BAB 2 PROTRUSI DAN OPEN BITE ANTERIOR 2.1 Definisi Protrusi dan Open Bite Anterior Protrusi anterior maksila adalah posisi, dimana gigi-gigi anterior rahang atas lebih ke depan daripada gigi-gigi anterior rahang bawah dengan relasi molar kelas I. Maloklusi ini disertai dengan keadaan gigi geligi anterior yang proklinasi. 5 Protrusi rahang bisa terjadi dalam arah vertikal dan anteroposterior. 6 Open bite anterior adalah keadaan dimana terdapat celah atau ruangan atau tidak terdapat kontak di antara gigi-gigi atas dengan gigi-gigi bawah di regio anterior apabila rahang dalam keadaan hubungan sentrik. Apabila tidak terdapat kontak oklusi di bagian posterior disebut combined open bite. Antara maloklusi yang dijumpai dalam ortodontik, open bite adalah kasus paling susah untuk dirawat. 7 2.2 Etiologi 2.2.1 Faktor Tumbuh Kembang Pada tipe skeletal dapat terjadi abnormalitas akibat adanya hubungan yang tidak proporsional antar besar anteroposterior mandibula dan maksila dan adanya retrusi gigi mandibula atau protrusi gigi maksila. Dapat juga terjadi akibat defisiensi mandibula atau bentuk maksila yang terlalu ke depan. Kelainan pola skeletal dapat juga disebabkan oleh faktor herediter yaitu kromosom yang diturunkan dari ibu sejak
dalam kandungan. Beberapa penulis menyatakan bahwa pada pola skeletal, lebih sering mengalami diskrepansi karena perbedaan rahang. Abnormalitas pada basis kranium dapat menyebabkan jarak horizontal dari fossa glenoidalis terhadap maksila sangat jauh pada individu tertentu, jadi ukuran mandibula lebih ke posterior dari maksila dibandingkan perkembangan oklusi normal. 8,9 2.2.2 Faktor Kebiasaan Kebiasaan buruk perlu diperiksa karena dapat menjadi penyebab suatu maloklusi. Suatu kebiasaan yang berdurasi 6 jam perhari, berfrekuensi tinggi dengan intensitas yang terus menerus dapat menyebabkan maloklusi. Maloklusi yang terjadi tergantung pada kebiasaan buruk tersebut, misalnya kebiasaan buruk mengisap ibu jari akan menghasilkan maloklusi yang berbeda dengan kebiasaan mengisap bibir bawah. Ada beberapa macam kebiasaan buruk pada anak-anak, di antaranya adalah mengisap ibu jari atau jari tangan (thumb or finger sucking), mengisap bibir atau menggigit bibir (lip sucking or lip biting), menjulurkan lidah (tongue thrust), bernafas melalui mulut (mouth breathing), lidah diantara gigi (baik anterior maupun posterior) dapat menyebabkan maloklusi yang signifikan. 10 Thumb/finger sucking adalah sebuah kebiasaan dimana anak menempatkan jari atau ibu jarinya di belakang gigi, kontak dengan bagian atas palatum, dan mengisap dengan bibir. Aktivitas mengisap jari dan ibu jari sangat berhubungan dengan otot-otot sekitar rongga mulut. Mengisap ibu jari merupakan sebuah perilaku, bukan sebuah gangguan. Kebiasaan ini sering ditemukan pada anak-anak usia muda dan biasa dianggap normal pada masa bayi dan akan menjadi abnormal jika berlanjut
sampai masa akhir anak-anak. Kebiasaan mengisap yang berkepanjangan akan menghasilkan maloklusi. Keadaan ini dapat terjadi karena adanya tekanan langsung dari jari dan perubahan pola bibir dan pipi sewaktu saat istirahat. Bila seorang anak menempatkan ibu jari di antara insisivus bawah dan atas, biasanya dengan sudut tertentu, akan terdapat dorongan insisivus bawah ke lingual sedangkan insisivus atas ke labial. Tekanan langsung ini dianggap menyebabkan perubahan letak insisivus. Pada saat yang sama, terjadi pelebaran dan kemajuan rahang, sehingga mengubah keseimbangan vertikal pada gigi posterior sehingga terjadi erupsi berlebihan dari gigi posterior sehingga dapat berpengaruh pada perkembangan open bite anterior. 10 Gambar 1. Kebiasaan thumb and finger sucking. (Palmer, B.The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B.Missouri J. 2002) Variasi maloklusi tergantung jari yang diisap dan juga penempatan jari yang diisap. Akibat dari gigi yang protrusi menyebabkan anak, secara psikologis merasa kurang percaya diri karena menjadi bahan pembicaraan teman-temannya. Kebiasaan ini juga membuat pertumbuhan gigi menjadi terhambat. Kestabilan dan posisi gigi mempengaruhi keseimbangan otot-otot sekitarnya. Kekuatan dari otot-otot orbikularis oris dan bukinator diseimbangkan oleh kekuatan yang berlawanan dari lidah. Keseimbangan otot-otot daerah sekitar mulut terganggu apabila pasien
memiliki kebiasaan buruk seperti mengisap ibu jari, menjulurkan lidah, mengisap bibir, dan bernafas melalui mulut. 10 Gambar 2. Kebiasaan menghisap bibir (Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002) Mendorongkan lidah ke gigi sebenarnya bukan merupakan kebiasaan tetapi lebih berupa adaptasi terhadap adanya gigitan terbuka misalnya karena mengisap jari. Kebiasaan menjulurkan lidah biasanya dilakukan pada saat menelan. Pola menelan yang normal adalah gigi pada posisi oklusi, bibir tertutup, dan lidah berkontak dengan palatum. 11 Dari teori keseimbangan, tekanan lidah yang ringan tetapi berlangsung lama pada gigi dapat menyebabkan adanya perubahan susunan gigi. Pasien yang meletakkan lidahnya ke depan sehingga memberikan tekanan yang terus-menerus
pada gigi anterior, meskipun tekanan yang terjadi kecil tetapi berlangsung lama, dapat menyebabkan perubahan susunan gigi baik secara vertikal maupun horizontal. Pada pasien yang posisi lidahnya normal pada saat menelan tidak banyak pengaruhnya terhadap susunan gigi.. 11 Gambar 3. Kebiasaan tongue thrust. (Palmer, B. The importance of breastfeeding as it relates to the total health section B Missouri J. 2002) Bernafas melalui mulut terjadi karena seseorang tidak mampu bernafas melalui hidung akibat adanya obstruksi pada saluran pernafasan atas. Kebiasaan ini disebabkan oleh penyumbatan rongga hidung, yang dapat mengganggu pertumbuhan tulang di sekitar mulut dan rahang, wajah menjadi sempit dan panjang. Bernafas melalui mulut menyebabkan mulut sering terbuka sehingga terdapat ruang untuk lidah berada di antara rahang dan akan menyebabkan open bite anterior. Adaptasi dari pernafasan hidung ke pernafasan mulut menyebabkan terjadinya beberapa hal
yang tidak sehat, seperti infeksi telinga tengah yang kronis, sinusitis, infeksi saluran nafas atas, gangguan tidur, dan gangguan pertumbuhan wajah. 11 Bernafas melalui mulut diperkirakan dapat mempengaruhi aktivitas otot-otot orofasial seperti otot bibir, lidah, dan lain-lain. Perubahan aktivitas otot-otot tersebut akan menuntun terjadinya modifikasi pola pertumbuhan wajah dan postur kepala yang dapat mengakibatkan timbulnya deformitas dentofasial. 10,11 2.3 Gambaran Klinis 2.3.1 Protrusi Anterior Maksila Perkembangan maksila yang lebih besar dapat terjadi dalam dimensi anteroposterior maupun dimensi vertikal. Pada dimensi anteroposterior wajah bagian tengah terlihat protrusi sehingga konveksitas wajah menjadi cembung. Inklinasi gigi insisivus yang besar, bibir atas terletak lebih ke depan dan sudut naso-labial yang kecil. 6,12 2.3.2 Open Bite Anterior Secara dental, open bite terbatas pada segmen anterior saja.: Terdapat proklinasi gigi geligi rahang atas dan atau proklinasi gigi geligi rahang bawah Jarak atau ruangan diantara rahang atas dan rahang bawah Lengkung rahang atas yang sempit
penampilan fish mouth Secara skeletal, ciri- cirri yang dapat dilihat adalah: I. Ekstra oral Wajah panjang akibat meningkatnya tinggi muka bawah anterior Bibir yang tidak kompeten Sudut gonion yang meningkat Sudut mandibula yang meningkat Mandibula yang pendek Dasar rahang atas mungkin berada lebih ke inferior Sudut yang dibentuk dari mandibula dan maksila juga meningkat Gambar 4. Foto ronsen skeletal open bite anterior. (Quazi Billur Rahman et al. Correction of anterior open bite and facial profile orthognathic surgery- A case report. BSMMU J. 2010)
II. Intraoral Crowding yang ringan dengan gigi insisivus yang tegak Hipertrofi gingiva Pada maksila, bagian oklusal dan palatal miring kearah atas Bidang oklusal pada mandibula miring ke bawah. 13 2.4 Klasifikasi 2.4.1 Protrusi Anterior Maksila Bedasarkan klasifikasi Angle maloklusi terbagi tiga yaitu: Klas I : tonjolan mesiobukal molar pertama maksila terletak pada groove bukal molar pertama permanen mandibula dan kaninus permanen maksila terletak antara kaninus permanen dan premolar pertama mandibula. Hubungan rahang ini disebut juga neutro-oklusi atau oklusi normal Klas II : letak lengkung mandibula sekurang-kurangnya setengah tonjolan molar pertama permanen atau premolar lebih ke distal dari hubungan ormal. Hubungan ini disebut juga disto-oklusi. Klas III : mandibula sekurang-kurangnya setengah tonjolan molar atau premolar permanen lebih ke mesial dinilai dari hubungan molar pertama dan kaninus maksila terletak antara premolar pertama dan kedua mandibula. Hubungan ini disebut juga mesio oklusi. 6
2.4.2 Open bite anterior Berdasarkan anatomi, open bite anterior dapat diklasifikasikan secara berikut: 1. Sederhana : tanpa evaluasi abnormal pada analisis sefalomatri secara vertikal 2. Kompleks : apabila gambaran sefalometri menunjukkan ketidakharmonisan secara skeletal pada ketinggian wajah anterior 3. Dental : hasil dari obstruksi dari erupsi normal gigi anterior, tanpa kehilangan ketinggian tulang alveolar, 4. Dentoalveolar : dimana perubahan gigi dan rangka melibatkan proses alveolar 5. Skeletal : dengan wujudnya displasia kraniofasial, pola serupa, tetapi keparahan variabel. 13