Nama :... CIF :... Virtual Account :... Kode Marketing :... Formulir Pembukaan Rekening Individu
Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 Pengendalian Intern dan Penyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Individu): A. Jenis Data/Dokumen 1. Fotokopi KTP 2. Fotokopi NPWP 3. Fotokopi SID (Single Investor Data) / Single Investor ID 4. Fotokopi Halaman Pertama Buku Bank Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Institusi): Diisi oleh Marketing A. Jenis Data/Dokumen Perusahaan Terbatas (PT) Yayasan Dana Pensiun Koperasi 1. Akta Pendirian Badan Hukum: 2. 3. Akta Perubahan Anggaran Dasar/Peraturan Dana Pensiun Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada) Berita negara atas Akta Pendirian Berita negara atas Akta Pendirian Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan DP Akta Pendirian 4. Arahan Investasi 5. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang 6. Fotokopi KTP 7. 8. Fotokopi NPWP Fotokopi SID (Single Investor Data) - Surat Ijin Depkeu Surat Ijin Depkeu 9. SIUP Tanda Daftar Yayasan 10. TDP 11. Surat Keterangan Domisili 12. Specimen tanda tangan dan batasannya 11. Surat Kuasa (jika ada pejabat berwenang) 12. Laporan Keuangan 3 tahun terakhir B. Semua Kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat C. Tanda tangan Nasabah di atas Materai D. Tanda tangan sesuai dengan dokumen specimen pejabat berwenang yang sah mewakili institusi E. Cap Perusahaan sudah dibubuhkan (dan jika cap perusahaan merupakan bagian dari specimen)
DATA DIRI Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor: Nama Panggilan: Jenis Kelamin : Pria Wanita 1. Nama Depan Agama : Islam Protestan 2. Nama Tengah Tempat Lahir : Katholik Budha Hindu 3. Nama Belakang Tanggal Lahir : - - Kong Hu Cu Lainnya Status Pernikahan : No. KTP/Paspor : Kewarganegaraan : Menikah Tanggal Kadaluarsa : WNI WNA, Belum Menikah NPWP : Nama Ibu Kandung Sebelum Menikah : Lainnya Tanggal Registrasi : Nama Ahli Waris*: 1. 2. 3. 4. Hubungan* : (*Dokumen Terlampir) 1. 2. 3. 4. Jumlah tanggungan : orang Pendidikan : SD SMP SMA/SMK Diploma S1 S2 S3 Lainnya No. Telp Rumah : No. Telp HP : No. Fax Rumah : e-mail pribadi : Alamat sesuai KTP Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda) RT/RW RT/RW Kota : Propinsi : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara : Status tempat tinggal Milik Pribadi Milik Keluarga Milik Istri/Suami Sewa Rumah Dinas Lama Menempati : tahun Alamat Korespondensi : Alamat lain, cantumkan : E-mail Alamat sesuai KTP/Paspor Alamat Kantor Alamat rumah yang ditempati sekarang RT/RW : Kota: Propinsi : Kode Pos : Negara : DATA PEKERJAAN/USAHA Pekerjaan Swasta PNS/BUMN TNI/Polri Wiraswasta Profesional Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Dosen/Pengajar/Guru Lainnya Nama Perusahaan : Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha : Posisi Pekerjaan/Jabatan : Owner Komisaris Direksi Manager Lama bekerja (tahun) : Kode Pos : Supervisor Staff No. Telp. Kantor : No. Fax Kantor: E-mail Kantor : Bidang Usaha : Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan Perkebunan Profesional Lain-lain Omzet Usaha/Kotor/Tahun <Rp 1 Milyar Rp 1-10 Milyar > Rp 10 Milyar Lainnya Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta) < 10 10 50 50 100 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Penghasilan Utama Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri Orang tua/anak Undian Pinjaman Lainnya Sumber Penghasilan Tambahan : Hasil Usaha Gaji Deposito Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta) : Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri < 10 10 50 50 100 Orang tua/anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Pendanaan Transaksi : Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Hibah Warisan Suami/Istri Orang tua/anak Undian Lainnya Tujuan Investasi (beri Nomor urut Prioritas) Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain, sebutkan Paraf: Lembar 1: Untuk Perusahaan
REKENING BANK Nama Bank Cabang No. Rekening Nama Pemegang Rekening 1. 2. 3. Rekening Bank Utama Yang dipilih (Beri tanda [v] pada nomor yang dipilih) 1 2 3 DATA PASANGAN / ORANG TUA (Wajib Diisi) Nama Lengkap Sesuai KTP/Paspor: 1. Nama Depan 2. Nama Tengah 3. Nama Belakang Alamat sesuai KTP Tempat Lahir : Tanggal Lahir - - No. Telepon Rumah : No. HP : Alamat rumah yang ditempati sekarang (jika berbeda) RT/RW RT/RW Kota : Propinsi : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara : Pekerjaan Swasta PNS/BUMN TNI/Polri Wiraswasta Profesional Pensiunan Ibu Rumah Tangga Pelajar/Mahasiswa Dosen/Pengajar/Guru Lainnya Nama Perusahaan : Alamat Kantor/Tempat Bekerja/Usaha : Posisi Pekerjaan/Jabatan : Owner Komisaris Direksi Manager Lama bekerja (tahun) : Kode Pos : Supervisor Staff Bidang Usaha : Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Dana Pensiun Jasa Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Yayasan Perkebunan Profesional Lain-lain Omzet Usaha/Kotor/Tahun <Rp 1 Milyar Rp 1-10 Milyar > Rp 10 Milyar Lainnya Penghasilan Utama/Kotor/Tahun (Rp juta) < 10 10 50 50 100 100 500 500 1.000 > 1.000 Sumber Penghasilan Utama Hasil Usaha Gaji Deposito Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri Orang tua/anak Undian Pinjaman Lainnya Sumber Penghasilan Tambahan : Hasil Usaha Gaji Deposito Penghasilan Tambahan/Kotor/Tahun (Rp juta) : Hasil Investasi Hibah Warisan Uang Sewa Suami/Istri < 10 10 50 50 100 Orang tua/anak Tunjangan Undian Pinjaman Lainnya 100 500 500 1.000 > 1.000 LAIN-LAIN 1. Apakah Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? Ya, nama : Jabatan Tidak 2. Apakah keluarga dekat Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi publik/politics (Politically exposed person)? Ya, Nama keluarga dekat : Hubungan Tidak 3. Apakah Anda pernah/masih memiliki Rekening Efek/Investasi lainnya selain PT PG Asset Management? Ya, nama : Jenis Investasi sejak tahun Tidak Paraf: Lembar 1: Untuk Perusahaan
4. Apakah Anda mempunyai investasi/usaha di luar negeri? Ya, sebutkan negara Tidak 5. Apakah keluarga Anda pernah/masih memiliki investasi di PT PG Asset Management? ya, nama : Jenis investasi No. A/C/Investor Tidak 6. Apakah Anda memiliki kendali terhadap salah satu Rekening di PT PG Asset Management? ya, nama : Jenis investasi No. A/C/Investor Tidak PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya: 1. Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen - dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan. 2. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management; dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk - pada perubahan- perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. 3. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya - dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat- - syarat lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Nasabah, Materai Rp. 6.000 Nama & Tanda Tangan Tanggal : Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen Paraf Nasabah Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Paraf Catatan: Paraf: Lembar 1: Untuk Perusahaan
Kantor Pusat: Gedung Antam Of ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 Fax (021) 2912.1011 Kantor Pusat Pemasaran: Menara Jamsostek (Menara Utara) Lt. 22. Jl. Gatot Subroto 38, Jakarta Telp (021) 529.71577 Fax (021) 522.8645 Kantor Cabang Surabaya: Jl. Dharmahusada 153A, Surabaya Telp (031) 595.2236 Fax (031) 595.2235 www.pg-am.com
FORMULIR PROFIL INVESTOR Memenuhi Peraturan Bapepam-LK Nomor IV.D.2 Profil Pemodal Pasal 1 Setiap Manajer Investasi Reksa Dana atau Agen Penjual Reksa Dana wajib mensyaratkan pemodal Reksa Dana untuk mengisi formulir profil pemodal Reksa Dana yang berisikan data dan informasi mengenai profil risiko pemodal Reksa Dana sebelum melakukan pembelian saham atau Unit Penyertaan Reksa Dana yang pertama kali di Manajer Investasi atau agen penjual Reksa Dana. Kuisioner ini bermaksud memberikan panduan untuk mengetahui profil investasi Anda, berkaitan dengan resiko yang mungkin dapat Anda terima. Lingkari jawaban Anda, dan jumlahkan skornya pada bagian akhir kuisioner 1. Apa tujuan Anda berinvestasi? a. Untuk memperoleh pendapatan berkala yang dapat memenuhi kebutuhan sehari-hari. b. Untuk memperoleh pendapatan berkala namun sekaligus dapat memperoleh pertumbuhan atas nilai investasi. c. Untuk memperoleh pertumbuhan nilai investasi yang maksimal dalam jangka panjang. d. Untuk memperoleh peluang keuntungan dari kenaikan/ penurunan indeks harga. 2. Atas investasi yang Anda lakukan, Anda bermaksud untuk menempatkan investasi Anda dalam jangka waktu: a. Kurang dari 1 tahun b. 1 Tahun s/d 3 tahun c. 3 Tahun s/d 5 tahun d. 5 Tahun atau lebih 3. Dalam investasi Anda, apakah Anda membutuhkan aliran kas hasil investasi yang bersifat reguler? a. Ya, setiap bulan b. Ya, setiap 6 bulan c. Ya, dalam kondisi tertentu, sehubungan dengan tujuan yang telah direncanakan. d. Tidak, saya tidak membatasi kurun waktu aliran kas, namun lebih berkonsentrasi pada tingkat imbal hasil. 4. Ketika Anda melakukan investasi, maka hal berikut yang paling sesuai menurut Anda adalah: a. Anda lebih mengutamakan penghindaran kerugian nilai investasi. b. Anda dapat menerima investasi yang lebih beresiko sepanjang nilai pokok investasi relatif aman. c. Anda dapat menerima resiko kerugian jika potensi keuntungan yang dimiliki juga cukup besar. d. Anda lebih mengutamakan potensi keuntungan walaupun Anda harus menerima resiko yang besar pula. 5. Investasi di pasar modal yang Anda miliki atau pernah miliki adalah: a. Belum ada, atau Obligasi atau Sukuk Ritel Indonesia (ORI/SRI). b. Reksa dana Pasar Uang atau Reksa dana Pendapatan tetap. c. Reksa dana saham d. Pengelolaan Dana Nasabah Individual (PDNI) (Disccretionary Fund). (Jika jawaban Anda lebih dari satu, pilih jawaban yang paling akhir urutannya a-d) 6. Dalam hal Pasar modal mengalami penurunan yang cukup drastis/signifikan, tindakan yang mungkin Anda lakukan pada investasi Anda adalah: a. Menjual seluruh investasi pasar modal yang Anda miliki b. Menjual sebagian investasi pasar modal yang Anda miliki c. Tidak melakukan apapun d. Melakukan investasi lebih banyak lagi (top up) 7. Pengetahuan dan pemahaman Anda akan fitur produk investasi yang diterbitkan PT PG Asset Management: a. Sedikit/minim sekali b. Cukup c. Baik d. Sangat Baik Formulir ini dibuat agar dapat digunakan dengan semestinya Tanggal Nama & Tanda Tangan PT PG Asset Management Gedung Antam Of ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 Fax (021) 2912.1011
FORMULIR PROFIL INVESTOR Skor Pilihan Anda A B C D 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Total Skor Anda Tafsiran Profile Investasi Anda: Skor 14-25 Konservatif Horizon investasi Anda jangka pendek. Anda sangat mengutamakan keamanan nilai investasi dengan pendapatan yang stabil dari investasi dibanding potensi pertumbuhan investasi, sehingga Anda akan menghindari ketidakpastian hasil investasi. Skor 26-32 Moderat Konservatif Anda cenderung memiliki horizon investasi jangka pendek hingga menengah. Anda mencari pendapatan yang stabil dari investasi Anda, namun juga dapat menerima tambahan resiko yang sepadan dengan besarnya potensi pertumbuhan nilai investasi dimasa yang akan datang. Skor 33 46 Moderat Agresif Anda cenderung memiliki horizon investasi jangka panjang, potensi pertumbuhan nilai investasi yang cukup tinggi lebih utama dibandingkan keamanan nilai investasi dan stabilitas pendapatan saat ini. Skor 47-56 Agresif Horizon investasi Anda jangka panjang. Anda dapat menerima resiko turunnya nilai investasi dalam jangka pendek, sepanjang Anda memiliki potensi pertumbuhan yang tinggi dalam jangka panjang. PT PG Asset Management Gedung Antam Of ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta 12530 Telp (021) 2912.1010 Fax (021) 2912.1011 www.pg-am.com