepada Pemohon; Petugas loket Menerima Tanda terima berkas dan memberikan surat IPO kepada pemohon. SIPO SIPO Pencatatan & Penomoran Arsip 4 Hari 267
LAMPIRAN II : PERSYARATAN IZIN PENYELENGGARAAN OPTIK 1. Surat Permohonan bermaterai; 2. FC. KTP pemohon; 3. FC. IMB dan IG/HO; 4. Peta lokasi sebagai petunjuk wilayah tempat domisili; 5. Daftar Peralatan yang digunakan; 6. Daftar pegawai serta jabatan/fungsinya; 7. FC. Akte Pendirian Perusahaan Optik (bagi yang berbadan usaha); 8. Surat rekomendasi dari Perhimpunan Seminat Lensa Kontak untuk penanggung jawab laboratorium lensa kontak; 9. Denah Ruangan (ruang kerja, ruang periksa, ruang pemasangan dan ruang tunggu); 10. Surat pernyataan Dokter ahli Mata untuk menjadi penanggung jawab laboratorium lensa kontak / klinik khusus lensa kontak dengan kelengkapan : FC. Sertifikat pelatihan di bidang lensa kontak; Surat perjanjian pemilik optik dengan penanggung jawab laboratorium lensa kontak / klinik khusus lensa kontak; FC. SIP dokter spesialis mata; Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar; 11. Surat pernyataan kesediaan Refraksionis Optisien (RO) sebagai penanggung jawab teknik / pelaksana langsung pada optikal tersebut dengan kelengkapan : Surat ket. tidak buta warna dari Puskesmas setempat; Surat keterangan sehat dari Puskesmas setempat; Surat perjanjian pemilik optik dengan RO tersebut; Surat izin atasan langsung bagi RO PNS/TNI/POLRI; FC. Surat Izin RO; FC. KTP; Pas foto ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar; 12. Rekomendasi dari Puskesmas setempat; 13. Rekomendasi dari Organisasi Profesi (IROPIN/GAPOPIN); 14. Surat pernyataan kerjasama dari laboratorium optikal tempat pemrosesan lensa-lensa pesanan (bila belum memiliki lab sendiri); Persyaratan khusus 1. Penyelenggaraan optikal harus memiliki sekurang-kurangnya seorang ahli Refraksionis Optisien yang bekerja penuh sebagai penanggung jawab teknis 2. Penanggung jawab optikal sekurang-kurangnya harus memiliki ijazah D3 Refraksionis Optisien. 3. Penyelenggaraan laboratorium lensa kontak maupun klinik khusus lensa kontak harus memiliki penanggung jawab seorang Dokter Ahli Mata yang telah memiliki sertifikat dibidang lensa kontak. 4. Ruang usaha optikal diwajibkan memiliki syarat-syarat kesehatan sesuai dengan pedoman yang ditetapkan; 268
5. Optikal harus memiliki peralatan sesuai dengan standar yang berlaku. 6. Apabila tidak memiliki laboratorium sendiri wajib mempunyai kesepakatan kerjasama dengan laboratorium kacamata yang mampu memproses lensa dan memiliki mesin-mesin tertentu. 269
LAMPIRAN III: SARANA/PRASARANA/FASILITAS PENDUKUNG PELAYANAN UNIT : KANTOR PELAYANAN PERIZINAN TERPADU SATUAN KERJA : SEKSI PELAYANAN RUANGAN : LOKET 4 No. Urut Nama Barang / Jenis Barang Model Ukuran Bahan No. Kode Barang Jumlah Barang 1 Kursi kerja Frontline - Plastik, Kain, Metal dll 02.06.02.01.30. 2 2 Meja Tulis / Rapat ½ Biro - Kayu 02.06.02.01.48 2 3 Filling Cabinet 4 laci - Besi 02.06.01.04.04 1 4 Komputer PC (OS & Office License) Desktop - metal,plastik dll 02.06.03.02.01. 1 5 Jaringan Komputer LAN & internet - metal,plastik dll 02.06.03.06.06 1 6 Printer Laserjet - metal,plastik dll 02.06.03.04.08. 1 7 UPS / Stabilizer 10 A, 1200 Watt - 8 Kamera Digital 7,1 MP, 2,5" - 9 Multimedia Card Flip 1 GB 02.07.01.01.52. 1 02.07.01.02.03. 1 02.06.03.03.12. 1 10 11 Pesawat Telepon Digital Global Positioning system (GPS) PABX - Metal, Plastik dll 02.07.02.01.11. 1 Colorada A 300 (Oregon) 2,4"x5,5"x1,4" 02.04.03.01.71 1 12 Kendaran roda 2 transmisi manual Metal, Plastik dll 1 13 Mesin antrian - Metal, Plastik dll 1 Catatan: Standar Sarana/Prasarana/Fasilitas tersebut di atas digunakan bersama untuk pelayanan 32 jenis izin di loket 4. 270