Periode : 008-0 (Formulir ) SURAT PERNYATAAN BERSEDIA DICALONKAN SEBAGAI DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 008-0 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Unit Kerja/Perusahaan : Pangkat/Jabatan : Nomor K T P : Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia untuk dicalonkan sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia untuk masa jabatan 008-0 dan bersedia untuk memenuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila di kemudian hari saya tidak mematuhi serta mengikuti semua prosedur dan ketentuan-ketentuan proses seleksi yang ditetapkan oleh Panitia Seleksi Calon Dekan Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk didiskualifikasikan dari proses seleksi Depok, 008 Yang membuat pernyataan Materai Rp6000,-
Periode : 008-0 (Formulir ) Yang bertanda tangan di bawah ini : SURAT PERNYATAAN Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Agama : Pekerjaan : Unit Kerja/Perusahaan : Pangkat/Jabatan : Nomor K T P : Dengan ini menyatakan bahwa Saya tidak pernah dan tidak sedang terlibat dalam masalah pelanggaran/ melakukan Tindak Pidana atau persoalan/masalah hukum lainnya yang akan mengganggu pelaksanaan tugas kedekanan; Saya tidak sedang menjadi anggota atau pengurus Partai Politik Jika saya sedang menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik, maka saya bersedia mengundurkan diri dari kepengurusan partai politik tersebut mulai dari tingkat Kabupaten/Kota sampai tingkat nasional apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, karena akan mengganggu tugas kedekanan saya dan saya berjanji bahwa selama menjabat sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, saya tidak akan menjadi anggota atau pengurus suatu partai politik; dan 3 Apabila saya terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, maka saya bersedia untuk bekerja secara penuh waktu dan tidak akan merangkap jabatan lainnya Demikian pernyataan ini saya buat sebenar-benarnya dan apabila setelah terpilih sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia, pernyataan tersebut terbukti tidak benar, maka saya akan mengundurkan diri sebagai Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia dan saya tidak akan menuntut Universitas Indonesia di dalam maupun di luar pengadilan serta saya bersedia untuk dituntut secara hukum Depok, 008 Yang membuat pernyataan Materai Rp6000,-
Periode : 008-0 (Formulir 3) DATA ALAMAT LENGKAP CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 008-0 Nama calon : Alamat Rumah : No Telp : No Fax : 3 Alamat Kantor : No Telp : No Fax : 4 No Hp : 5 E-mail :
Periode : 008-0 (Formulir 4) CURRICULUM VITAE CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 008-0 () Data Pribadi Nama Lengkap : Nomor KTP : Pekerjaan : Unit Kerja : Jabatan saat ini : Tempat/ Tgl lahir : Jenis Kelamin : Status Perkawinan : Nama Istri : Nama Anak : Agama : Alamat Kantor : Alamat Rumah : Orang Tua : Ayah : Ibu : () Riwayat Pendidikan Formal No Tahun/Periode Institusi,Lokasi Ijazah/Gelar ds (3) Riwayat Pendidikan/Pelatihan/Kursus Tambahan No Tahun/Pe Jenis Pendidikan/Pelatihan/ Penyelenggara riode Kursus Tambahan (4) Riwayat Pekerjaan/Jabatan No Tahun/ Periode Perusahaan/Institusi Jabatan
(5) Kepengurusan/keanggotaan dalam Organisasi Profesi No Periode Organisasi Profesi Jabatan (6) Pengalaman Mengajar No Tahun Mata Kuliah Strata,Institusi,Lokasi (7) Kegiatan Penelitian No Tahun Posisi Topik Sponsor (8) Partisipasi dalam Seminar, Konferensi, Training dan Workshop ( Internasional / Nasional ) No Tahun Posisi, Nama Forum, Lokasi (9) DaFKMar Publikasi No Tahun Penulis (Author/s) Topik Penerbit (0) Kegiatan Pengabdian Masyarakat/Sosial No Tahun Posisi Jenis Kegiatan, Lokasi
() Penghargaan/Grants No Nama Penghargaan, Diberikan Oleh Tahun Depok, 008 Yang membuat pernyataan
Periode : 008-0 (Formulir 5) PETUNJUK PEMBUATAN CURRICULUM VITAE SINGKAT CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 008-0 JARGON PEMILIHAN NAMA CALON DEKAN D a t a P r i b a d i Nama : Tempat / Tgl Lahir : Foto Calon Dekan Alamat : P e n d i d i k a n Pendidikan Perguruan Tinggi Tahun S S S3 P e n g a l a m a n M a n a j e r i a l V i s i d a n M i s i P r o g r a m K e r j a U t a m a
Periode : 008-0 (Formulir 6) PETUNJUK PENULISAN MAKALAH CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 008-0 Membuat makalah Judul Bebas dan Tema yang sesuai dengan Visi dan Misi yang ada di Renstra UI, yang mencakup : a Visi dan Misi, apa yang seharusnya dicapai dan bagaimana mencapainya b Motivasi saya menjadi Dekan FKMUI c Mengapa saya merupakan kandidat Dekan FKMUI yang tepat untuk 4 tahun mendatang d Program Kerja saya untuk 4 tahun ke depan Makalah di buat maksimum 0 halaman ukuran kuarto ;,5 spasi ; Times New Roman point ; Margin cm dari setiap sisi 3 Format penjilidan ( cover, warna, dll ) BEBAS
Periode : 008-0 (Formulir 7) TANDA PENGAMBILAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : No KTP/ID : Dengan ini telah mengambil Dokumen Calon Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Periode 008 0 untuk calon : Nama : Alamat : No KTP/ID : Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut : DOKUMEN UNIVERSITAS NO DOKUMEN Y/T PENJELASAN DAN PERSYARATAN RINCI BAGI PESERTA PEMILIHAN DEKAN FAKULTAS DALAM LINGKUNGAN UI PP No 5 TAHUN 000 3 ART-UI 4 RENSTRA UI 5 PROFIL UI 6 HIGHER EDUCATION LONG TERM STRATEGY 7 SK MWA No TAHUN 003 DOKUMEN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UI NO DOKUMEN Y/T LAPORAN TAHUNAN FAKULTAS BUKU PANDUAN AKADEMIK FAKULTAS 3 Undangan Penjelasan Bagi Balon Dekan FKMUI
FORMULIR DATA CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA NO FORMULIR KETERANGAN Y/T FORMULIR Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan FKMUI FORMULIR Surat Pernyataan 3 FORMULIR 3 Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKMUI 008-0 4 FORMULIR 4 Format Curriculum Vitae Calon Dekan FKMUI 5 FORMULIR 5 Petunjuk Pembuatan CV Singkat Calon Dekan FKUI 6 FORMULIR 6 Petunjuk Penulisan Makalah Calon Dekan FKMUI 7 FORMULIR 7 Tanda Pengambilan Dokumen 8 FORMULIR 8 Tanda Penyerahan Dokumen DOKUMEN BERIKUT HANYA UNTUK DIBACA DI RUANG SEKRETARIAT PANITIA GEDUNG PUSAT ADMINISTRASI UI Lantai 8 NO KETERANGAN Y/T LAKIP UI 4 SK REKTOR No634/SK/R/UI/003 Waktu pengambilan dokumen : Hari : Tanggal : Pukul :, 008 Yang mengambil, Tertanda ( )
Periode : 008-0 (Formulir 8) TANDA PENYERAHAN DOKUMEN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Alamat : No KTP/ID : Dengan ini telah menyerahkan Dokumen Calon Dekan Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Indonesia Periode 008 0 untuk calon : Nama : Alamat : Berkas ini berisi dokumen sebagai berikut : NO DOKUMEN Y/T Formulir : Surat Pernyataan Bersedia Dicalonkan sebagai Dekan FKMUI Formulir : Surat Pernyataan 3 Formulir 3 : Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKMUI 008-0 4 Formulir 4 : Curriculum Vitae Calon Dekan FKMUI 008-0 5 Formulir 5 : Curriculum Vitae Singkat Calon Dekan FKMUI 008-0 6 Makalah Calon Dekan FKMUI 008-0 7 Foto copy KTP 8 Foto copy Ijazah S3 9 Surat Keterangan Kesehatan Sehat Dari Dokter 0 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 0 lembar Poscard 3R Waktu penyerahan dokumen : Hari : Tanggal : Pukul :, 008 Yang menerima Yang menyerahkan ( ) ( )
Periode : 008-0 PENJELASAN PERSYARATAN ADMINISTRATIF BAGI CALON DEKAN FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT UNIVERSITAS INDONESIA PERIODE 008 0 Mengambil berkas Calon Dekan, sesuai Formulir 6 Bersedia dicalonkan sebagai Dekan, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir Surat pernyataan terlampir dengan materai 3 Tidak terlibat pelanggaran hukum, tidak menjadi pengurus partai politik atau organisasi afiliasinya pada tingkatan kabupaten/kota sampai tingkat nasional, siap bekerja penuh waktu sebagai Dekan yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir Surat pernyataan terlampir dengan materai 4 Data Alamat Lengkap Calon Dekan (Alamat rumah, alamat kantor, telp, fax, nohp dan e-mail, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 3 Data Alamat Lengkap Calon Dekan FKM-UI dengan format terlampir 5 Menyerahkan Curriculum Vitae dan pasfoto berwarna 4 lembar ukuran 4x6 cm (terbaru) serta 0 lembar ukuan Poscard 3R, yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 4 Curriculum Vitae dengan susunan sesuai dengan format CV terlampir 6 Menyerahkan Curriculum Vitae Singkat dan pasfoto berwarna yang ditunjukkan dengan mengisi Formulir 5 7 Warga negara Indonesia ditunjukkan dengan fotokopi KTP yang masih berlaku 8 Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter yang berwenang 9 Fotokopi ijazah (legalisir) Strata 3 (Doktor) dari perguruan tinggi yang diakui UI * Untuk ijazah S3 lulusan luar negeri, ada legalisasi dari Ditjen DIKTI Depdiknas RI 0 Membuat makalah, sesuai dengan ketentuan pada Formulir 6 Menyerahkan seluruh dokumen sesuai dengan ketentuan pada Formulir 8 Catatan : Bila dipandang perlu, seluruh dokumen asli wajib ditunjukkan Keabsahannya di depan Panitia Seleksi
Periode : 008-0 TATA CARA PEMASUKAN BERKAS PENCALONAN a Urutan pemberkasan Berkas pencalonan disusun berdasarkan urutan sebagai berikut : Surat pernyataan bersedia dicalonkan (Formulir ) Surat pernyataan (Formulir ) 3 Data alamat (Formulir 3) 4 Curriculum Vitae (Formulir 4) 5 Curriculum Vitae Singkat (Formulir 5) 6 Makalah ((Formulir 6) 7 Tanda pengambilan dokumen (Formulir 7) 8 Tanda penyerahan dokumen (Formulir 8) 9 Fotokopi KTP 0 Fotokopi Ijazah S3 Surat Keterangan sehat dari Dokter 4 lembar Pasfoto berwarna ukuran 4 x 6 cm dan 0 lembar Poscard 3R b Cara pembundelan berkas pencalonan Seluruh set berkas pencalonan dibundel dengan spiral memakai cover kertas karton manila dan dibubuhi nama di sudut kanan atas cover c Jumlah copy yang harus diserahkan Untuk pencalonan ini harus diserahkan asli yang terdapat materai dan 5 (lima belas) set berkas yang masing-masing isinya sama Kesemua berkas tersebut selengkapnya harus diterima panitia tanggal 6 Maret 008 pukul: 400 WIB Jika dibutuhkan informasi lainnya, dapat menghubungi langsung Sekretariat pada jam kerja Alamat: Sekretariat Panitia Seleksi Calon Dekan (PSCD) UI d/a Direktorat Pembinaan Sumber Daya Manusia Universitas Indonesia Gedung Pusat Administrasi UI, lantai VIII, Kampus UI Depok 644, Telp(0) 7867 ext 00803; Telp/Fax (0) 78849063 E-mail : pscd-fkmui@uiedu