PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM RENANG DAN PEMANDIAN UMUM NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR

PERSYARATAN KESEHATAN LINGKUNGAN KOLAM RENANG DAN PEMANDIAN UMUM NO KOMPONEN BOBOT NILAI SKOR 1 2 3 4 UMUM 1. Lingkungan (V) a. Bersih b. Dapat mencegah kemungkinan terjadinya penularan penyakit. c. Tidak memungkinkan bersarang dan berkembang biaknya vektor penular penyakit 2. Bangunan Dan Peralatan (V) a. Memenuhi persyaratan kesehatan b. Dapat mencegah terjadinya kecelakaan TATA BANGUNAN (V) a. Ditata dan dipergunakan sesuai fungsinya c. Tidak mengakibatkan pencemaran terhadap air KONSTRUKSI BANGUNAN a. Lantai (V) - Bahan kuat, kedap air, permukaan rata, tidak licin, mudah dibersihkan - Lantai yang selalu kontak dengan air mempunyai kemiringan yang cukup (2-3%) b. Dinding (V) - Permukaan mudah dibersihkan - Permukaan yang selalu terkena percikan air harus terbuat dari bahan yang kuat dan kedap air. c. Ventilasi (V) - Dapat menjamin peredaran udara dalam kamar/ruang dengan baik d. Sistem pencahayaan (V) - Intensitas sesuai dengan fungsinya - Khusus untuk kolam renang yang dipergunakan malam hari harus dilengkapi dengan lampu berkekuatan 12 volt. e. Atap (V) - Tidak bocor - Tidak memungkinkan terjadinya genangan air f. Langit-langit (V) - Mudah dibersihkan - Tinggi minimal 2.5 meter dari lantai g. Pintu (V) - Dapat mencegah masuknya serangga, tikus, dan binatang pengganggu lainnya. KELENGKAPAN a. Selain area untuk renang kolam renang minimal harus memiliki bangunan dan fasilitas (V) - Bak cuci kaki - Kamar/pancuran bilas - Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian - Kamar P3K - Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan, tempat cuci tangan) - Gudang bahan-bahan kimia - Perlengkapan lain b. Selain area untuk mandi pemandian umum minimal harus memiliki bangunan dan fasilitas (V) a. Kamar/pancuran bilas b. Kamar ganti dan tempat penitipan barang/pakaian c. Kamar P3K d. Fasilitas sanitasi (kotak sampah, jamban dan peturasan, tempat cuci tangan) e. Perlengkapan lain 25 31

5 PERSYARATAN BANGUNAN DAN FASILITAS SANITASI a. Area Kolam Renang Dan Kolam Pemandian Umum 1. Poin 1 (V) 44 - Tersedia pemisah yang jelas antara kolam renang dengan area lainnya, sehingga orang yang tidak berkepintingan tidak bisa masuk - Harus selalu terisi penuh dengan air - Maksimum jumlah perenang yang diijinkan sebanding dengan luas permukaan kolam dibagi dengan 3 M2 2. Poin 2 (V) - Lantai, dinding kolam renang, kedap air, rata, mudah dibersihkan, serta berwarna putih atau terang. Sudutsudut dinding dan dasar kolam melengkung (conus) - Saluran air yang masuk ke tempat renang harus menjamin tidak terjadi hubungan langsung (cross sectional) antara air bersih dan air kotor. Lubang pembuangan air kotor harus berada di dasar kolam yang paling rendah, berseberangan dengan lubang pemasukan air. - Lubang saluran, pembuangan kolam renang dilengkapi dengan ruji-ruji, tidak membahayakan perenang. - Pada kedalaman kurang dari 1.5 meter, kemiringan lantai kolam renang tidak lebih dari 10%. Pada kedalaman lebih dari 1.5 meter kemiringan lantai kolam renang tidak lebih dari 30% 3. Poin 3 (V) - Dinding kolam renang harus rata dan vertikal, bila diperlukan fasilitas injakan, pegangan dan tangga, tidak diperbolehkan adanya penonjolan. - Dilengkapi dengan saluran peluap di kedua belah sisinya. - Tangga kolam renang harus vertikal dan terbuat dari bahan berbentuk bulat dan tahan karat. 4. Poin 4 (V) - Lantai di tepi kolam renang yang kedap air memiliki lebar minimal 1 meter, tidak licin dan permukaannya miring ke luar kolam. - Harus ada tanda-tanda yang jelas untuk menunjukkan kedalaman kolam renang dan tanda pemisah untuk orang yang dapat berenang dan tidak dapat berenang. - Apabila dilengkapi dengan papan loncat, papan luncur, harus sesuai dengan ketentuan teknis untuk dapat mencegah terjadinya kecelakaan. b. Bak Cuci Kaki Untuk Kolam Renang (V) - Harus tersedia dengan ukuran minimal panjang 1.5 meter lebar 1.5 meter dlam 20 cm dan harus terisi air yang penuh - Kadar sisa chlor pada air bak cuci kaki 2 ppm. c. Fasilitas Sanitasi 1) Kamar/pancuran bilas (V) - Harus tersedia pancuran bilas minimal 1 pancuran untuk 40 perenang - Pancuran bilas untuk pria harus terpisah dari pancuran bilas untuk wanita. 2) Tempat sampah (V) - Harus terbuat dari bahan yang cukup ringan, tahan karat, kedap air, dan mempunyai permukaan yang halus pada bagian dalamnya. - Mempunyai tutup yang mudah dibuka/ditutup tanpa mengotori tangan - Jumlah dan volume tempat sampah disesuaikan dengan produk sampah yang dihasilkan pada setiap tempat kegiatan - Sampah pada setiap ruang dibuang setiap hari - Harus tersedia tempat pengumpul sampah sementara yang tidak terbuat dari bak beton permanen, tidak menjadi

tempat perindukan serangga dan binatang pengerat serta terhindar dari gangguan binatang lain. - Tempat pengumpul sampah sementara harus terletak di tempat yang mudah dijangkau oleh kendaraan pengangkut sampah dan minimal 3 kali 24 jam harus dikosongkan. 3) Jamban dan peturasan (V) - Jamban untuk wanita terpisah dengan jamban untuk pria - Harus tersedia minimal 1 buah jamban untuk tiap 40 orang wanita dan 1 buah jamban untuk tiap 60 orang pria - Harus tersedia 1 buah peturasan untuk tiap 60 orang pria - Apabila kapasitas kolam renang kurang dari jumlah pengunjung diatas maka harus disediakan minimal 2 buah jamban dan 2 buah peturasan untuk pria dan 3 buah jamban untuk wanita. - Jamban kedap air dan tidak licin, dinding berwarna terang, jamban leher angsa, ventilasi dan penerangan cukup, tersedia air pembersih yang cukup, luas lantai minimal 1.5 meter. - Bila peturasan dibuat sistim talang atau memanjang, maka untuk tiap satu peturasan panjangnya minimal 60 cm. 4) Tempat cuci tangan (V) - Tersedia tempat cuci tangan yang dilengkapi dengan sabun, pengering tangan, dan cermin. - Terletak di tempat yang mudah dijangkau dan berdekatan dengan jamban, peturasan dan kamar ganti pakaian. 5) Gudang bahan kimia (V) - Tersedia gudang khusus tempat pengelolaan bahan-bahan kimia - Penempatan kalsium hipoklorit harus terpisah dengan aluminium sulfat atau bahan-bahan kimia lainnya. 6) Perlengkapan lain (V) a. Tersedia papan pengumuman yang berisi antara lain larangan berenang bagi penderita penyakit kulit, penyakit kelamin, penyakit epilepsi, penyakit jantung dan lain-lain b. Tersedia perlengkapan pertolongan bagi perenang antara lain pelampung, tali penyelamat dan lain-lain c. Untuk kolam renang, selain perlengkapan seperti tersedia pada huruf a dan b harus tersedia» Alat untuk mengukur kadar ph dan sisa Chlor air kolam renang secara aberkala» Hasil pengukuran sisa Chlor dan ph air kolam renang harian diumumkan kepada pengunjung melalui papan pengumuman» Tersedia tata tertib berenang dan anjuran kebersihan KRITERIA Memenuhi Syarat 2514-4190 Tidak Memenuhi syarat < 2514 PETUGAS ( )

DINAS KESEHATAN KABUPATEN/KOTA... PENGAWASAN KUALITAS AIR BERSIH JENIS SARANA I. Keterangan Umum FORMULIR DISINFEKSI SANITASI 1 Lokasi 2 Kode sarana 3 Pemilik sarana 4 Tanggal kunjungan 5 Apakah telah diambil sampel airnya? 6 Nomor kode sampel air 7 Koliform per 100 ml sampel 8 Koli tinja per 100 ml sampel PUSKESMAS.. Desa/kelurahan. / /... Jam.. WIB Ya / Tidak... kelas (diisi A/B/C/DE (sesuai kelas).. kelas kualitas airnya II. Disinfeksi sarana dengan kaporit A. Disinfeksi sarana dengan terus menerus 1 Volume air saat kunjungan 2 Sisa chlor saat kunjungan 3 PH Air 4 Pengisian kaporit baru 5 Apabila Ya, jumlah kaporit dibubuhkan 6 Tanggal pengisian kaporit berikutnya 7 Apakah sisa chlor dari air pada air K.U kurang memenuhi syarat (< 0.1 mg/l)? B. Disinfeksi secara batch 1 Volume air saat kunjungan 2 PH air 3 Kandungan chlor pada kaporit 4 Daya serap air terhadap chlor 5 Sisa chlor yang diharapkan 6 Dosis chlor 7 Jumlah kaporit yang dibutuhkan Keterangan Beri tanda X pada cara disinfeksi yang dipilih III. Saran-saran yang diberikan Petugas ( )

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM Jenis sarana DEPOT AIR MINUM KETERANGAN UMUM 1. Lokasi 2. Pemilik DAM 3. Tanggal Kunjungan 4. Apakah sampel/contoh air telah diambil 5. / 100 ml tandon 6. / 100 ml kran produksi URAIAN DIAGNOSA 1. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) a. Apakah peralatan DAM memenuhi standard Memenuhi / Tidak b. Jumlah pada tandon. c. Jumlah pada kran produksi. d. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik memenuhi syarat e. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia 2. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi) MS / TMS MS / TMS a. Kebersihan lingkungan DAM Bersih / tidak b. Kebersihan botol galon Bersih / tidak c. Penampilan karyawan Bersih / tidak d. Penjamah Sehat / tidak e. Pakaian kerja penjamah Bersih / tidak f. Sertifikat kursus penjamah Ada / tidak g. Perilaku penjamah PHBS / tidak h. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol Ada / tidak i. Kran alat pencucian botol MS/ TMS.. Tanggal.. Petugas Pemeriksa (. )

PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDAS I A 1. Standard alat 3. tandon 4. E. Coli Kran 5. Fisik Produk B 1 Standard alat 2 tandon 3 E. Coli Kran 4 Fisik Produk C 1. Standard alat 2. tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk D 1. Standard alat 2. tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk E 1. Standard alat 2. tandon 3. E. Coli Kran 4. Fisik produk TINDAK LANJUT Lumajang, Petugas Pemeriksa ( )

DATA KEADAAN UMUM DEPOT AIR MINUM Form DAM 1 I. DATA USAHA DEPOT 1) Nama Depot 2) Alamat & Telp. Depot 3) Nama pemilik/penanggung jawab 4) Desa/Kelurahan 5) Kecamatan 6) Kec. 7) Kabupaten 8) Propinsi II. ASPEK TEKNIS A. Air Baku 1) Tgl./Bln./Thn, mulai beroperasi 2) Kran Pengisian 3) Kran pencucian 4) Pembilasan dengan 5) Air Baku 6) Lokasi/tempat sumber air baku sebutkan 7) Jarak dari sumber air baku 8) Kapasitas alat transportasi air baku 9) Alat transportasi 10) Bukti asal bahan baku 11) Sistem transaksi air baku... Titik. Titik 1) Ozon 2) Air pembilas 1) Mata air 2)Air tanah 3) PDAM 4) Lainnya.. Km 1) Tangki < 1000 Lt 2). 1000-3000 Lt 3). > 3000 Lt 1). Berijin 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh 1). Pemda 2). Instansi lain 1). Ada 2). Tidak ada - Bila ada dikeluarkan oleh 1). Pemda 2). Instansi lain 1). Beli 2). Sewa 3). Milik Sendiri B. Pengujian Mutu 1) Pemeriksaan bakteriologis air baku 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan Lab pemeriksa...... Hasil... Frekuensi... 2) Pemeriksaan kimia air baku 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan Lab pemeriksa...... Hasil... Frekuensi... 3). Pemeriksaan bakteriologis air minum 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan Lab pemeriksa...... Hasil... Frekuensi... 2) Pemeriksaan kimia air minum 1). Belum pernah diperiksa 2). Sudah pernah diperiksa, sebutkan Lab pemeriksa...... Hasil... Frekuensi... http//helpingpeopleideas.com/publichealth

C. Bangunan 1) Luas Bangunan 2) Luas areal komplek depot 3) Waktu operasi D. Layanan 1) Menyediakan tissue 2) Menyediakan tutup 3) Menyediakan segel 4) Menyediakan gallon 5) Lap tangan 6) Pasang label 7) Layanan pengisian 8) Menyediakan dispenser contoh air minum 9) Kapasitas penjualan rata-rata per hari E. Proses 1) Kran inlet pemasukan air baku 2) Cara disinfeksi kran inlet... m2... m2... jam 1). Ada 2). Tidak ada 1). Galon 2). Selain galon 2). Semua... Galon 1). Blender api 2). Ozon 3).Tdk ada 3) Tandon air baku 4) Lama sirkulasi air baku 5) Pipa penyaluran 6) Tabung filter 7) Reservoir air minum 8) Micro filter 9) Sterilisasi /desinfeksi 10) Pompa Tanggal Diterima Petugas Vokume... Bahan dari 1). Stenless 2). PVC 3). Lain-lain... 1). <1hr 2). 1-2 hr 3).>2hr 1). Stenless 2). PVC 3). PC. 4). Lain-lain... 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada mereknya... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada mereknya... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada mereknya... Rakitan/Pabrik 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada jenisnya - UV - Ozon - Mn Lain-lain 1). Ada 2). Tidak ada Bila ada berapan jumlahnya... bh. Kapasitas... lt/menit Terbuat dari bahan - Besi - Alpaka - Steinless steel, - Lain-lain, 200. Tanda tangan dan nama terang Tanda tangan dan nama terang http//helpingpeopleideas.com/publichealth

Form DAM 4 FORMAT PEMERIKSAAN FISIK 1. Nama Depot 2. Nama Pemilik/ Penanggung Jawab 3. Alamat Depot Catatan Penyimpangan dari petunjuk ini dianggab menyimpang dan diberikan tanda (γ) pada kolom yang tersedia. Obyek Tanda (γ) Bobot URAIAN Sumber Air 1 4 Bahan baku 2 5 Air minum 3 3 Pengangkutan air baku memiliki ijin pengangkutan air 4 4 Kendaraan tangki air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air 5 2 Ada bukti tertulis/sertifikat air baku berasal dari sumber air tertentu 6 2 Pengangkutan air baku paling lama 12 jam sampai ke depot air minum Pengawasan Proses Pengolahan 7 3 Tandon air bahan baku terlindung dari sinar matahari 8 4 Bahan tandon air terbuat dari bahan yang tidak dapat melepaskan zat-zat beracun kedalam air Tabung Filter 9 4 Tabung filter terbuat dari bahan food grade dan mudah pemeliharaannya serta tahan tekanan tinggi 10 4 Dimungkinkan dilakukan sistem back washing 11 Micro filter 12 4 Bahan micro filter terbuat dari bahan food grade 13 4 Terdapat lebih dari satu mikro filter (µ) dengan ukuran berjenjang 14 5 Mikro filter masih sesuai masa pakai Peralatan Pompa dan Pipa Penyalur Air 15 4 Terdapat pompa stainless yang berkekuatan tinggi 16 3 Terdapat alat penunjuk tekanan air 17 4 Pipa penyalur menggunakan bahan food grade http//helpingpeopleideas.com/publichealth

Peralatan Sterilisai/Desinfeksi 18 5 Terdapat peralatan sterilisasi berupa ultra violet atau Ozonisasi dan atau peralatan disinfeksi lainnya yang berfungsi dan digunakan secara benar 19 5 Peralatan sterilisasi/desinfeksi masih dalam masa efektif membunuh kuman Pencucian Botol (Galon) 20 3 Ada fasilitas pencucian botol (galon) 21 4 Ada fasilitas pembilasan botol (Galon) Pengisian Botol (Galon) 22 3 Ada fasilitas pengisian botol (galon) dalam ruangan tertutup 23 3 Tersedia tutup botol baru yang bersih 3 Tidak ada stock botol (galon) yang telah diisi, lebih dari 24 jam di depot air minum Operator 24 4 Berperilaku Hidup Bersih dan Sehat 25 3 Operator/penanggung jawab/pemilik memiliki surat keterangan telah mengikuti kursus hygiene sanitasi depot air minum Pengawasan Tikus, Lalat, dan Kecoa 26 2 Terhindar dari Tikus, lalat dan kecoa Lantai, Dinding, dan Langit-langit 27 1 Konstruksi lantai, dinding dan langit-langit kokoh dan kuat Pencahayaan 28 1 Pencahayaan cukup baik Lain-Lain Kegiatan 29 1 Ada akses terhadap fasilitas sanitasi 30 1 Secara umum terlihat bersih, rapih dan teratur 31 2 Ada contoh produk air minum sebagai sampel 100 http//helpingpeopleideas.com/publichealth

FORMULIR INSPEKSI SANITASI DEPOT AIR MINUM Jenis sarana DEPOT AIR MINUM KETERANGAN UMUM 1. Lokasi 2. Pemilik DAM 3. Tanggal Kunjungan 4. Apakah sampel/contoh air telah diambil 5. / 100 ml tandon 6. / 100 ml kran produksi URAIAN DIAGNOSA 7. Uraian diagnosa Khusus ( terkait dengan kualitas air minum ) f. Apakah peralatan DAM memenuhi standard Memenuhi / Tidak g. Jumlah pada tandon. h. Jumlah pada kran produksi. i. Apakah kualitas air kran produksi secara fisik memenuhi syarat j. Apakah kualitas air kran memenuhi syarat kimia 8. Uraian diagnosa tambahan (Hygiene sanitasi) MS / TMS MS / TMS j. Kebersihan lingkungan DAM Bersih / tidak k. Kebersihan botol galon Bersih / tidak l. Penampilan karyawan Bersih / tidak m. Penjamah Sehat / tidak n. Pakaian kerja penjamah Bersih / tidak o. Sertifikat kursus penjamah Ada / tidak p. Perilaku penjamah PHBS / tidak q. Tissue alkohol untuk desinfeksi leher botol Ada / tidak r. Kran alat pencucian botol MS/ TMS.. Tanggal.. Petugas Pemeriksa (. ) http//helpingpeopleideas.com/publichealth

PENGAWASAN KUALITAS AIR DAM NO INSPEKSI HASIL LAB/IS ANALISIS REKOMENDASI TINDAK LANJUT A 1. Standard alat 9. tandon 10. E. Coli Kran 11. Fisik Produk B 5 Standard alat 6 tandon 7 E. Coli Kran 8 Fisik Produk C 1. Standard alat 5. tandon 6. E. Coli Kran 7. Fisik produk D 1. Standard alat 5. tandon 6. E. Coli Kran 7. Fisik produk E 1. Standard alat 5. tandon 6. E. Coli Kran 7. Fisik produk Lumajang, Petugas Pemeriksa ( ) http//helpingpeopleideas.com/publichealth

http//helpingpeopleideas.com/publichealth