PEDOMAN PRAKTIS DIAGNOSIS dan PENATALAKSANAAN HIV / AIDS Pada keadaan Sumber Daya Terbatas Agung Nugroho Divisi Peny. Tropik & Infeksi Bag. / SMF Ilmu penyakit Dalam FK-UNSRAT / RSUP. Prof. Dr. R.D. kandou Manado
PENDAHULUAN HIV adalah masalah infeksi utama di negara berkembang karena : Penyebarannya cepat & luas Terutama Mengenai usia muda, wanita dan anaknya Berdampak besar pada sosial, ekonomi, psikologis Masih mendapat stigmata dan diskriminasi luas Morbiditas dan mortalitas tinggi Banyak masalah diagnosis dan penatalaksanaan HIV di negara berkembang dengan sumber daya terbatas
Diagnosis HIV/AIDS di negara berkembang Diagnosis sering terlambat karena : Diagnosis klinis dini sulit karena periode asimptomatik yang lama. Pasien enggan / takut periksa ke dokter Sering pasien berobat pada stadium AIDS dengan infeksi oportunistik yang sulit didiagnosis karena : kurang dikenal manifestasi klinis atipikal sarana diagnostik kurang
DIAGNOSIS Klinis Curiga AIDS secara klinis : Batuk lebih dari 2 3 minggu Penurunan berat badan menyolok > 10 % Panas > 1 bulan Diare > 1 bulan Perhatikan : kandidiasis oral Herpes zooster yang luas, kambuhan Sariawan rekuren dan berat
DIAGNOSIS klinis Curiga AIDS secara klinis : Penyakit kulit : dermatitis seborroik kambuhan, psoriasis prurigo noduler, dermatitis generalisata Limfadenopati generalisata Infeksi jamur kambuhan ( kandidiasis vagina / keputihan ) pada alat kelamin wanita Pneumonia berat berulang Pasien TBC terutama : TB ekstrapulmonal : limfadenitis TB, efusi pleura TB, TB intestinal, TB peritoneal, TB kulit TB paru + kandida oral TB MDR, TB-XDR
DIAGNOSIS Curiga HIV secara klinis : Riwayat perilaku seksual Riwayat penggunaan narkoba Riwayat pekerjaan : pelaut, sopir truk, dll Riwayat bekerja di daerah endemis dengan perilaku risiko tinggi Riwayat transfusi Perhatikan ciri khas / tanda kelompok risiko misal : tato, perilaku tertentu Sekarang HIV sudah berkembang pada bukan kelompok risti misal ibu rumah tangga
DIAGNOSIS Laboratorium HIV 2. Diagnosis Laboratorium : Serologis / deteksi antibodi : rapid tes, ELISA, Western Blot ( untuk konfirmasi ) Deteksi virus : RT- PCR, antigen p24 Indikasi : Pasien secara klinis curiga AIDS Orang dengan risiko tinggi Pasien infeksi menular seksual Ibu hamil di antenatal care ( PMTCT ) Pasangan seks atau anak dari pasien positip HIV
DIAGNOSIS laboratorium Perhatikan negatif palsu karena periode jendela Pada risiko tinggi, tes perlu diulang 3 bulan kemudian, dan seterusnya tiap 3 bulan. Hati-hati positif palsu terutama pada pasien yang asimptomatik. Pemeriksaan serologi harus dikonfirmasi dengan western blot, atau setidaknya harus dengan strategi 3 test dengan metode berbeda yang melibatkan ELISA.
Tes serologis strategi III tes 1 (T1) positif negatif tes 2 ( T2 ) Positif negatif laporkan negatif ulangi T1, T2 T1+T2+ T1+T2- T1-T2- Tes 3 (T3) laporkan negatif T1+T2+T3+ T1+T2-T3+ T1+T2-T3- T1+T2+T3- risiko tinggi risiko rendah Positif indeterminate indeterminate anggap negatif
DIAGNOSIS Sebelum tes harus dikonseling dulu dan harus menandatangani surat persetujuan (inform consent ) Konseling dapat dilakukan di : klinik Voluntary Conseing and testing (VCT ) oleh konselor terlatih Tempat praktek, puskesmas oleh petugas kesehatan terlatih secara provider initiative testing and conseling ( PITC ). Jaga kerahasiaan status pasien
Penatalaksanaan di negara berkembang Pengobatan suportif : Sebagian besar pasien malnutrisi : perlu dukungan nutrisi Multivitamin : B-complex, C, E, selenium Fawzi et al. N Engl J Med 2004 ;351(1): 23-32 Pengobatan simptomatik Dukungan psikososial : depresi, ansietas Pengobatan Infeksi Oportunistik ( IO ) Pencegahan IO : kotrimoksasol Pengobatan antiretroviral ( ARV )
Perawatan pasien HIV Hindari stigmata & diskriminasi pasien Jaga kerahasiaan status pasien Jangan takut merawat pasien, risiko tertular pada petugas kesehatan sangat rendah Rawat pasien dengan empati, jangan mendakwa/menghakimi perilaku pasien Deteksi adanya depresi dan ansietas Putus asa sering membunuh pasien lebih cepat dari penyakitnya sendiri
Diagnosis & penatalaksanaan infeksi oportunistik Infeksi oportunistik ( IO ) tersering di Indonesia : Infeksi saluran napas : Tuberkulosis paru & ekstraparu t.u. limfadenitis TB Pneumosistis pneumonia ( PCP ) Pneumonia bakteri berat Infeksi mulut & saluran cerna : Kandidiasis mulut ( tersering ) & esofagus Diare kronis : TB-intestinal, berbagai parasit Susunan saraf pusat ( neuro-aids ) Toksoplasma ensefalitis Kriptokokkus meningitis Mata : sitomegalovirus retinitis
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas / TB pada pasien HIV sakit berat DANGER SIGNS Respiratory Rate>30/minute T>39 Celsius Pulse>120/min Unable to walk unaided
Algoritme diagnosis & penatalaksanaan infeksi saluran napas pada pasien HIV positif rawat jalan
Pengobatan antiretroviral (ARV ) ARV replikasi virus penularan imunitas seluler risiko infeksi oportunistik mortalitas morbiditas hidup lebih lama kualitas hidup membaik
Memulai ARV Paling penting : Pasien harus sudah siap ; hambatan terhadap kepatuhan berobat seumur hidup harus sudah dapat diatasi Sebelum mulai ARV perlu dilakukan : Konseling tentang ARV dan kepatuhan berobat Menilai ada tidaknya hambatan terhadap kepatuhan Risiko toksisitas jangka pendek dan panjang Penilaian awal laboratorium : CD4 dan viral load ( bila memungkinkan ) Darah lengkap, profil lipid, gula darah, fungsi hepar/ginjal
Jangan memulai ARV jika: Pasien tidak memiliki motivasi Pengobatan tidak dapat terus menerus seumur hidup Tidak dapat memonitor Gangguan fungsi ginjal / hati berat Penyakit oportunistik / infeksi oportunistik terminal / tak dapat disembuhkan, misal : limfoma maligna
INDIKASI MULAI ARV WHO 2009 Untuk negara berkembang Stadium IV ( AIDS ) Mulai ARV Tanpa memandang CD4 Stadium III Mulai ARV TB paru, pneumonia berulang Stadium I dan II Terapi hanya bila CD4 < 350 Amerika serikat DHHS 2008 - Riwayat diagnosis AIDS - HIV-associated nefropathy /HIVAN Asimptomatik, CD4 < 350 Ibu hamil Koinfeksi Hepatitis B bila indikasi terapi antivirus
Indikasi mulai ARV Pada CD4 : 350 500 sel/ml, dapat dipertimbangkan pemberian ARV bila : Penurunan CD4 > 100 / tahun CD4 < 17 % Viral load > 100.000 kopi/ml Keinginan pasien dengan adherance kuat Ibu hamil DHHS 2008 : Aidsinfo.nih.gov
Indikasi mulai ARV Gejala & tanda klinis berkaitan HIV / AIDS Ya tidak Mulai ARV periksa CD4 CD4 < 350 350 500 CD4>500 Mulai ARV periksa viral load ARV ditunda awasi ketat CD4 VL<100.000 VL >100.000 bila VL>100.000 ARV tunda kecuali ARV disarankan CD4 100/th., koinfeksi HBV/HCV
Pedoman Terapi ARV Jangan gunakan obat tunggal atau 2 obat Selalu gunakan minimal kombinasi 3 ARV disebut: HAART (Highly Active Anti Retroviral Therapy) Kombinasi ARV lini pertama pasien naïve ( belum pernah pakai ARV sebelumnya ) yang dianjurkan: 2 NRTI + 1 NNRTI Di Indonesia : - lini pertama : AZT + 3TC + EFV atau NVP - alternatif : d4t + 3TC + EFV atau NVP AZT atau d4t + 3TC + 1 PI (LPV/r) Terapi seumur hidup, mutlak perlu kepatuhan ok risiko cepat terjadi resistensi bila sering lupa minum obat
Masalah pengobatan ARV & profilaksis 1. Resistensi ARV Penyebab utama : kepatuhan / adherence rendah Faktor risiko : usia muda, narkoba aktif masalah psikososial-finansial terutama depresi kurang motivasi & dukungan, kurang pengawasan dari petugas medis / lay support
Masalah pengobatan ARV & profilaksis Efek samping obat terutama alergi obat ruam kulit : rifampisin, kotrimoksasol, nevirapin mual, muntah, sakit kepala : AZT, LPV/r Gangguan fungsi hati / ikterik : NVP, rifampisin anemia, leukopenia : AZT, kotrimoksasol Interaksi obat lain dengan ARV : rifampisin dengan NVP antijamur : ketokonazole, itrakonazol antidepresan : trisiklik, SSRI benzodiazepin : diazepam, alprazolam
Masalah pengobatan ARV Efek samping obat sering : anemia + leukopenia akibat AZT ruam kulit ringan berat karena NVP, ABC hepatotoksik : sering NVP, bila koinfeksi HBV / HCV bersama dengan anti-tb bersama obat antijamur Ggn. saluran cerna : rifampisin, AZT neuropati : d4t, ddi
Hambatan pengobatan ARV di negara berkembang Kekurangan tenaga medis & infrastruktur medis Keterbatasan fasilitas monitoring efektifitas terapi Biaya pengobatan menentukan pilihan regimen Ko-infeksi TB-HIV
Rangkuman Diagnosis HIV sulit, perlu kecurigaan klinis Penyebab kematian pasien HIV adalah IO terutama TBC. Perlu kolaborasi TB-HIV / Kolaborasi VCT/CST dengan program DOTS-TB Diagnosis dan terapi IO pada stadium lanjut (AIDS) sulit, kompleks, sering mahal. Usahakan deteksi pada stadium dini. Pengobatan ARV kompleks, banyak efek samping. Sebaiknya dimulai di klinik Care Support and Treatment (CST) HIV/AIDS
TERIMA KASIH