BAB 2 LEGALITAS RUMAH SAKIT A a LEGALITAS PERUSAHAAN Nama dan Alamat Perusahaan Nama Perusahaan : PT. NAWA SETYA NUGRAHA Alamat : Jl. Dr. Soetomo No.30 - Slawi Kabupaten Tegal - Jawa Tengah b Susunan Dewan Direksi Perusahaan 1 Direktur Utama : Hj. Ayu Palaretin, S Sos, MM, DR.Can. Alamat : Jl. Dr. Soetomo - Kel. Slawi Kulon - Rt. 03 / 05 NIK / NIKS : 3328105003700660 2 Direktur : Dr. Bambang Susilo, Sp A Alamat : Jl. Nanas No.03 - Kel Procot - Rt. 04, Rw. 02 Nomor KTP. : 100548 / 02167 3 Direktur : Azizah Rochani Alamat : Kadipaten Kulon KP I/28 - Rt.018, Rw, 005 Kel. Kadipaten - Kec Kraton - Kota Jogyakarta Nomor KTP. : 011069 / 02021 c Susunan Dewan Komisaris 1 Komisaris Utama : Dr. Joko Prayitno, Sp PD Alamat : Adiwerna, Rt.14 - Rw.07 Kel Adiwerna - Kec. Adiwerna - Kab. Tegal Nomor KTP. : 0901 48 / 0013 2 Komisaris : Dr. Eko Jalu Atnanto, Sp B Alamat : Desa Kali Mati - Rt.10, Rw.01 Kec. Adiwerna - Kab. Tegal - Jawa Tengah Nomor KTP. : 171149 / 0783 3 Komisaris : Dr. Ratna Trisiyani, Sp OG Alamat : Kel Tonggara - Rt. 06, Rw. 03 Kec. Kedung Banteng - Kab.Tegal - Ja Teng Nomor KTP. : 2 7 1 0 6 7 / 2 0 2 3
d Susunan Pemegang Saham 1 Nama : Hj. Ayu Palaretin, S sos, MM, DR Can Jumlah Saham : 60 Lembar ( Rp. 300.000.000.- ) Alamat : Jl.Dr.Soetomo-Kel.Slawi Kulon - Rt.03, Rw. 05 NIK / NIKS : 3328105003700660 2 Nama : Dr. Bambang Supriyo, Sp B Jumlah Saham : 83 Lembar ( Rp. 415.000.000.- ) Alamat : Jl.Dr.Soetomo-Kel.Slawi Kulon - Rt.03, Rw. 05 NIK / NIKS 3328101208567620 3 Nama : Fritze Cheria Jumlah Saham : 22 Lembar ( Rp. 110.000.000.- ) Alamat : Adiwerna, Rt.14 - Rw.07 Kel Adiwerna - Kec. Adiwerna - Kab. Tegal NIK / NIKS : 33281166038403022 4 Nama : Dr. Joko Prayitno, Sp PD Jumlah Saham : 62 Lembar ( Rp. 310.000.000.- ) Alamat : Dr. Joko Prayitno, Sp PD Adiwerna, Rt.14 - Rw.07 Kel Adiwerna - Kec. Adiwerna - Kab. Tegal Nomor KTP. : 090148 / 0013 5 Nama : Dr. Eko Jalu Atnanto, Sp B Jumlah Saham : 22 Lembar ( Rp. 110.000.000.- ) Alamat : Desa Kali Mati - Rt.10, Rw.01 Kec. Adiwerna - Kab. Tegal - Jawa Tengah NIK / NIKS : 171149 / 0783 6 Nama : Dr. Zaenudin Sp OG Jumlah Saham : 21 Lembar ( Rp. 105.000.000.- ) Alamat : Jl. Nanas No.04 - Kel Procot - Rt. 04, Rw. 02 NIK / NIKS 3328100902631194 7 Nama : Dr. Bambang Susilo, Sp A Jumlah Saham : 11 Lembar ( Rp. 55.000.000.- ) Alamat : Jl. Nanas No.03 - Kel Procot - Rt. 04, Rw. 02 NIK / NIKS : 100548 / 02167
8 Nama : Dr. Wahyu Rosharjanto, Sp OT Jumlah Saham : 5 Lembar ( Rp. 25.000.000.- ) Alamat : Jl. Purba Kencana No. A-32 Kel Cisaranten Kulon - Rt. 001, Rw. 009 Kec. Arcamanik - Bandung - Jawa Barat NIK / NIKS :.33.7601.210461.0004 9 Nama : Dr.H.Widodo Joko Mulyono, M Kes Jumlah Saham : 6 Lembar ( Rp. 30.000.000.- ) Alamat : Kel Tonggara - Rt. 06, Rw. 03 Kecamatan Kedung Banteng Kabupaten Tegal - Jawa Tengah NIK / NIKS : 190963 / 0673 e Surat Keterangan Kepala Desa / Domosili Perusahaan Nama Kelurahan : Slawi Kulon Nomor Keterangan : 474.158.III.2010 Tanggal : 26 - Maret - 2010 Nama Kepala Desa : Sutarno, BA. f Akte Pendirian Perusahaan Notaris : Dra. Prastiwi, SH. Jl. Kelinci A 102 BTN. Trayeman - Slawi Nomor / Tanggal : 01 / 9 Pebruari 2004 g Pengesahan Menteri Kehakiman dan HAM Nomor : C-10145 HT 01.01.TH.2004 Tanggal : 30 Januari 1986 h Pendaftaran Akta di Pengadilan Negeri Nomor : W.9.Dhh.HT.01.10.01.PT./2004 Hari / Tanggal : Senin / 10-5-2004 i Akte Perubahan ( Pertama / Terakir ) Notaris : Ny. Yugiowati Zubaedi Pribadi Jl.Dr. Soetomo No.78 - Slawi - Tegal Nomor / Tanggal : Dalam Proses
j Pengumuman Tambahan Berita Negara RI Keterangan Notaris : Nomor : Tanggal : Dalam Pengurusan k Nomor Pokok Wajip Pajak Nomor NPWP : 02.326.503.6-501.000 l Surat Izin Gangguan ( HO ) Instansi : Badan Pelayanan Perzinan Terpadu Nomor : 530.536 / 082 / 2010 Tanggal : 14 Agustus 2010 m Surat Izin Mendirikan Bangunan ( IMB ) Instansi : Badan Pelayanan Perzinan Terpadu Nomor : 640 / 0248 / 2010 Tanggal : 16 Agustus 2010 n Tanda Daftar Perusahaan Instansi : Badan Pelayanan Perzinan Terpadu Nomor : 112318500261 Tanggal : 19 Agustus 2010 o Surat Izin Operasional Rumah Sakit Dinas Kesehatan : Rekomendasi untuk Izin Prinsip Pendirian Rumah Nomor : 440 / 332 / 2004 Tanggal : 15 Maret 2004
B a LEGALITAS LAHAN PROYEK Izin Prinsip Bupati Tegal : Persetujuan Pendirian Rumah Sakit Mitra Husada Nomor : Sl 530 / i 0925 Tanggal : 12 April 2004 b Izin Perolehan Tanah dan atau Penggunaan Tanah Rekomendasi BPN : Tentang Rencana Perolehan Tanah dan Atau Pengunaan Tanah Untuk Penggunaan Rumah Nomor : Sakit 460.1 / 01. / IL / R / III / 2004 Tanggal : 23 Maret 2004 c Peruntukan Penggunaan Tanah Ketetapan BPN : Nomor : 460 / 148 / 2004 Tanggal : 23 Maret 2004 Perubahan Peruntukan Penggunaan Tanah dari tanah pertanian menjadi non pertanian untuk pembangunan Rumah Sakit
C a DATA TANAH UNTUK LOKASI PROYEK LUAS DAN LOKASI LAHAN 1 Sertifikat Hak Milik : No.631 Propinsi : Jawa Tengah Kabupaten : Tegal Kecamatan : Slawi Kelurahan : Procot Surat Ukur : Tgl. 24-7 - 1974, Nomor 181 / 1974 Luas Tanah : 2.140 m2 Penerbitan Sertifikat : Tanggal, 29 Agustus 2004 Akte Jual beli terakhir : Tanggal, 16 Juni 2004 Pengesahan BPN : Tanggal, 30 Juni 2004 Pemilik Sekarang : 1 Dokter Joko Prayitno 2 Dokter Haji Widodo Joko Mulyono 3 Doktorandus Haji Soediharto 4 Dokter Wahyu Rosharjanto 5 Dokter Haji Bambang Susilo 6 Dokter Haji Bambang Supriyo 7 Dokter Haji Mohamad Masyrof 8 Dokter Eko Djalu Atmanto 9 Dokter Jaenudin 2 Sertifikat Hak Milik : No.684 Propinsi : Jawa Tengah Kabupaten : Tegal Kecamatan : Slawi Kelurahan : Procot Surat Ukur : Tgl. 15-4 - 1997, Nomor 1210 / 1997 Luas Tanah : 4.725 m2 Penerbitan Sertifikat : Tanggal, 28 M e i 2004 Akte Jual beli terakhir : Tanggal, 16 Juni 2004 Pengesahan BPN : Tanggal, 30 Juni 2004 Pemilik Sekarang : 1 Dokter Joko Prayitno 2 Dokter Haji Widodo Joko Mulyono 3 Doktorandus Haji Soediharto 4 Dokter Wahyu Rosharjanto 5 Dokter Haji Bambang Susilo 6 Dokter Haji Bambang Supriyo 7 Dokter Haji Mohamad Masyrof 8 Dokter Eko Djalu Atmanto 9 Dokter Jaenudin
3 Sertifikat Hak Milik : No.687 Propinsi : Jawa Tengah Kabupaten : Tegal Kecamatan : Slawi Kelurahan : Procot Surat Ukur : Tgl. 6-8 - 1970, Nomor 285 / 1970 Luas Tanah : 2.275 m2 Penerbitan Sertifikat : Tanggal, 29 Agustus 2004 Akte Jual beli terakhir : Tanggal, 16 Juni 2004 Pengesahan BPN : Tanggal, 30 Juni 2004 Pemilik Sekarang : 1 Dokter Joko Prayitno 2 Dokter Haji Widodo Joko Mulyono 3 Doktorandus Haji Soediharto 4 Dokter Wahyu Rosharjanto 5 Dokter Haji Bambang Susilo 6 Dokter Haji Bambang Supriyo 7 Dokter Haji Mohamad Masyrof 8 Dokter Eko Djalu Atmanto 9 Dokter Jaenudin
b SURAT PERNYATAAN DAN KETERANGAN 1 Surat Keterangan Tidak Sengketa dari Kepala Kelurahan Nama Kelurahan : Procot Nomor Keterangan : 590 / 121 / IX / 2006 Tanggal Ket. : 21 September 2006 Nama Kep. Kelurahan : Dede Rachmat Kurniawan, AP 2 Surat Pernyataan Bersedia Menjual dari pemilik Lahan Nama Pemilik : 1 Dokter Joko Prayitno 2 Dokter Haji Widodo Joko Mulyono 3 Doktorandus Haji Soediharto 4 Dokter Wahyu Rosharjanto 5 Dokter Haji Bambang Susilo 6 Dokter Haji Bambang Supriyo 7 Dokter Haji Mohamad Masyrof 8 Dokter Eko Djalu Atmanto 9 Dokter Jaenudin Tanggal : 18 September 2006 3 Surat Pernyataan Jaminan Aset Nomor Pernyataan : Nama Direktur Utama : Ayu Palaretin, S Sos, MM, DR Can Nama Komisaris Utama : Dr. Joko Prayitno, Sp PD Tanggal Ket. : 26 Agustus 2010