KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA

KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM REPUBLIK INDONESIA PENGUMUMAN Nomor: KP.01.03-Mn/369 PENGUMUMAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DARI TENAGA HONORER KATEGORI I HASIL AUDIT TUJUAN TERTENTU KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM TAHUN 2014 Berdasarkan Surat Badan Kepegawaian Negara No.: K 26-30/V 155-5/11 tanggal 26 September 2013 tentang Hasil Audit Tujuan Tertentu (ATT) Tenaga Honorer Kategoti I, maka bersama ini kami sampaikan hal-hal sebagai berikut: 1. Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Hasil Audit Tujuan Tertentu adalah sebanyak 1.079 orang dan tambahan 1 orang sebagaimana surat Inspektur Jenderal Kementerian PAN-RB Nomor B 172.INSP.PAN-RB/10/2013 tanggal 28 Oktober 2013, sebagaimana pada lampiran I; 2. Kepada tenaga honorer yang termasuk dalam Formasi CPNS Tenaga Honorer Kategoti I agar segera melakukan registrasi ulang/pemberkasan pada waktu dan tempat sebagai berikut: Nama Instansi Waktu Lokasi Pemberkasan Unit Kerja Pusat 16 18 Juli 2014 Gedung Pendopo, Jl. Patimura 20 Jakarta Selatan Unit Pelaksana Teknis/ Balai Besar/ Balai 17 22 Juli 2014 Kantor Unit Pelaksana Teknis/Balai Besar/Balai di masing-masing daerah. 3. Registrasi ulang dilakukan sendiri oleh yang bersangkutan dengan membawa kelengkapan dan persyaratan yang tercantum dalam lampiran II; 4. Jika dalam proses registrasi ulang ternyata diketahui tidak memenuhi syarat administratif yang ditentukan, maka tenaga honorer yang telah dinyatakan lulus tidak dapat diangkat atau dibatalkan pengangkatannya menjadi CPNS; 5. Seluruh proses pemberkasan CPNS TIDAK DI PUNGUT BIAYA. Jakarta, 11 Juli 2014 a.n. MENTERI PEKERJAAN UMUM Sekretaris Jenderal, ttd Ir. AGOES WIDJANARKO, MIP NIP 110023320

PEDOMAN PEMBERKASAN PENGANGKATAN TENAGA HONORER MENJADI CALON PNS KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM FORMASI 2013 DAN 2014 BIRO KEPEGAWAIAN DAN ORTALA SEKRETARIAT JENDERAL

PEDOMAN PEMBERKASAN PENGANGKATAN TENAGA HONORER MENJADI CALON PNS KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM FORMASI 2013 DAN 2014 Menindak lanjuti hasil Audit Tujuan Tertentu (ATT) dan penetapan Tenaga Honorer Kategori I dan II yang dinyatakan memenuhi kriteria untuk diangkat sebagai Calon PNS Kementerian Pekerjaan Umum Formasi Tahun 2013 dan Tahun 2014, Kementerian Pekerjaan Umum akan segera mengusulkan kepada Kepala Badan Kepegawaian Negara untuk memperoleh penetapan Nomor Identitas Pegawai Negeri Sipil (NIP) dan akan kami angkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil dengan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum. Sehubungan dengan hal tersebut untuk tertib administrasi kepegawaian dan kelancaran proses penetapan NIP dan keputusan pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil, perlu segera disusun pedoman tata cara pemberkasan dan menetapkan persyaratan serta data pendukung usul permintaan NIP, dengan mengacu kepada ketentuan di bawah ini : 1. Pelaksanaan pemberkasan akan dilaksanakan di beberapa lokasi dengan mempertimbangkan jumlah persebaran formasi pada setiap wilayah sebagaimana hasil pengumuman Tenaga Honorer yang memenuhi kriteria menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil; 2. Penyerahan berkas Tenaga Honorer disampaikan secara kolektif melalui Pejabat/Petugas Kepegawaian Satuan / Unit Kerja masing-masing di lokasi yang telah ditetapkan oleh Panitia Pusat; 3. Berkas Tenaga Honorer yang diserahkan kepada Tim Pemberkasan harus sesuai dengan persyaratan yang ditentukan; 4. Berkas yang telah diterima, oleh Tim Pemberkasan akan diverifikasi dan apabila berkas tersebut terdapat kekurangan data atau tidak sesuai dengan ketentuan yang berlaku harus segera dipenuhi dan disampaikan kembali kepada Tim Pemberkasan paling lambat satu minggu setelah pemberkasan; 5. Berkas Tenaga Honorer yang dinyatakan lengkap dan memenuhi persyaratan akan diusulkan untuk dimintakan NIP serta persetujuan/pertimbangan teknis Kepala BKN sebagai dasar pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil; 6. Apabila Tenaga Honorer yang telah memenuhi persyaratan, kemudian mengundurkan diri atau meninggal dunia, Pejabat/Petugas kepegawaian satuan / unit kerja yang bersangkutan harus segera menyampaikan surat pengunduran diri atau surat keterangan kematian dari Kepala Desa atau Lurah setempat kepada Tim Pemberkasan dan formasi yang bersangkutan tidak dapat digantikan oleh orang lain; 7. Apabila sampai dengan batas waktu/jadual pemberkasan yang ditentukan, berkas Tenaga Honorer dimaksud belum diserah terimakan kepada panitia, maka dianggap mengundurkan diri dari pengangkatannya sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum, kecuali ada alasan lain yang bisa di pertanggung jawabkan; 8. Pada saat pendaftaran ulang/pemberkasan, yang bersangkutan harus dapat menunjukkan Ijazah asli; 9. Persyaratan....

9. Persyaratan Pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil, sebagai berikut : 9.1. Persyaratan Umum a) Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2006 usia sekurang-kurangnya 19 (sembilan belas) tahun dan tidak lebih dari 46 (empat puluh enam) tahun; b) Terhitung mulai tanggal 1 Januari 2006 Tenaga Honorer yang bersangkutan memiliki masa kerja sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun; c) Berkelakuan baik dan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan keputusan pengadilan yang memiliki kekuatan hukum yang tetap; d) Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan instansi pemerintah/swasta; e) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Tenaga Honorer, Calon PNS atau PNS; f) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri; g) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia; h) Berkelakuan baik yang dinyatakan dengan SKCK dari Kepolisian setempat yang masih berlaku; i) Sehat jasmani dan rohani serta tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotrapika, prekursor dan zat adiktif lainnya; j) Menunjukkan disiplin kerja dan loyalitas serta integritas yang tinggi dan sampai saat ini masih aktif bekerja dan tidak terputus-putus. Catatan : Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika, prekursor dan zat adiktif lainnya, agar dilampirkan hasil laboratorium dari Dokter Pemerintah. 9.2. Persyaratan Administrasi Untuk merealisasi permintaan Nomor Induk Pegawai (NIP) dan persetujuan/ pertimbangan teknis Kepala Badan Kepegawaian Negara sebagai dasar pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Pekerjaan Umum, kepada Tenaga Honorer yang memenuhi kriteria dan telah ditetapkan oleh Badan Kepegawaian Negara, diwajibkan untuk melampirkan data pendukung sebagai berikut : a) Pas photo terbaru Berwarna ukuran 3 x 4 Cm sebanyak 6 (enam) lembar dan di belakangnya dituliskan nama lengkap dan tanggal lahir. b) Surat Lamaran Ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri dengan tinta hitam (sebagaimana Lampiran I-A). c) Fotocopy Ijazah sesuai dengan pendidikan yang tersebut pada daftar nominatif Fotocopy Ijazah yang dapat dipertimbangkan untuk pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil adalah ijazah yang sesuai atau tercantum dalam data base atau daftar nominatif yang telah ditetapkan Badan Kepegawaian Negara dan telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 sebagaimana Lampiran I-B dan I-C. Bagi ijazah yang mengalami kerusakan, cacat atau hilang, dibuat surat keterangan sebagai pengganti ijazah yang rusak, cacat atau hilang dari institusi pendidikan dan ditanda tangani oleh Pimpinan Institusi Pendidikan yang bersangkutan serta diketahui oleh pejabat yang berwenang pada lembaga pendidikan tersebut serendah-rendahnya pejabat eselon III yang menangani bidang akademik (Kabag TU tidak diperbolehkan) dengan menyebutkan bahwa surat keterangan tersebut sebagai pengganti ijazah yang cacat, rusak atau hilang dengan disertai daftar nilai ujian. Apabila.

Apabila terdapat penggantian nama Institusi Pendidikan (contoh SMEA atau STM menjadi SMK), agar melampirkan surat keterangan dari Lembaga yang berwenang (Dinas Pendidikan / Kemendikbud / Kementerian Agama) yang menerangkan nama sekolah SMEA/STM berubah nama menjadi SMK. Surat keterangan dimaksud ditanda tangani oleh pejabat lembaga yang berwenang serendah rendahnya pejabat eselon III yang menangani bidang akademik (Kabag TU tidak diperbolehkan). Bagi Ijazah yang mengalami perubahan data / ralat (contoh ralat tahun kelahiran), maka selain melampirkan ijazah legalisir dan keterangan ralat, harap menunjukkan Ijazah ASLI dan melampirkan Ijazah pada jenjang pendidikan sebelumnya (contoh : apabila terdapat ralat pada Ijazah SMA, maka dilampirkan pula Ijazah SMP dan SD). d) Daftar Riwayat Hidup*) Daftar Riwayat Hidup (DRH) sebagaimana Lampiran I-D harus diisi dan ditulis tangan sendiri dengan menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam*). Daftar Riwayat Hidup hendaknya diisi lengkap : 1) Keterangan perorangan diisi sesuai dengan data yang tertera pada ijazah 2) Data pendidikan diisi lengkap terutama tahun kelulusan yang tertera pada ijazah secara berurutan mulai dari STTB/Ijazah yang terendah 3) Pada butir 3 (tiga) keterangan lain yang dianggap perlu agar diisi/ditulis dengan Nomor dan tanggal surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, psikotropika dan zat adiktif lainnya dari unit pelayanan kesehatan pemerintah. Untuk memudahkan proses Input data, daftar riwayat hidup dibuat 2 (dua) rangkap. 1 (satu) rangkap ditulis tangan dan 1 (satu) rangkap diketik dengan komputer *) e) Surat Pernyataan Sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 (format terdapat pada Lampiran I-E dan harus ditandatangani oleh yang bersangkutan dan dibubuhi materai Rp.6.000,-) yang berisi tentang : 1) Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan; 2) Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat 3) Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil / Pegawai Negeri Sipil 4) Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Republik Indonesia 5) Tidak menjadi anggota dan atau pengurus partai politik. f) Surat Pernyataan Sesuai dengan Lampiran I-F, yang berisi tentang : 1) Masa yang bersangkutan melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus (tidak terputus) 2) Tenaga Honorer yang bersangkutan telah menunjukkan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi Surat pernyataan ini ditanda tangani oleh atasan langsung dengan diketahui/ disahkan kebenarannya oleh Pejabat Eselon II (Sekretaris Unit Organisasi / Kepala Biro / Kepala Pusat / Kepala Balai Besar) g) Surat Keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer Surat keputusan tentang pengangkatan sebagai Pegawai Harian/Tenaga Honorer yang diterbitkan setiap tahun secara berurutan dibuat oleh Pejabat yang berwenang dan disahkan oleh pejabat eselon II. h) DIPA.

h) DIPA, SP2D, dan SPM Khusus untuk Tenaga Honorer (K1), selain melampirkan SK pengangkatan sebagai Pegawai Harian / Tenaga Honorer sebagaimana pada butir (g) di atas, sebagai persyaratan administratif dilampirkan pula salinan sah Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran (DIPA), Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dan Surat Perintah Membayar (SPM) yang dilegalisir oleh Kepala Satuan Kerja (Satker) atau Pejabat Pembuat Komitmen (PPK). i) Surat Keterangan Catatan Kepolisian Selain melampirkan Surat Keterangan Catatan Kepolisian yang asli, melampirkan pula fotocopy yang dilegalisir/disahkan oleh Pejabat Kepolisian setempat yang masih berlaku. j) Surat Keterangan sehat jasmani dan rohani dari Dokter Surat keterangan yang menerangkan bahwa yang bersangkutan dalam keadaan sehat jasmani dan rohani yang diterbitkan oleh Rumah Sakit Pemerintah dan memenuhi syarat untuk diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil. k) Surat Keterangan Bebas Narkoba Surat keterangan tidak mengkonsumsi/menggunakan narkotika, prekursor dan zat adiktif lainnya dari Unit Pelayanan Kesehatan Pemerintah. Surat keterangan dimaksud harus dilampiri dengan hasil pemeriksaan laboratorium. l) Surat keterangan pencari kerja ASLI Surat keterangan pencari kerja atau biasa disebut kartu kuning yang dikeluarkan oleh Dinas Tenaga Kerja wilayah masing-masing yang masih berlaku. m) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer Surat ini merupakan pernyataan dari tenaga honorer Kategori II yang menyatakan bahwa yang bersangkutan bertanggung jawab atas kebenaran data yang digunakan dengan segala konsekuensinya. Surat pernyataan ini ditanda tangani sendiri oleh tenaga honorer dengan dibubuhi meterai Rp.6.000,- dengan format sebagaimana lampiran I-G. n) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian Surat ini merupakan pernyataan dari Pejabat Pembina Kepegawaian yang menyatakan sebagai pihak penjamin dan bertanggung jawab atas kebenaran data yang digunakan oleh tenaga honorer Kategori II sebagai persyaratan usul pengangkatan Calon PNS. Surat pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh atasan langsung tenaga honorer dengan dibubuhi meterai Rp.6.000,- dengan format sebagaimana lampiran I-H. CATATAN : Berkas/data pendukung dibuat rangkap 2 (dua) dan masing-masing dimasukkan dalam Map Snelhekter : 1. Warna Merah : Untuk Sarjana (S1) dan Diploma IV 2. Warna Hijau : Untuk Sarjana Muda dan Diploma III 3. Warna Kuning : Untuk Diploma II dan SLTA atau yang setingkat 4. Warna Biru : Untuk SLTP atau yang setingkat 5. Warna Coklat : Untuk Sekolah Dasar atau yang setingkat. Jakarta, Juli 2014 Plt. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala, Mamat Rachmat, S.H., M.Si. NIP 195607161985031003

LAMPIRAN II PERSYARATAN DAN DATA PENDUKUNG PENGANGKATAN CALON PNS KEMENTERIAN PEKERJAAN UMUM

Lampiran I-A (Contoh lamaran pekerjaan) Lampiran : 1 (Satu) berkas., 2014 Kepada Yth. Bapak Menteri Pekerjaan Umum C.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru Di J A K A R T A Perihal : Lamaran pekerjaan di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum. Dengan hormat, Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat, tanggal lahir : Pendidikan / Jurusan : / A l a m a t :...... Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan dapat diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini kami sampaikan berkas lamaran dimaksud dalam rangkap 2 (dua) disertai lampiran, sebagai berikut : 1. Pasphoto ukuran 3 x 4 Cm (berwarna) sebanyak 6 (enam) lembar 2. Fotocopy ijazah yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang 3. Daftar Riwayat Hidup (sebagaimana format pada Lampiran I-D) 4. Surat pernyataan tenaga honorer (sebagaimana format pada Lampiran I-E) 5. Surat pernyataan dari atasan langsung (sebagaimana format pada Lampiran I-F) 6. Salinan sah surat keputusan tentang pengangkatan sebagai tenaga honorer atau pegawai harian proyek mulai dari surat keputusan pertama sampai dengan terakhir yang telah dilegalisir. 7. Salinan Sah DIPA, SP2D, dan SPM yang telah dilegalisir. 8. Surat keterangan sehat jasmani dan rohani dari dokter 9. Surat bebas narkoba dan hasil pemeriksaan laboratorium 10. Kartu Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning dari Kementerian Tenaga Kerja 11. Surat keterangan catatan kepolisian (SKCK) 12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer (sebagaimana format pada Lampiran I-G) 13. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian (sebagaimana format pada Lampiran I-H) Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Hormat Saya, (.) Nama Jelas CATATAN : 1. Surat lamaran ditulis dengan tinta hitam; 2. No. Urut 2, bagi yang memiliki Ijazah DIII/Sarmud, DIV, S1 dan S2 melampikan pula Transkrip/ Daftar Nilai yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang; 3. No. Urut 7 diperuntukan bagi Tenaga Honorer (K1); 4. No. Urut 12 dan 13 diperuntukkan Tenaga Honorer (K.2).

Lampiran I-B PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1 SD, SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kepala Sekolah yang bersangkutan, Kabag / Kabid / Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota 2 Universitas / Institut Rektor dan Dekan Rektor / Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 Akademi dan Politeknik 5 PTS Agama Islam Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Pimpinan Kopertis Direktur/Pembantu Direktur Bidang Akademik Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis 6 PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kabupaten/Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersang kutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Ka. Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.

Lampiran I-C PEJABAT YANG BERWENANG MEMBUAT DAN MENGESAHKAN SURAT KETERANGAN SEBAGAI PENGGANTI/RALAT IJAZAH/STTB/ YANG HILANG/RUSAK/TERDAPAT KESALAHAN NO JENJANG PENDIDIKAN PEJABAT YANG MENGELUARKAN DAN MENAN DATANGANI JAZAH ASLI PEJABAT YANG MENGESAHKAN / MELEGALISIR FOTO COPY 1 2 3 4 1 SD, SLTP, SMU, SMK dan yang setingkat Kepala Sekolah yang bersangkutan Kabag / Kabid / Kasubdin yang berkompeten atau yang setingkat pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kabupaten/Kota 2 Universitas / Institut Pimpinan Universitas / Institut yang bersang kutan Dekan / Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Pimpinan Sekolah Tinggi yang bersang kutan Ketua / Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 Akademi dan Politeknik Pimpinan Akademi dan Politeknik yang ber sangkutan Direktur / Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 PTS Agama Islam Rektor/Ketua/Direktur/ Dekan Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada Kopertis 6 PTS Agama Hindu / Budha / Kristen / Katholik Rektor/Dekan/Ketua/ Direktur Bimas/Urusan Agama yang bersang kutan Kabid Bimas Agama yang bersangkutan pada Kanwil Agama Kakandep Agama Kabupaten / Kota dan Direktur / Sekretaris Ditjen Bimas yang bersangkutan 7 Sekolah/Akademi /PT. Kedinasan Pimpinan Sekolah/ Akademi / PT. Kedinasan yang bersang kutan Kepala Sekolah / Ketua / Direktur Akademi atau PT yang bersangkutan, Ka. Pusdiklat/Kabid yang berkompeten.

Lampiran I-D DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo Hitam Putih 3 x 4 Cm I. KETERANGAN PERORANGAN 1 Nama Lengkap 2 N.I.P 3 Pangkat dan Golongan Ruang 4 Tempat Lahir / Tanggal Lahir 5 Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6 A g a m a 7 Status perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) 8 Alamat Rumah 9 Keterangan Badan 10 Kegemaran ( Hobby ) a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Provinsi a. Tinggi (Cm) b. Berat badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk muka e. Warna kulit f. Ciri-ciri khas g. Cacat tubuh *) Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan di luar negeri NO TINGKAT NAMA PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TAN DA LULUS/ IJAZAH TAHUN TEMPAT NAMA KEP. SEKOLAH/ DIREKTUR/ DEKAN/ PROMOTOR 1 2 3 4 5 6 7 1 SD 2 SLTP 3 SLTA 4 D.I 5 D.II 6 D.III / AKA DEMI 7 D.IV 8 S.1 9 S.2 10 S.3 11 Spesialis I 12 Spesialis II 13 Profesi 2. Kursus/Latihan di dalam dan di luar negeri NO NAMA KURSUS/LATIHAN LAMANYA/ TGL/BLN/ THN/ S/D IJAZAH/ TANDA LULUS/ TEMPAT KETERANGAN TGL/BLN/ THN SKET TAHUN 1 2 3 4 5 6

III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian NO PANGKAT GOL. RUANG PENG GAJIAN BERLA KU TMT GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJA BAT NOMOR TGL PERATUR AN YANG DIJADI KAN DASAR 1 2 3 4 5 6 7 8 9 2. Pengalaman jabatan / pekerjaan NO JABATAN PEKERJAAN MULAI DAN SAMPAI GOL. RUANG PENGGA JIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 6 7 8

IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN NO NAMA BINTANG/SATYA LANCANA PENGHARGAAN TAHUN PEROLEHAN NAMA NEGARA / INSTANSI YANG MEMBERI 1 2 3 4 V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NO NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI 1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA 1. Isteri / Suami NO N A M A TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR TANGGAL NIKAH PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 2. Anak NO N A M A JENIS KELAMIN TEMPAT LAHIR TANGGAL LAHIR SEKOLAH / PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6 7 3. Bapak dan Ibu Kandung NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 4. Bapak dan Ibu Mertua NO N A M A TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 5. Saudara Kandung NO N A M A JENIS KELAMIN TGL. LAHIR / UMUR PEKERJAAN KETERANGAN 1 2 3 4 5 6

VII. KETERANGAN ORGANISASI NO 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 NO 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6 NO 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN DALAM ORGANISASI DALAM THN S/D THN TEMPAT NAMA PIMPINAN ORGANISASI 1 2 3 4 5 6

VIII. KETERANGAN LAIN-LAIN SURAT KETERANGAN NO NAMA KETERANGAN PEJABAT NOMOR TANGGAL 1 2 3 4 5 1 Keterangan Berkelakuan Baik 2 Keterangan Berbadan Sehat 3 Keterangan lain yang dianggap perlu : Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah..,.. 2014 YANG MEMBUAT METERAI Rp. 6000,- ( ) PERHATIAN : 1. Daftar Riwayat Hidup harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam; 2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan di atas atau di bawahnya dan diparaf; 3. Kolom yang kosong diberi tanda.

Lampiran I-E SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tempat dan tanggal lahir : A g a m a : A l a m a t : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu tindak pidana kejahatan. 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai pegawai negeri, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta. 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri. 4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah. 5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesunguhnya dan saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar..,... 2014 YANG MEMBUAT PERNYATAAN METERAI Rp. 6000,- (.)

Lampiran I-F SURAT PERNYATAAN Nomor : Saya yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Nomor Induk Pegawai : Pangkat / Gol. Ruang : J a b a t a n *) : Unit Organisasi : Instansi : dengan ini menyatakan bahwa Saudara : N a m a : Tempat / Tgl. Lahir : Pendidikan / Jurusan : Unit Kerja : A l a m a t : 1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer mulai tanggal. sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus menerus. 2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi. Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan serenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila dikemudian hari pernyataan ini ternyata tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari jabatan yang saya duduki dan dituntut di muka pengadilan...,... 2014 Disahkan Kebenarannya oleh, Yang membuat pernyataan,. **).. *) ( ) NIP.. ( ) NIP.. *) Jabatan atasan langsung dari tenaga honorer dimaksud **) Nama Jabatan atasan dari pejabat yang membuat surat pernyataan, serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II.

Lampiran I-G SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK TENAGA HONORER Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Menyatakan bahwa saya sebagai Tenaga Honorer Kategori II bertanggung jawab atas kebenaran data yang saya gunakan untuk persyaratan pengangkatan Calon Pegawai Negeri Sipil telah sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ternyata ditemukan adanya data yang tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab dan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun., 2014 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp.6.000,- ( )

Lampiran I-H SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK PEJABAT PEMBINA KEPEGAWAIAN Yang bertanda tangan di bawah ini : N a m a : J a b a t a n : Instansi : Dengan ini menyatakan bahwa data Tenaga Honorer Kategori II : N a m a : Tanggal Lahir : Pendidikan : Formasi Jabatan : Instansi : Saya menjamin kebenaran dan bertanggung jawab atas data Tenaga Honorer tersebut sesuai dengan persyaratan dan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku. Apabila dikemudian hari ditemukan adanya data Tenaga Honorer ternyata tidak benar, maka saya siap bertanggung jawab akan diberikan sanksi baik secara administratif maupun pidana. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun., 2014 Yang membuat pernyataan, Meterai Rp.6.000,- ( )

C E K L I S T BERKAS USUL PENGANGKATAN TENAGA HONORER YANG MEMENUHI KREITERIA/LULUS SEBAGAI CALON PNS FORMASI TAHUN 2014 N A M A : LAHIR : PENDIDIKAN : UNIT KERJA / UNOR : TELEPON / HP : KELENGKAPAN NO DATA PENDUKUNG KETERANGAN ADA TDK ADA 1 2 3 4 5 1 Pas photo ukuran 3 x 4 Cm (6 Lbr) 2 Surat Lamaran 3 Fotocopy ijazah dilegalisir 4 Transkrip nilai dilegalisir (untuk DIII/Sarmud dan DIV/S-1) 5 Daftar Riwayat Hidup (DRH) 6 Surat Pernyataan Ybs 7 8 9 10 Surat pernyataan melaksanakan tugas dan integritas tinggi SK Pengangkatan sebagai Tenaga Honorer DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana) 11 SPM (Surat Perintah Membayar) Khusus K1 Lampiran I-I 12 Surat Keterangan Catatan Kepolisian 13 14 15 16 17 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani Surat Keterangan Tidak Menggunakan Narkotika Kartu Pencaker/Kartu kuning dari Kementerian Tenaga Kerja Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Tenaga Honorer Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Pejabat Pembina Kepegawaian Khusus K2 Khusus K2 CATATAN : Berkas agar disusun urut sebagaimana tersebut di atas..,... 2014 PETUGAS PEMBERKASAN, ( ) NIP