Akses Pelayanan Kesehatan di Era BPJS Dr. E. Garianto, M.Kes
Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur
JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) Perintah UUD45, dirumuskan dlm UU SJSN dan UU BPJS. Manfaat JKN: 1. Memberikan Perlindungan Rakyat 2.Meningkatkan akses terhadap kebutuhan dasar yang berkualitas 3.Memperkuat layanan promotif dan preventif 4.Peningkatan derajat kesehatan Masyarakat
Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta
Peserta Jaminan Kesehatan Pekerja Penerima Upah Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu PT. Askes (Persero)
Anggota Keluarga Peserta Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain
Kepesertaan 1.Jumlah peserta dan anggota keluarga yang ditanggung oleh jaminan kesehatan paling banyak 5 (lima) orang. 2. Peserta yang memiliki jumlah keluarga lebih dari 5 (lima) orang termasuk peserta, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain dengan membayar iuran tambahan.
Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019
PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran PT. Askes (Persero)
Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan (Faskes) Faskes Primer Faskes Lanjutan
Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan
Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan
Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri
Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III
Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Klaim BPJS Branch Office
No Item Saat Ini BPJS 1 Gatekeeper 1. Dok Keluarga 2. Puskesmas 1. Dokter praktek (perorangan/ bersama) 2. Klinik Pratama 3. Puskesmas 4. Faskes milik TNI dan Polri 5. Bidan/Perawat untuk daerah yang tidak memiliki tenaga dokter 2 Kompetensi Tidak ditentukan Kompetensi yang wajib: Standar kompetensi dokter umum sesuai dengan Perkonsil tentang SKDI Kompetensi tambahan: 1. Standar Kompetensi Dokter Keluarga 2. Advance Trauma Life Support (ATLS) 3. Advance Cardiac Life Support (ACLS) 4. Sertifikat Keahlian Medis Endokrin 5. Pelatihan Kesehatan Kerja 6. Sertifikat Pelatihan Kesehatan Lainnya 3 Jejaring Faskes Primer Tidak diwajibkan Tata Laksana Pelayanan Primer Diwajibkan. Menjadi syarat waktu mengajukan kerjasama
No Item Saat Ini BPJS 4 Mekanisme pelayanan Belum ditentukan Lanjutan.. Panduan Praktik Klinis/Panduan Nasional Pelayanan Kedokteran (Evidence Based) 5 Pemantauan pelaksanaan fungsi pelayanan primer Belum dipantau Dipastikan faskes primer menjalankan fungsi pelayanan primer, yaitu : 1. First Contact (kontak pertama) 2. Continuity (Kontinuitas pelayanan) 3. Comprehensiveness (komprehensif) 4. Coordination (Dokter sbg Care Manager ) 6 Model Pembayaran Kapitasi Pay for Performance (Kapitasi dengan mekanisme withold sesuai performa) 7 Monitoring dan evaluasi Laporan Manual SIM Dokkel yang terintegrasi dengan Faskes rujukan
No Item Saat Ini BPJS 7 Indikator performa Angka Rujukan Angka Kunjungan 9 Besaran Kapitasi Besaran fokus pada aspek kelengkapan sarana Lanjutan.. 1. Functional indicator: First Contact, Kontinuitas, Komprehensif dan Koordinasi 2. Clinical indicator a. Luaran kesehatan peserta b. Kepatuhan terhadap panduan klinis 3. Financial indicator: Angka Rujukan Besaran fokus pada besaran kapitasi dasar dan di-adjust dengan Community Rating by Class (CRC: sex dan umur) 10 Audit Medis Tidak dilakukan Dilakukan oleh Tim Kendali Mutu pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
JENIS FASILITAS KESEHATAN FASKES TINGKAT PERTAMA Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) Puskesmas Non Perawatan Puskesmas Perawatan (Puskesmas Tempat Tidur) Faskes milik Tentara Nasional Indonesia (TNI) Milik TNI Angkatan Darat Polkes Poskes Milik TNI Angkatan Laut Balkes A, dan D Balai Pengobatan A, B, dan C Lembaga Kesehatan Kelautan Lembaga Kedokteran Gigi Milik TNI Angkatan Udara Seksi kesehatan TNI AU Lembaga Kesehatan Penerbangan dan Antariksa (Laksepra) Lembaga Kesehatan Gigi & Mulut (Lakesgilut) Faskes milik Polisi Republik Indonesia (POLRI) Poliklinik Induk POLRI Poliklinik Umum POLRI Poliklinik Lain milik POLRI Tempat Perawatan Sementara (TPS) POLRI Praktek Dokter Umum / Klinik Umum Praktek Dokter Umum Perseorangan Praktek Dokter Umum Bersama Klinik Dokter Umum / Klinik 24 Jam Praktek Dokter Gigi Klinik Pratama Rumah sakit Pratama PT. Askes (Persero)
KONSEP PELAYANAN PROMOTIF BPJS Edukasi Langsung Edukasi Tidak Langsung PENYULUHAN KESEHATAN PERORANGAN Penyuluhan Kesehatan langsung Olahraga Sehat Media Cetak Media Elektronik Promosi Kesehatan Keliling
KONSEP PELAYANAN PREVENTIF BPJS DASAR LENGKAP VAKSINASI PROGRAM PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) DIABETES MELLITUS HIPERTENSI IMUNISASI Alat kontrasepsi dasar dan vaksin untuk imunisasi dasar tidak ditanggung dalam sistem pembiayaan BPJS Kesehatan à penyediaan ditanggung dalam program pemerintah KELUARGA BERENCANA PELAYANAN KB PELAYANAN EFEK SAMPING SKRINING RIWAYAT KESEHATAN DIABETES MELLITUS HIPERTENSI DETEKSI KANKER SERVIKS DETEKSI KANKER PAYUDARA
Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Cost Tersier Equity Biaya sangat mahal Sekunder Equity = tergantung income Biaya mahal Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau (Referensi: Starfield B, 1999) Quantitas (Gatekeeper) Penanganan subspesialistik DRG/INA CBG S Penanganan spesialistik DRG/INA CBG S Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Kapitasi Pay for Performance
Sistem Rujukan Berjenjang Sistem Rujukan pelayanan kesehatan merupakan pelayanan kesehatan yang terstruktur dan berjenjang yang dimulai dari strata pelayanan primer, strata pelayanan sekunder, strata pelayanan tersier dan strata pelayanan khusus yang mengatur pelimpahan tugas dan tanggung jawab pelayanan kesehatan secara timbal balik baik vertikal maupun horizontal yang wajib dilaksanakan oleh pasien peserta BPJS Kesehatan, dan seluruh fasilitas kesehatan Mekanisme pelayanan rujukan Berjenjang mengacu pada : Permenkes 001 tahun 2012; Pedoman Sistem Rujukan Nasional Ketentuan PT Askes yang berlaku Pedoman BPJS
RSU Kelas B adalah RS umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik sekurang-kurangnya 11 spesialistik dan subspesialistik terbatas RSU Kelas C RS umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medik 4 spesialistik dasar. RSU kelas D RS umum yang mempunyai fasilitas dan kemampuan pelayanan medis dasar dan minimal 2 spesialistik dasar