BORANG PERMOHONAN MASA DEPAN ANDA BERMULA DI SINI
BORANG PERMOHONAN BAGI KAKITANGAN / ANAK KAKITANGAN / PEMBACA Gambar Pemohon TAHUN PENGAJIAN : Sila baca polisi dan syarat Dana Pendidikan Karangkraf sebelum mengisi borang ini. Borang ini hendaklah diisi dengan menggunakan HURUF BESAR. No. Rujukan: Pilihan 1: PERMOHONAN BAGI KURSUS NAMA KOLEJ DAN LOKASI KEMASUKAN Pilihan 2: Pilihan 3: Prosedur Permohonan: Sila isi borang ini dengan jelas dan terang. Segala dokumen dan salinan-salinan sijil yang diperlukan bagi menyokong permohonan ini hendaklah diakui sah. Borang permohonan ini hendaklah di hantar ke alamat berikut mengikut tarikh yang telah ditetapkan. Pihak Sekretariat Dana Pendidikan Karangkraf berhak untuk menolak permohonan jika tidak mengikut prosedur yang telah ditetapkan. Keputusan adalah muktamad. Borang permohonan ini hendaklah di hantar terus kepada : SEKRETARIAT DANA PENDIDIKAN KARANGKRAF Kumpulan Karangkraf Sdn Bhd Lot 2, Jalan Sepana 15/3, Off Persiaran Selangor, Seksyen 15, 40200 Shah Alam, Selangor Darul Ehsan. Syarat-syarat permohonan mestilah mengikut polisi dan peraturan yang telah ditetapkan dan diwajibkan: Terbuka kepada Rakyat Malaysia yang berumur kurang daripada 25 tahun. Mendapat keputusan yang cemerlang di dalam SPM (minimum 8 kepujian), STPM (PNGK sekurang-kurangnya 3.5) atau kelayakan sama taraf dengannya. Fasih dan boleh menulis dengan baik di dalam Bahasa Inggeris. Bersedia untuk berkhidmat dengan Kumpulan Karangkraf selepas tamat tempoh pengajian (jika diarahkan). Aktif di dalam sukan dan aktiviti ko-kurikulum di sekolah. Bersedia untuk memasuki kursus yang ditawarkan. Tidak terlibat dan terikat dengan mana-mana dana pendidikan atau pinjaman pendidikan (melainkan yang dibenarkan oleh kami). Dana Pendidikan Karangkraf tidak memperuntukan sebarang wang tunai. Dana Pendidikan Karangkraf akan menanggung segala kos yuran pengajian. Kos sara hidup sepanjang program ini tidak di tanggung oleh Dana Pendidikan Karangkraf. SEKSYEN A MAKLUMAT PERIBADI Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): Alamat Tetap: No. Tel (Rum): No.Tel (H/P): Alamat Email: Kewarganegaraan: Bangsa: Agama: Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur: Taraf Kahwin: Jantina: No. K/P (Baru):
Bahasa Pertuturan: Penulisan : SEKSYEN B KELAYAKAN AKADEMIK SPM/SPVM Keputusan Peperiksaan Nama dan Alamat sekolah: Tahun Peperiksaan: Grade Keseluruhan: Gred: Subjek Gred Subjek Gred STPM/ A Level Keputusan Peperiksaan Nama dan Alamat sekolah: No. Tel : Nama Peperiksaan: Gred Keseluruhan: CGPA: Subjek Gred Subjek Gred
Kelayakan Lain / Anugerah Tarikh Nama Peperiksaan / Anugerah Gred / Anugerah SEKSYEN C PENGALAMAN KERJA (Jika Ada) Nama Dan Alamat Majikan Jawatan Jangkamasa SEKSYEN D MAKLUMAT KESIHATAN Sila beri maklumat tentang kesihatan dan sebarang penyakit yang dihadapi secara jelas: SEKSYEN E AKTIVITI KOKURIKOLUM Maklumat tentang penglibatan di dalam aktiviti kokurikolum di sekolah, daerah mahupun negeri: SEKSYEN F ALASAN MEMOHON DANA PENDIDIKAN KARANGKRAF Sila jelaskan, kenapa anda memohon Dana Pendidikan Karangkraf ini: Tidak melebihi 100 patah perkataan.
BAPA Nama: No. K/P: SEKSYEN G Alamat Rumah: Pekerjaan: MAKLUMAT KELUARGA Umur: Nama Dan Alamat Majikan: No. Faks: IBU Nama: No. K/P: Alamat Rumah: Pekerjaan: Umur: Nama Dan Alamat Majikan: No. Faks: PENJAGA Nama: No. K/P: Alamat Rumah: Pekerjaan: Umur: Nama Dan Alamat Majikan: No. Faks: Jika keluarga atau penjaga bekerja sendiri. Sila nyatakan butir-butir seperti berikut: Nama Dan Alamat Perniagaan: Jenis Perniagaan: Tempoh Perniagaan Ini Wujud: Adakah Ini Perniagaan Sendiri: Ya Tidak Jika perniagaan ini dikongsi, nyatakan peratusan perkongsian di bawah keluarga / penjaga: Adakah anda mempunyai sebarang pertalian dengan kakitangan Kumpulan Karangkraf dan Anak-Anak Syarikat: Jika Ya, nyatakan maklumat seperti di bawah: Nama Syarikat / Jabatan Hubungan
Jumlah Pendapatan Tahunan Ibu bapa / Penjaga (Tahun Lepas) Pekerjaan Perniagaan Sewa Lain-lain Jumlah Bapa (RM) Ibu (RM) Penjaga (RM) Jumlah (RM) Perbelanjaan Keluarga Jenis Perbelanjaan Bulanan (RM) Tahunan (RM) Sewa Rumah / Kos Sewaan Elektrik / Bil Air Bil Telefon Pinjaman (kereta / motosikal / kelengkapan rumah) Pengangkutan Pendidikan Pelbagai Jumlah Nama dan butir-butir mengenai ahli keluarga Nama Perhubungan Umur Status Perkahwinan Jawatan Pendapatan Tahunan (RM) SEKSYEN H MAKLUMAT PENJAMIN PENJAMIN 1 Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): Alamat Tetap: No. Tel (Rumah): No. Tel (H/P): Email: Warganegara: Bangsa: Agama: Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur: Status Perkahwinan: Jantina: No. K/P: Alamat Majikan: No. Tel (Pej.): No Faks (Pej.): Email:
PENJAMIN 2 Nama Penuh (mengikut kad pengenalan): Alamat Tetap: No. Tel (Rumah): No. Tel (H/P): Email: Warganegara: Bangsa: Agama: Tarikh Lahir: Tempat Lahir: Umur: Status Perkahwinan: Jantina: No. K/P: Alamat Majikan: No. Tel (Pej.): No Faks (Pej.): Email: SILA SERTAKAN SALINAN DOKUMEN YANG DIPERLUKAN SEPERTI BERIKUT: Salinan kad pengenalan (depan dan belakang) Testimonial dan rekod penyertaan aktiviti ko-kurikulum Salinan sijil kelahiran Salinan SPM / SPVM / STPM / A Level / Lain-lain kelayakan Dokumen sokongan berkaitan kewangan. (slip gaji ibu bapa, penjaga dan penjamin 1 & 2) SEKSYEN I PENGAKUAN PEMOHON Saya mengaku semua maklumat yang diberikan adalah benar. Jika di dapati maklumat yang diberikan tidak benar, sekretariat berhak untuk membatalkan permohonan ini dengan serta-merta. Saya juga faham Kumpulan Karangkraf tidak terikat untuk meluluskan permohonan saya walaupun telah memenuhi syarat dan kriteria yang ditetapkan. Nama: No. K/P: Tarikh: Tandatangan pemohon:
UNTUK KEGUNAAN PEJABAT Tarikh permohonan diterima: Dokumen diperlukan: Tarikh temuduga: Kenyataan: Cadangan oleh urusetia: 1. Diluluskan 2. Tidak diluluskan 3. KIV sehingga 4. Lain-lain Disemak oleh: Disahkan oleh: Disokong oleh: 1. Diluluskan KELULUSAN LEMBAGA PENGARAH 2. Tidak diluluskan 3. KIV sehingga 4. Lain-lain