Nomor : BPMPTSP-FORM-REG-002.01 Model A Kepada Yth. Walikota Palembang Melalui Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Kota Palembang di PALEMBANG SURAT PERMINTAAN SURAT IJIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) (SP SIUP MIKRO/ KECIL / MENENGAH / BESAR) DIISI HURUF CETAK (DIISI OLEH PEMOHON) Nomor :.. Tanggal : I. Maksud Permohonan Ijin 1. Memperoleh SIUP 2. Perubahan Modal Kekayaan Bersih 3. Perubahan Pemilik Perusahaan 4. Perubahan Kedudukan 5. Perubahan Nama Perusahaan 6. Perubahan Bentuk Perusahaan 7. Perubahan Kelembagaan 8. Perubahan Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama II. Identitas Perusahaan 1. Nama Perusahaan : 2. Bentuk Perusahaan : Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha Milik Negara (BUMN), Koperasi, Persekutuan Komanditer (CV), Persekutuan Firma, Perusahaan Perorangan 3. Merek (Milik Sendiri / Lisensi) : 4. a. Alamat Perusahaan Jalan / Lrg. : Nomor, RT, RW : Kelurahan / Kecamatan : Kota : PALEMBANG Propinsi : SUMATERA SELATAN b. Lokasi Perusahaan (bila Perusahaan : berada di Pusat Pertokoan/Perbelanjaan/ Perkantoran, jelaskan lantai dan ruang c. Nomor Telp. / Fax : d. Status Tempat Usaha : Milik Sendiri / Sewa / Kontrak / Lainnya e. Nomor Pokok Wajib Pajak : III. Identitas Pemilik / Direktur Utama / Direktur / Penanggung Jawab Perusahaan : 1. Nama Lengkap : 2. Tempat dan Tanggal Lahir : 3. Alamat Rumah / Tempat Tinggal : (Lampiran Fotokopi KTP) 4. Nomor Telp. / Fax : 5. Suami / Istri *) : a. Nama : 1
b. Kewarganegaraan : IV. Legalitas Perusahaan 1. Perusahaan Bentuk PT : a. AKTA NOTARIS 1) Nama Notaris : 2) Nomor/Tgl. Akta Notaris : (Lampiran copy akte) 3) Nomor / Tgl. Pengesahan Badan : Kementrian Hukum dan HAM (Lampiran Copy SK Pengesahan) atau 4) Data Akte Pendirian Perseroan Nomor : (Lampiran Copy) dan Copy Bukti Setor Biaya Administrasi Pembayaran Proses Pengesahan Badan Hukum dari Kementrian Hukum dan HAM bagi PT Yang belum berbadan hukum. b. Ijin lain yang dimiliki : 2. Perusahaan berbentuk Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor dan Tanggal Akte : 2. Nomor dan Tanggal Pengesahan : dari Instansi yang berwenang b. Ijin lain yang dimiliki : 3. Pengesahan selain berbentuk PT dan Koperasi a. Akte Pendirian 1. Nomor dan Tanggal Akte : 2. Nomor dan Tanggal Pengesahan : dari Pengadilan Negeri (Apabila) berbentuk Perusahaan Persekutuan) b. Ijin lain yang dimilki : V. Modal Disetor dan Kekayaan Bersih (NETTO) : Perusahaan seluruhnya tidak termasuk Tanah dan Bangunan Tempat Usaha VI. Kegiatan Usaha : **) : 1. Kelembagaan : 2. Bidang Usaha (Sesuai KLUI) : K L U I 3. Jenis Barang / Jasa Dagangan Utama : VII. Hubungan dengan Bank 1. Bank Dalam Negeri 1. a.nama : b.alamat : 2
2. a.nama : b.alamat : 2. Bank Luar Negeri 1. a.nama : b.alamat : 2. a.nama : b.alamat : Demikianlah Surat Permintaan ini telah diisi / dibuat dengan sebenarnya dan apabila dikemudikan hari ternyata keterangan keterangan tersebut tidak benar, kami bersedia dicabut SIUP yang kami miliki dan atau dituntut sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Palembang, 20 Pemohon, Materai Rp. 6.000,- (.) Penggunaan lembar SP-SIUP / Menengah / Besar Lembar Pertama : Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu Satu Pintu Lembar Kedua : Perusahaan yang bersangkutan Catatan : *) Coret yang tidak perlu **) Apabila ruang formulir tidak cukup Dapat ditulis pada lembar se sebaliknya. 3
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG- SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat Tempat Tinggal Jenis Usaha Alamat Usaha :.... :. :.... :........ No. Hp/ Telepon :...... Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menyiapkan tempat sampah dan memenuhi ketentuan Pasal 12 Perda Kota Palembang Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pengelolaan dan Retribusi Pelayanan Persampahan/ Kebersihan/ Penyedotan Kakus yaitu: a. Menjaga kebersihan pada lingkungan masing-masing. b. Menyiapkan tempat sampah dalam kendaraan bagi pemilik kendaraan roda 4 (empat). c. Menjaga kebersihan dari depan pintu sampai dengan pinggir jalan bagi pemilik atau penghuni rumah, toko, warung dan tempat usahanya. d. Pedagang dan pengusaha diwajibkan membersihkan dan membuang sampah akibat dari pekerjaannya ke tempat sampah yang yang disediakan sebelum meninggalkan tempat usahanya. e. Memelihara dengan baik dan bersih persilnya dan segala sesuatu yang ada pada persil tersebut, termasuk tamannya, jalan masuk, pekarangan, pagar, batas pekarangan, jembatan dan saluran pembuangan atau riool yang ada di luar dan dalam persilnya. f. Membersihkan, mengapur atau mengecat kembali pagar, dinding atau tembok bangunan pada bagian sebelah luar apabila telah Nampak kotor dan rapi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya, sebagai bahan pertimbangan atas permohonan ijin yang saya ajukan. Yang Membuat Pernyataan, Materai Rp. 6.000,- (.) 4
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG- SURAT PERNYATAAN Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama Tempat/Tanggal Lahit Alamat No. KTP : : : : Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Data-data yang tercantum pada formulir permohonan ijin sebagai berikut : Nama Usaha :. Pimpinan Usaha :. Alamat Usaha :.. Jenis Ijin :. Data data yang terlampir dalam permohonan ijin adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari, saya terbukti memalsukan, mengubah dan memanipulasi data tersebut sehingga menimbulkan kerugian pada pihak lain, maka saya bersedia menerima sanksi hukum sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2. Apabila terdapat perubahan data pada surat ijin yang telah diterbitkan, maka dimungkinkan untuk melakukan perubahan data melalui BPMPTSP Kota Palembang maksimal 2 (dua) kali selama masa berlaku ijin. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Palembang, Hormat saya, Materai Rp.6000,- ( ) 5
NOMOR : BPMPTSP-FORM-REG- SURAT KUASA Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama No. KTP Tempat/ tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No. Telepon Dengan ini memberi kuasa kepada : Nama No. KTP Tempat/ tanggal Lahir Pekerjaan Alamat No. Telepon Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenarnya. Yang menerima Kuasa, Palembang, Yang Memberi Kuasa, Materai Rp. 6000,- ( ) ( ) Catatan : 1. Melampirkan Fotokopi KTP Pemberi dan Penerima Kuasa. 2. Penerima Kuasa dari perusahaan/ Badan Usaha adalah pegawai perusahaan tersebut membawa Surat Tugas. 3. Penerima Kuasa Perorangan memiliki hubungan keluarga, dibuktikan dengan Kartu Keluarga (KK) atau Surat keterangan dari RT. 4. Surat Kuasa mengunakan Kop, Stempel Perusahaan dan dibubhi materai Rp. 6000,- 6
7
CONTOH AKTIVA I. AKTIVA LANCAR Kas Bank Piutang Persediaan Barang Pekerjaan dalam Proses II. AKTIVA TETAP Peralatan dan Mesin Inventaris Gedung-gedung JUMLAH (a) Rp.... JUMLAH (b) Rp. III. AKTIVA LAINNYA (c) Rp.. JUMLAH Rp. NERACA PERUSAHAAN AWAL **) PER : (dalam ribuan rupiah) PASSIVA IV. HUTANG JANGKA PENDEK Hutang Dagang Hutang Pajak Hutang Lainnya Rp.. Rp.. Rp.. JUMLAH (d) Rp..... V. HUTANG JANGKA PANJANG (e) Rp.. VI. KEKAYAAN BERSIH (a+b+c)-(d+e) Modal disetor dan kekayaan bersih (NETTO) Perusahaan seluruhnya tidak termasuk tanah dan Bangunan Tempat Usaha Nomor : BPMPTSP-FORM-REG- Rp.. Rp.. Piutang Jangka Pendek Palembang,.. (s.d Enam bulan) TTD dan Stempel Perusahaan Piutang Jangka Panjang Materai Rp. 6000,- (TTD Direktur/ P. Jawab Perusahaan) 8
9