POLIS ASURANSI DEMAM BERDARAH SYARIAH

POLIS ASURANSI DEMAM BERDARAH SYARIAH Bahwa Peserta telah mengajukan suatu permohonan tertulis yang menjadi dasar dan merupakan bagian tidak terpisahkan dari Polis ini, Pengelola akan membayar santunan atau penggantian biaya kepada Peserta atau Pemegang Polis atau Ahli Waris sebagaimana disebutkan dalam Ikhtisar Polis, berdasarkan pada syarat dan kondisi yang dicetak, dicantumkan, dilekatkan dan atau dibuat endorsemen pada Polis ini. PASAL 1. JAMINAN ASURANSI Polis ini akan memberikan jaminan asuransi / santunan kepada Peserta sebesar yang tertera dalam Ikhtisar Polis, jika Peserta terdiagnosis penyakit Demam Berdarah Dengue yang terjadi selama berlakunya Polis ini. Penyakit Demam Berdarah Dengue tersebut harus dibuktikan pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan penurunan trombosit. Masa tunggu (waiting period) adalah 10 (sepuluh) hari kalender sejak awal periode Polis (inception). Selama masa tunggu, jaminan asuransi yang tercantum dalam Polis ini tidak berlaku. Santunan diberikan maksimum sebesar nilai yang tercantum dalam Ikhtisar Polis dan akan dibayarkan kepada Peserta, Pemegang Polis atau Ahli Warisnya yang sah. PASAL 2. DEFINISI Menyimpang dari arti yang berbeda yang mungkin diberikan oleh peraturan hukum yang berlaku, untuk keperluan Polis ini, semua istilah yang dicetak miring diartikan sebagaimana diuraikan berikut ini : 1. Asuransi syariah adalah usaha saling tolong menolong (ta awuni) dan melindungi (takafuli) di antara para Peserta melalui pembentukan kumpulan dana (Dana Tabarru ) yang dikelola sesuai prinsip syariah untuk menghadapi risiko tertentu. 2. Akad adalah perjanjian tertulis yang memuat kesepakatan tertentu, beserta hak dan kewajiban para pihak sesuai prinsip syariah. 3. Perusahaan adalah Perusahaan Asuransi yang menyelenggarakan seluruh atau sebagian usahanya berdasarkan prinsip syariah sebagaimana tercantum dalam ikhtisar polis. 4. Peserta adalah orang atau badan yang menjadi peserta program asuransi dengan prinsip syariah. 5. Akad Tabarru adalah akad hibah dalam bentuk pemberian dana dari satu peserta kepada Dana Tabarru untuk tujuan tolong menolong di antara para peserta, yang tidak bersifat dan bukan untuk tujuan komersial. 6. Akad Tijarah adalah akad antara peserta secara kolektif atau secara individual dan perusahaan dengan tujuan komersial. 7. Akad Wakalah bil Ujrah adalah akad tijarah yang memberikan kuasa kepada Perusahaan sebagai wakil peserta untuk mengelola Dana Tabarru dan atau Dana Investasi Peserta, sesuai kuasa atau wewenang yang diberikan, dengan imbalan berupa ujrah (fee). 8. Akad Mudharabah adalah akad tijarah yang memberkan kuasa kepada Perusahaan sebagai mudharib untuk mengelola investasi Dana Tabarru, sesuai kuasa atau wewenang yang diberikan, dengan imbalan berupa bagi hasil (nisbah) yang besarnya telah disepakati sebelumnya. 9. Iuran Tabarru adalah bagian dari Kontribusi yang dimasukkan ke dalam Dana Tabarru untuk membayar Santunan Asuransi. 10. Kontribusi adalah sejumlah uang yang dibayarkan oleh Peserta kepada Perusahaan untuk dikelola sebagai Dana Tabarru dan ujrah sesuai dengan akad. 11. Santunan/klaim adalah sejumlah dana yang diberikan kepada pihak yang mengalami musibah atau pihak lain yang berhak. 12. Dana Tabarru adalah kumpulan dana yang berasal dari kontribusi Peserta, yang mekanisme penggunaannya sesuai dengan akad Tabarru yang disepakati. 13. Ujrah adalah dana yang dihibahkan oleh Peserta kepada Perusahaan sebagai imbalan atas pengelolaan dana dan/atau kegiatan lainnya yang dilakukan oleh Perusahaan. 1 P a g e

14. Surplus Underwritingadalah selisih lebih total kontribusi Peserta ke dalam Dana Tabarru setelah dikurangi pembayaran santunan/klaim, kontribusi reasuransi dan penyisihan (cadangan) teknis, dalam satu periode tertentu. 15. Qardh adalah pinjaman dana dari Perusahaan kepada Dana Tabarru untuk menanggulangi ketidakcukupan kekayaan Dana Tabarru, untuk membayar santunan/klaim kepada Peserta. 16. Kontribusi berarti sejumlah uang yang harus dibayar oleh Peserta sebagai imbalan atas jasa pertanggungan atau asuransi yang diberikan oleh Adira, dan belum termasuk biaya materai dan biaya pembuatan Polis dan/atau Sertifikat Polis. 17. Demam Berdarah Dengue atau disingkat DBD adalah suatu penyakit yang disebabkan oleh virus dengue yang dibawa oleh nyamuk aedes aegypti betina lewat air liur gigitan saat menghisap darah manusia. Atas dasar keterangan, data, dan informasi lainnya yang Peserta sampaikan baik langsung maupun tidak langsung, dan atas dasar pembayaran kontribusi yang telah Pengelola terima, Pengelola akan memberikan manfaat atau santunan yang telah diatur dalam ikhtisar dan Polis ini, sepanjang sesuai dengan syarat-syarat dan ketentuan baik sebagian maupun keseluruhan dari Polis ini. Permohonan asuransi, keterangan tertulis, ringkasan manfaat asuransi, lampiran atau endorsement merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Polis. BAB II AKAD 1. Peserta memberi kuasa pada Pengelola untuk mengelola keuangan dan operasional asuransi dengan menggunakan Akad Wakalah Bil Ujrah, dengan kedudukan Peserta sebagai pihak yang memberi perwakilan (Muwakkil) dan Pengelola sebagai pihak yang menerima perwakilan (Wakil). 2. Sesama Peserta menggunakan akad Tabarru` untuk membagi risiko (risk sharing) terhadap Peserta yang mengalami musibah sesuai dengan kondisi dan persyaratan polis. 3. Atas tanggung jawab tersebut Pengelola berhak menerima Ujrah (fee) dari dana kontribusi Peserta dan sisanya dialokasikan ke dalam dana Tabarru`. 4. Dana Tabarru` yang terkumpul akan digunakan untuk membayar klaim Asuransi, dan pengelolaan reasuransi, serta akan diinvestasikan di instrument keuangan syariah. 5. Ujrah yang diterima oleh Pengelola akan digunakan untuk pengelolaan Asuransi dan diinvestasikan di instrument keuangan syariah. Hasil investasi akan dibukukan sebagai Ujrah atau pendapatan Pengelola. 6. Besarnya komposisi Dana Tabarru` dan Ujrah yang digunakan atas tanggung jawab tersebut sebesar 50:50. 7. Apabila pada akhir periode asuransi terdapat kelebihan (surplus) underwriting, maka kelebihan tersebut akan didistribusikan dengan ketentuan sebagai berikut: a. Peserta mendapatkan pengembalian sebesar 30% (tiga puluh persen) b. Pengelola mendapatkan 30% (tiga puluh persen) c. Disimpan sebagai dana cadangan pada dana Tabarru" sebesar 40% (empat puluh persen) 8. Apabila pada akhir periode asuransi terdapat keuntungan Investasi dana tabarru`, maka keuntungan tersebut menjadi hak kolektif Peserta akan dibukukan kedalam dana Tabarru`. 9. Peserta berhak mendapatkan pembagian Surplus Underwriting dana tabarru` apabila memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Peserta tidak pernah menerima Manfaat Asuransi/klaim atau tidak sedang mengajukan klaim. b. Peserta tidak membatalkan polis c. Peserta telah melunasi kontribusi asuransi 10. Dana pengembalian pada poin 9 (sembilan) yang dibagikan pada Peserta dapat digunakan sebagai pengurang kontribusi perpanjangan atau ditransfer ke rekening Peserta jika nilainya lebih dari Rp. 20.000,00 (dua puluh ribu rupiah). Jika kurang dari nilai tersebut dan tidak digunakan sebagai pengurang kontribusi perpanjangan atau tidak ada konfirmasi dari Peserta dalam waktu enam bulan setelah pemberitahuan maka dana pengembalian tersebut akan dimasukkan ke dalam dana Tabarru`. 2 P a g e

11. Jika terjadi defisit dana Tabarru`, maka Pengelola akan menanggulangi defisit tersebut dalam bentuk Qardh (pinjaman) dan pengembalian dana Qardh kepada Pengelola akan ditutup dari dana Tabarru` pada periode selanjutnya setelah terdapat surplus pada dana Tabarru` dimaksud. 12. Hasil investasi dana Tabarru` dan Laba Usaha Ujrah sebagaimana termaktub pada poin 6 dan 7, akan diakui setelah dikeluarkan Zakat sebesar 2,5%. 13. Apabila terjadi pembatalan asuransi sebelum masa asuransi berakhir, maka Peserta berhak mendapatkan pengembalian Kontribusi yang telah diberikan peserta pada saat penutupan secara prorata hari dengan syarat Peserta tidak pernah atau tidak sedang mengajukan klaim yang nilainya melebihi jumlah kontribusi yang diberikan Peserta tersebut. PASAL 4. PERSYARATAN 1. Polis ini berlaku bagi Peserta yang berusia 6 (enam) bulan sampai dengan usia 65 (enam puluh lima) tahun. 2. Pertanggungan ini berlaku di seluruh wilayah Negara Republik Indonesia. PASAL 5. TATA CARA PENGAJUAN KLAIM Dalam hal terjadi suatu kerugian yang dijamin dalam Polis ini, maka : 1. Peserta atau wakilnya atau keluarganya yang sah wajib memberitahukan kepada Pengelola secara tertulis/ dengan menghubungi Hotline Penangung dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender terhitung sejak tanggal terdiagnosis DBD. 2. Dokumen klaim yang harus dilengkapi : Formulir laporan pengajuan klaim yang telah diisi dengan lengkap; Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP); Asli atau fotocopy surat keterangan dari Dokter yang menyatakan bahwa Peserta menderita DBD; Asli atau fotocopy hasil pemeriksaan laboratorium yang menunjukkan jumlah trombosit Peserta kurang dari 100.000; dan Asli atau fotocopy Polis dan/atau tanda bukti asuransi yang sah. Dalam hal Peserta meninggal dunia, maka santunan diberikan kepada Ahli waris yang sah menurut hukum. 3. Bila kewajiban-kewajiban yang tersebut diatas tidak dipenuhi oleh Peserta atau wakilnya yang sah, maka Pengelola berhak untuk menolak pemberian santunan atau penggantian kepada Peserta. PASAL 6. PEMBAYARAN KLAIM Pengelola wajib menyelesaikan pembayaran klaim dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender sejak adanya kesepakatan tertulis antara Pengelola dan Peserta mengenai jumlah klaim yang harus dibayar. PASAL 7. PEMBAYARAN KONTRIBUSI 1. Merupakan syarat dari tanggung jawab Pengelola atas jaminan asuransi berdasarkan Polis ini, setiap Premi terhutang harus sudah dibayar lunas dan secara nyata telah diterima seluruhnya oleh Pengelola: 1.1 jika jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, maka pelunasan pembayaran Premi harus dilakukan dalam tenggang waktu 30 (tiga puluh) hari kalender dihitung dari tanggal mulai berlakunya Polis; 1.2 jika jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, pelunasan pembayaran Premi harus dilakukan dalam tenggang waktu sesuai dengan yang diperjanjikan antara Pengelola dan Peserta. 3 P a g e

2. Pembayaran Premi dapat dilakukan dengan cara tunai, cek, bilyet giro, transfer atau dengan cara lain yang disepakati antara Pengelola dan Peserta. Pengelola dianggap telah menerima pembayaran Premi, pada saat : 2.1. diterimanya pembayaran tunai; atau 2.2. Kontribusi bersangkutan sudah masuk ke rekening Bank milik Pengelola; atau 2.3. Pengelola telah menyepakati pelunasan Premi bersangkutan secara tertulis. 3. Apabila jumlah Premi sebagaimana dimaksud di atas tidak dibayar sesuai cara dan dalam jangka waktu yang ditetapkan Pasal ini, maka Pertanggungan ini batal dengan sendirinya terhitung mulai tanggal berakhirnya tenggang waktu tersebut dan Pengelola dibebaskan dari semua tanggung jawab sejak tanggal dimaksud, tanpa mengurangi jaminan pertanggungan yang telah menjadi tanggung jawab Pengelola sebelum tanggal itu, dan dengan tidak mengurangi kewajiban pihak Peserta atas pembayaran Kontribusi untuk: 3.1. jangka waktu pertanggungan tersebut 30 (tiga puluh) hari kalender atau lebih, sebesar 20% (dua puluh persen) dari Kontribusi tahunan, 3.2. jangka waktu pertanggungan tersebut kurang dari 30 (tiga puluh) hari kalender, sebesar jumlah Premi yang tercantum dalam pertanggungan, kecuali jika diperjanjikan lain. PASAL 8. PENGHENTIAN POLIS Polis akan berakhir dalam hal-hal sebagai berikut : 1. Berakhirnya jangka waktu Polis. 2. Pembatalan Polis. Pengelola dan Peserta masing-masing berhak setiap waktu menghentikan Polis ini dengan memberitahukan alasannya. Pemberitahuan penghentian tersebut dilakukan secara tertulis dengan surat tercatat atau cara lain yang dapat dibuktikan dengan bukti pengiriman oleh pihak yang menghendaki penghentian Polis kepada pihak lainnya di alamat terakhir yang diketahui. Peserta dapat mengajukan pembatalan Polis dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak Polis mulai berlaku dan kontribusi dikembalikan kepada Peserta. Untuk pembatalan ini Peserta akan dikenakan biaya administrasi pembatalan sebesar Rp 25.000 (dua puluh lima ribu rupiah). Jika permohonan pembatalan dilakukan lewat dari 7 (tujuh) hari sejak tanggal mulai berlakunya Polis, maka kontribusi yang telah dibayarkan tidak dapat dikembalikan. 3. Jika Peserta meninggal dunia. 4. Jika Peserta telah memperoleh manfaat asuransi di Polis ini. 5. Jika Peserta dikenakan tahanan / hukuman penjara. 6. Peserta dan Pengelola sepakat untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang- Undang Hukum Perdata Indonesia sejauh suatu penetapan pengadilan diperlukan untuk mengakhiri Polis ini. PASAL 9. PERSELISIHAN 1. Apabila timbul perselisihan antara Perusahaan dan Peserta sebagai akibat dari penafsiran atas tanggung jawab dan/atau besarnya ganti rugi dari Polis ini, maka perselisihan tersebut akan diselesaikan melalui perdamaian atau musyawarah dalam waktu paling lama 60 (enam puluh) hari kalender sejak timbulnya perselisihan yang dihitung sejak Peserta menyatakan secara tertulis ketidaksepakatan atas hal yang diperselisihkan. 2. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Peserta dapat meminta Badan Mediasi Asuransi Indonesia (BMAI) untuk bertindak sebagai mediator dalam upaya mencapai penyelesaian perselisihan tersebut sesuai dengan syarat dan ketentuan yang berlaku di BMAI. 4 P a g e

3. Apabila penyelesaian perselisihan melalui perdamaian atau musyawarah sebagaimana diatur pada butir 1 diatas tidak dapat dicapai, Peserta tidak menempuh mediasi melalui BMAI tetapi keputusan ajudikasi BMAI tidak dapat diterima oleh Peserta, maka Perusahaan memberikan kebebasan kepada Peserta untuk memilih salah satu pilihan penyelesaian sengketa sebagaimana diatur dibawah ini : A. Arbitrase Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Peserta dan Perusahaan akan melakukan penyelesaian sengketa melalui Badan Arbitrase Syariah Nasional (BASYARNAS) sebagai berikut : a.1. a.2. a.3. a.4. a.5. B. Pengadilan Badan Arbitrase Syariah Nasional (BASYARNAS) terdiri dari 3 (tiga) orang Arbiter. Peserta dan Perusahaan masing-masing menunjuk seorang Arbiter dalam waktu 30 (tiga puluh) hari kalender setelah diterimanya pemberitahuan, yang kemudian kedua Arbiter tersebut memilih dan menunjuk Arbiter ketiga dalam waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah Arbiter yang kedua ditunjuk. Arbiter ketiga menjadi ketua Badan Arbitrase Syariah Nasional (BASYARNAS). Dalam hal terjadi ketidaksepakatan dalam penunjukkan Arbiter ketiga, Peserta dan atau Perusahaan dapat mengajukan permohonan kepada Ketua Pengadilan Agama yang daerah hokum termohon bertempat tinggal untuk menunjukan ketua Arbiter. Pemeriksaan atas sengketa harus diselesaikan dalam waktu paling lama 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak Badan Arbitrase Nasional (BASYARNAS) terbentuk.dengan persetujuan para pihak dan apabila dianggap perlu oleh Badan Arbitrase Syariah Nasional (BASYARNAS), jangka waktu pemeriksaan sengketa dapat diperpanjang. Putusan Arbitrase bersifat final dan mempunyai kekuatan hukum tetap dan mengikat Peserta dan Perusahaan.Dalam hal Peserta dan atau Perusahaan tidak melaksanakan putusan Arbitrase secara sukarela, putusan dilaksanakan berdasarkan perintah ketua Pengadilan Negeri yang berwenang atas permohonan salah satu pihak yang bersengketa. Untuk hal-hal yang belum diatur dalam pasal ini berlaku ketentuan yang diatur dalam undang-undang tentang arbitrase, yang untuk saat ini adalah Undang-Undang Republik Indonesia No. 30 Tahun 1999 tanggal 12 Agustus 1999 tentang Arbitrase dan Alternatif Penyelesaian Sengketa. Dengan ini dinyatakan dan disepakati bahwa Peserta dan Perusahaan akan melakukan penyelesaian sengketa melalui: b.1. Pengadilan Agama di wilayah Republik Indonesia, atau b.2. Pengadilan Negeri yang memiliki yurisdiksi atas domisili Pemegang Polis (Peserta) di wilayah Republik Indonesia sepanjang tidak bertentangan dengan nilai-nilai dan kaidah syariah. 4. Dalam hal keputusan ajudikasi BMAI tidak disepakati oleh Peserta, namun Peserta tidak melakukan upaya penyelesaian melalui arbitrase atau pengadilan dalam waktu 180 (seratus delapan puluh) hari kalender sejak tanggal dikeluarkannya keputusan ajudikasi secara tertulis oleh BMAI tersebut, maka hak Peserta atas ganti rugi berdasarkan Polis ini hilang dengan sendirinya. PASAL 10. PENUTUP Untuk hal-hal yang belum atau tidak cukup diatur dalam Polis ini, berlaku ketentuan Kitab Undang- Undang Hukum Dagang dan atau Peraturan Perundang-undangan yang berlaku. 5 P a g e