S Alamat : Jl.Perintis Kemerdekaan. Padang 25127. Indonesia Telp.: +62 751 31746. Fax.: +62 751 32838 e-mail : fk2unand@pdg.vision.net.id BLOK 3.4 : GANGGUAN SISTEM UROGENITAL STUDENT S GUIDE Edisi IX Tahun 2016 PADANG INDONESIA
Tim Pengelola Blok 3.4 (Gangguan Urogenital) Koordinator : dr. H. Syaiful Azmi, SpPD-KGH, FINASIM Sekretaris : dr. Alvarino, SpB SpU Anggota : dr. Rudy Afriant, SpPD dr. Wahyudi, SpPD dr. Yenita M Biomed, SpPA Padang, 4 Januari 2016 Wakil Dekan I Koordinator Blok 3.4 dr. Rina Gustia, SpKK dr. H. Syaiful Azmi, SpPD-KGH, FINASIM Nip. 196408191991032001 Nip. 195202171980031005 1
BLOK 3.4 GANGGUAN SISTEM UROGENITAL PENDAHULUAN Pada Blok 3.4 (Gangguan Sistem Urogenital), mahasiswa dipersiapkan untuk kompeten dalam bidang sistem urogenital. Pembelajaran dalam Blok 3.4 ini meliputi kuliah pengantar, tutorial, skills lab dan praktikum. Pembelajaran dalam blok urogenital (Blok 3.4) terdiri dari patofisiologi, prinsip diagnosis dan penatalaksanaan dari - Kelainan kongenita lsistem urogenital, - Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit - Infeksi dan autoimun - Trauma sistem urogenital - Penyakit degenerative dan neoplasma sistem urogenital - Penyakit Ginjal akut dan kronik Pada akhir pembelajaran di blok3.4 ini, diharapkan mahasiswa mampu berkompetensi dalam mendiagnosis dan menatalaksana kelainan sistemutogenital dalam pendekatan sebagaidokter dalam pelayanan primer. 2
POHON TOPIK Sistem Urogenital Patogenesis / kelainan Sistem Urogenital Kelainan Kongenital Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit Trauma Infeksi dan penyakit otoimun Penyakit degenerative dan neoplasma Penyakit Ginjal Kronik - Anamnesis - Kelainanfisis - Kelainanlaboratorium - Pemeriksaanpenunjang - Diagnosis - Diagnosis banding Prognosis Penatalaksanaan Dirujuk 3
A. Aktivitas Pembelajaran. METODE PEMBELAJARAN a. Tutorial. Diskusi kelompok dengan tutor dijadwalkan dua kali seminggu. Jika berhalangan hadir karena sesuatu hal, mahasiswa yang bersangkutan harus menginformasikan kepada tutor dalam waktu 2 x 24 jam. b. Skill s lab. Kegiatan untuk mendapatkan keterampilan medik, mulai dari komunikasi, keterampilan laboratorium, keterampilan prosedural dan keterampilan klinik c. Praktikum Kegiatan yang dilakukan di laboratorium, yang bertujuan untuk meningkatkan pemahaman tentang teori. d. Diskusi pleno Tujuan dari diskusi ini untuk mempersamakan dan membandingkan proses pembelajaran kelompok untuk mencegah adanya kelompok yang mengambil jalur yang salah. Kelompok dapat mengajukan masalah yang belum terpecahkan dan fasilitator akan mengarahkan diskusi. Kegiatan ini diadakan sekali seminggu dan dihadiri oleh dosen yang terkait. e. Kuliah Pengantar Kuliah yang diberikan oleh dosen, yang bertujuan untuk memberikan pedoman kepada mahasiswa dalam mempelajari suatu topik. f. Konsultasi dengan fasilitator / instruktur / pakar. Konsultasi dengan fasilitator, instruktur atau dosen apabila diperlukan dengan membuat perjanjian sebelumnya g. Belajar mandiri Sebagai seorang pelajar dewasa, anda diharapkan untuk melakukan belajar mandiri, suatu keterampilan yang penting untuk karir anda ke depan dan perkembangannya. Keterampilan ini meliputi mengetahui minat anda sendiri, mencari informasi yang lebih banyak dari sumber pembelajaran yang tersedia, mengerti informasi dengan menggunakan strategi pembelajaran yang berbeda dan berbagai aktivitas, menilai pembelajaran anda sendiri dan mengidentifikasi kebutuhan pembelajaran selanjutnya. Tidaklah cukup belajar hanya dari catatan kuliah atau buku teks. Belajar mandiri adalah ciri yang penting pada pendekatan PBL dan belajar harus dianggap sebagai perjalanan yang tiada akhir tanpa batas untuk memperoleh informasi. 4
h. Diskusi kelompok tanpa tutor Tergantung pada kebutuhan, mahasiswa juga dapat merancang pertemuan kelompok tanpa kehadiran tutor. Tujuan dari diskusi tanpa tutor bisa bervariasi, seperti mengidentifikasi pertanyaan secara teoritis, mengidentifikasi tujuan pembelajaran kelompok, untuk memastikan bahwa kelompok tersebut telah mengumpulkan cukup informasi, atau untuk mengidentifikasi pertanyaan praktis B. Sumber Pembelajaran. Sumber pembelajaran berupa: a. Buku teks. b. Majalah dan Jurnal. c. Internet (e-library). d. Nara sumber. e. Laboratorium. C. Media Instruksional. Media instruksional yang digunakan a. Panduan tutorial (student s guide). b. Penuntun Praktikum. c. CD Rom. d. Preparat dan peraga praktikum. e. Panduan Skill s Lab. 5
EVALUASI NO KOMPONEN BOBOT 1 Penilaian Tutorial 20% 2 Ujian Skills Lab 20% 3 Ujian Tulis (MCQ, PAQ) 60% Ketentuan : 1. Mahasiswa yang akan mengikuti ujian tulis/skills lab/praktikum harus memenuhipersyaratan berikut : a. Minimal kehadiran dalam kegiatan diskusi tutorial 90% b. Minimal kehadiran dalam kegiatan diskusi pleno 90% c. Minimal kehadiran dalam kegiatan skills lab 100% d. Minimal kehadiran dalam kegiatan praktikum 100% 2. Apabila tidak lulus dalam ujian tulis, mahasiswa mendapat kesempatan untuk ujian remedial satu kali pada akhir tahun akademik yang bersangkutan. Jika masih gagal, mahasiswa yang bersangkutan harus mengulang blok. 3. Apabila tidak lulus ujian skills lab, mahasiswa mendapat kesempatan untuk ujian remedial satu kali di akhir blok. Jika masih gagal, mahasiswa yang bersangkutan harus mengulang blok 4. Ketentuan penilaian berdasarkan peraturan akademik program sarjana Universitas Andalas tahun 2006. Nilai Angka Nilai Mutu Angka Mutu Sebutan Mutu 90-100 A+ 4.00 Sangat cemerlang 85-89 A 3.75 Cemerlang 80-84 A- 3.50 Hampir cemerlang 75-79 B+ 3.25 Sangat baik 70-74 B 3.00 Baik 65-69 B- 2.75 Hampir baik 60-64 C+ 2.25 Lebih dari cukup 55-59 C 2.00 Cukup 50-54 C- 1.75 Hampir cukup 40-49 D 1.00 Kurang <40 E 0.00 Gagal 6
SKENARIO BLOK 3.4.GANGGUAN UROGENITAL TAHUN 2016 MODUL 1 SKENARIO 1 : AMBI 46XY DSD Seorang ibu membawa anaknya Ambi ke Poliklinik Bedah Urologi RSUP Dr.M Djamil, rujukan dari RSUD Padang dengan diagnosis genitalia ambigu. Ibu tersebut mengeluhkan tidak bisa mengurus BPJS anaknya yang sudah berumur satu bulan itu karena identitas seksnya belum bisa ditentukan untuk kepentingan pengisian data dasar. Sejak lahir, dokter sudah membuat rujukan dan mengedukasi agar orang tua jangan memberikan nama kepada anak tersebut, karena akan menyulitkan ketika mengganti nama sesuai dengan identitas seks sebenarnya. Ambi lahir spontan ditolong bidan dengan berat badan 3000 gram, langsung menangis. Tidak terdapat perkawinan konsanguinitas antara kedua orang tua. Pada pemeriksaan fisis regio genitalia ditemukan undescended testis kanan, microphalia, scrotum bifidum, hypospadia. Orang tua menanyakan pada dokter apa yang bisa dilakukan terhadap anaknya agar bisa seperti anak normal yang lain. Ia sangat mengkhawatirkan nasib anaknya nanti. Pasien kemudian dirujuk ke Poliklinik Endokrinologi Anak, dan dilakukan analisis kromosom untuk mengetahui genotipe Ambi. Setelah tiga minggu diketahui hasilnya 46,XY. Dokter menjelaskan pada dokter muda bahwa Ambi memiliki kromosom 46XY, DSD (disorders of sex differentiation). Kepada orang tuanya disarankan agar Ambi menjalani pemeriksaan genitografi, baru setelah itu dibicarakan rencana terapi selanjutnya yang bisa terdiri dari terapi hormonal dan bedah rekonstruksi. Bagaimana saudara menjelaskan apa yang terjadi pada Ambi? 7
MODUL 2 SKENARIO 2 : DERITA HIDRO Tuan Hidro, 22 tahun digotong keluarganya ke puskesmas karena sudah 20 kali mencret disertai muntah-muntah. Dari pemeriksaan dokter didapatkan KU lemah, mata cekung, tekanan darah 80/60 mmhg, nadi 112 x/menit halus. Nafas 30 x/menit, cepat dan dalam. Dokter segera memasang infus dan menganjurkan untuk dirujuk ke RS. Pada waktu bersamaan, masuk seorang pasien wanita dengan muntah dan mencret, namun dokter hanya memberi obat saja. Keluarga Tn. Hidro bingung, mengapa ia harus dipasang infus dan dirujuk ke RS, namun keluarga setuju membawa Tn. Hidro ke RS. Di RS dilakukan pemeriksaan lebih lanjut, dari hasil analisa gas darah didapatkan tanda-tanda asidosis metabolik, dan pada pemeriksaan darah didapatkan Na 130 meq/l, K 2 meq/l, ureum 100 mg/dl dan kreatinin 2 mg/dl. Dokter segera mengoreksi asidosis dan merawat Tn. Hidro di HCU. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada kedua pasien di atas? 8
MODUL 3 SKENARIO 3 : RUMITNYA SALURAN KENCING Nyonya Ani, 46 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan demam sejak tiga hari yang lalu. Dari anamnesis dokter mendapatkan demam tidak menggigil, sering buang air kecil dan terasa sakit pada pinggang. Tiga bulan yang lalu Ny. Ani juga mengalami keluhan yang sama, telah mendapat antibiotika dan sembuh. Dari pemeriksaan fisis didapatkan keadaan umum sedang, suhu 38 o C. Abdomen : hepar dan lien tidak teraba, terdapat nyeri ketok pada costovertebral angle. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 12 g/dl, lekosit 10.200/mm 3. Pemeriksaan urine : albumin (+), sedimen eritrosit 10-15/LPB, dan sedimen lekosit 10-20/LPB. Dokter menerangkan pada Ny. Ani bahwa ia menderita infeksi saluran kencing seperti tiga bulan yang lalu. Dokter merujuk Ny. Ani ke rumah sakit untuk pemeriksaan lebih lanjut. Di rumah sakit, Ny. Ani dirawat di Bagian Penyakit Dalam. Sebelum memberi antibiotika, dokter mengambil sampel urine untuk pemeriksaan kultur dan sensitivity test. Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan ureum dan kreatinin dalam batas normal. Pemeriksaan BNO menunjukkan kecurigaan adanya batu di ureter kanan. Dari pemeriksaan CT scan urologi didapatkan hidronefrosis ringan ginjal kanan dengan ureterolitiasis kanan. Dokter menganjurkan untuk mengangkat batu ureter kanan, karena merupakan salah satu faktor predisposisi infeksi saluran kencing yang lama kelamaan bisa menyebabkan penyakit ginjal kronis. Nyonya Ani tak habis pikir kenapa batu bisa memudahkan terjadinya infeksi saluran kencing. Ia juga teringat dengan keluhan sakit perut dan susah buang air kecil yang dialami suaminya satu minggu lalu setelah mengkonsumsi jengkol. Saat itu dokter mengatakan bahwa suaminya mengalami intoksikasi jengkol, setelah diberikan obat, keluhannya berkurang dan sekarang sudah sembuh. Dei sebelah Ny.Ani, dirawat seorang pasien wanita, 16 tahun dengan sembab. Menurut cerita pasien, ia sudah 1 minggu dirawat dengan sembab pada seluruh badan. Kata dokter Ia menderita kebocoran ginjal. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada pasien-pasien dalam skenario diatas? 9
MODUL 4 SKENARIO 4 : TIDAK BISA KENCING Tuan Ruke 24 tahun, datang ke puskesmas dengan keluhan tidak bisa kencing sejak 10 jam yang lalu. Dari anamnesis, dokter mendapatkan bahwa tadi pagi Tn.Ruke mencari rumput untuk makanan kambingnya. Sewaktu ia meniti jembatan bambu yang kebetulan licin karena semalam turun hujan lebat, ia tergelincir jatuh mengangkangi jembatan tersebut. Sesampai dirumah Tn.Ruke merasakan nyeri di selangkangannya dan darah menetes di ujung kemaluannya. Setelah memakan obat penghilang nyeri, Tn.Ruke ketiduran dan terbangun setelah beberapa jam kemudian karena terasa ingin kencing, namun kencingnya tidak bisa keluar. Dari pemeriksaan fisis, dokter mendapatkan Tn. Ruke tampak kesakitan, pada daerah supra simfisis tampak dan teraba penonjolan sebesar kepalan tangan, terlihat bekuan darah di ujung penis dan hematoma di daerah perineum. Dokter menerangkan pada Tn. Ruke bahwa kencingnya tidak bisa keluar karena terdapat robekan disaluran kencing (uretra) akibat terjatuh. Untuk pertolongan pertama setelah mendapatkan persetujuan Tn.Ruke, dokter melakukan Supra Pubic Puncture (SPP) dan keluar urine sebanyak satu liter. Kemudian dokter merujuk Tn. Ruke ke RS untuk pengobatan selanjutnya. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tn. Ruke? 10
MODUL 5 SKENARIO 5: TAKUT DIOPERASI Tuan Ali, 78 tahun datang ke dokter puskesmas dengan keluhan kencing tidak keluar sejak dua hari yang lalu. Dari anamnesis didapatkan bahwa sejak tiga bulan yang lalu, Tn. Ali sudah mengalami masalah dengan kencingnya, antara lain rasa tidak puas setelah kencing, pancaran kencing yang sudah melemah dan akhir-akhir ini kencingnya sering menetes saja. Dari pemeriksaan fisik didapatkan KU lemah, gizi sedang, tampak kesakitan. Vital sign dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen, teraba masa di supra simfisis, lebih kurang sebesar kepalan tangan, lunak. Pada RT teraba prostrat membesar, kenyal, permukaan rata. Dokter menerangkan pada Tn. Ali tentang penyakitnya dan minta persetujuan untuk dipasang kateter. Setelah kateter terpasang, keluar urin + 1500 cc. Dokter menganjurkan pada Tn. Ali dirujuk ke RS untuk pemeriksaan lebih lanjut seperti PSA dan kemungkinan operasi. Tn. Ali minta waktu untuk berunding dengan keluarga, karena ia sangat takut dioperasi. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tn. Ali? 11
MODUL 6 SKENARIO 6 : DERITA TUAN PEGIKO Tuan Pegiko, 58 tahun datang ke puskesmas dengan keluhan mual-mual dan nyeri ulu hati sejak 3 bulan yang lalu. Tuan Pegiko sudah sering berobat dengan bidan desa, dikatakan menderita sakit maag dan diberi obat-obat antasida dan ranitidin, namun keluhannya tidak berkurang. Di samping itu Tn. Pegiko juga dikenal menderita diabetes melitus sejak 10 tahun yang lalu, teratur makan obat dari dokter. Pada pemeriksaan fisis, dokter mendapatkan tekanan darah 160/100 mmhg, konjungtiva anemis, pada jantung terdapat tanda-tanda LVH, ekstremitas edem +/+. Dari pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 8 g/dl, gula darah sewaktu 200 mg/dl. Dokter menerangkan pada Tn. Pegiko, bahwa belum dapat disimpulkan penyakitnya, tapi telah ada diabetes, hipertensi dan anemia. Dokter menyarankan untuk dirujuk ke RS guna dilakukan pemeriksaan yang lebih lengkap. Di RS, Tuan Pegiko dirawat di bagian penyakit dalam. Dari pemeriksaan laboratorium urine didapatkan protein ++, reduksi ++, sedimen eritrosit 1-2/LPB, sedimen lekosit 10-14/LPB, gula darah puasa 160 mg/dl dan 2 jam post prandial 230 mg/dl, urine 100 mg/dl, kreatinin 3,2 mg/dl. Dokter menerangkan bahwa Tn. Pegiko menderita Penyakit Ginjal Kronik yang ujung-ujungnya harus cuci darah. Penyakit ini Ireversible dan progressive. Ada beberapa hal yang harus dipatuhi Tn. Pegiko untuk dapat memperlambat progresivitas ini, antara lain diet rendah protein, mengendalikan tekanan darah dan gula darah serta kontrol teratur. Tuan Pegiko berjanji mematuhi nasehat dokter, karena dia sangat takut cuci darah. Bagaimana anda menjelaskan apa yang terjadi pada Tn. Pegiko? 12
LAMPIRAN 1 METODA TUJUH LANGKAH (SEVEN JUMPS) DALAM DISKUSI TUTORIAL Untuk mencapai tujuan pembelajaran, digunakan metoda tujuh langkah (sevenjumps) dalam diskusi kelompok. Diskusi kelompok yang pertama mencakup langkah 1-5, dan langkah berikutnya dilakukan dalam diskusi kelompok kedua tentang skenario yang sama. Pertanyaan yang digarisbawahi adalah : Apa yang perlu diketahui? Apa yang telah diketahui? Apa yang ingin diketahui? Langkah 1. Mengklarifikasi terminologi dan konsep Langkah 2. Menentukan masalah Langkah 3. Menganalisis masalah melalui brainstorming dengan menggunakan prior knowledge Langkah 4. Membuat pengkajian yang sistematik dari berbagai penjelasan yang didapatkan pada langkah 3 Langkah 5. Memformulasikan tujuan pembelajaran Langkah 6. Mengumpulkan informasi di perpustakaan, internet, dll Langkah 7. Sintesa dan uji informasi yang telah diperoleh 13