1. MAKLUMAT DIRI PELAJAR PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BMKPM/02 a. No. Kad Pengenalan b. Tarikh Lahir c. No. Sijil Lahir d. Bilangan adik beradik i. Lelaki ii. Perempuan iii. Anak ke berapa dalam keluarga. e. Alamat rumah sekarang f. Alamat surat menyurat (jika berlainan dari di atas) 2. MAKLUMAT KELUARGA 2.1 MAKLUMAT IBUBAPA Bapa Ibu a. Nama b. No K/Pengenalan (Baru) c. Pekerjaan d. Nombor Telefon e. Pelajar sekarang tinggal dengan IBU BAPA (KELUARGA) 2.2 PENJAGA / WARIS (jika berlainan daripada 2.1) a. Nama : b. K/Pengenalan Baru c. Hubungan dengan pelajar i) Saudara Mara / Waris : ii) Keluarga Angkat 2.3 WARIS YANG BOLEH DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN (senaraikan yang paling dekat dengan kolej) Nama Nombor telefon Hubungan dengan pelajar 3.0 MAKLUMAT BANK a.nama Bank BANK RAKYAT b. Nombor Akaun Bank
PROGRAM MATRIKULASI KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA BMKPM/02/02 PENGAKUAN BEBAS PENYALAHGUNAAN DADAH NAMA : NO.KAD PENGENALAN : NO. MATRIK : KURSUS : ALAMAT TETAP : Pengakuan Mengenai Dadah : 1. Bahawasanya saya seperti nama di atas mengaku tidak terlibat dengan apa jua bentuk penyalahgunaan dadah. 2. Dengan pengakuan ini, saya sedar sekiranya saya pernah terlibat dalam apa jua bentuk penyalahgunaan dadah, saya mempunyai tempoh 14 hari dari tarikh menandatangani surat ini untuk membuat pengakuan tersebut kepada mana-mana Pegawai HEP. 3. Saya difahamkan bahawa tindakan tatatertib tidak akan diambil sekiranya saya patuhi tempoh ini. 4. Dengan pengakuan ini juga saya sedar bahawa sekiranya saya dikesan menyalahgunakan dadah selepas 14 hari dari tarikh pengakuan ini, taraf saya sebagai pelajar kolej ini dengan sendirinya terbatal. Di hadapan Ibu/Bapa/Penjaga Tandatangan Pelajar :...... Tarikh :... Nama:...
AKUAN PERSETUJUAN IBUBAPA/PENJAGA & KESIHATAN PELAJAR Nama Penuh Ibu/Bapa/Penjaga* : No. K.Pengenalan Ibu/Bapa/Penjaga* : Nama Penuh Anak/anak jagaan(pelajar)* : No. Kad Pengenalan Pelajar : No. Matrik : Alamat Rumah (tetap) : No. Telefon (rumah/pejabat) : Saya dengan ini mengakui dengan penuh kesedaran bahawa sepanjang pengetahuan saya: 1. Anak/anak jagaan* saya berstatus kesihatan baik dan tidak menghidap penyakit berjangkit/berbahaya yang lain seperti lelah (asma), sawan, jantung, diabetis, batuk kering dan lain-lain untuk membolehkannya belajar di kolej, tinggal di asrama dan mengambil bahagian dalam semua aktiviti kolej di dalam atau di luar kampus seperti permainan, olahraga, kawat dan lain-lain. 2. Anak/anak jagaan* saya akan menjaga dirinya dengan baik semasa mengikuti semua program yang dijalankan oleh kolej dan mengaku bahawa saya atau sesiapa juga yang berkepentingan terhadap anak/anak jagaan* saya tidak berhak menuntut sebarang ganti rugi/pampasan daripada pihak Kolej/Bahagian Matrikulasi Kementerian PENDIDIKAN Malaysia. 3. Anak/jagaan* saya dibenarkan menyertai apa-apa juga aktiviti yang dianjurkan oleh Kolej/Kementerian PENDIDIKAN Malaysia dari semasa ke semasa selama pengajiannya dan tidak akan membuat sebarang tuntutan mahkamah terhadap Kolej/Kementerian PENDIDIKAN atas kemalangan atau seumpamanya yang berlaku ke atas anak/jagaan saya. Saya faham bahawa kolej akan mengambil segala langkah keselamatan yang perlu dan sewajarnya. 4. Keizinan diberi kepada anak / anak jagaan* saya untuk menjalani pembedahan / pembedahan gigi dan jika perlu pemberian bius umum atau pelali untuk tujuan rawatan yang keadaan dan tujuannya menurut nasihat/kata putus pihak Hospital Tempatan yang dipersetujui oleh Pengarah Kolej atau wakilnya. Saya faham tiada jaminan bagi saya bahawa pembedahan itu akan dijalankan oleh mana-mana Pegawai Perubatan yang tertentu ataupun perkhidmatan rawatan bius itu dijalankan oleh mana-mana Pegawai Bius yang tertentu. Tarikh : Potong yang tidak berkenaan Tandatangan : (Ibu/Bapa/penjaga)*
BMKPM/02/03 Lampiran a. Salinan sijil lahir pelajar Sila lekatkan salinan sijil lahir anda pada petak yang disediakan.
b. Salinan Kad Pengenalan Pelajar, Ibu dan Bapa Sila lekatkan salinan kad pengenalan anda pada petak-petak yang disediakan.
PERJANJIAN PENGAMBILAN DAN PEMBIAYAAN PELAJAR MATRIKULASI, KEMENTERIAN PENDIDIKAN MALAYSIA PERJANJIAN ini dibuat pada. haribulan.... tahun. (.... ) ANTARA No. K/P yang beralamat di dan yang dilahirkan pada ( kemudian daripada ini dipanggil PELAJAR ) sebagai pihak yang pertama DENGAN Kerajaan Malaysia diwakili oleh Bahagian Matrikulasi Kementerian PENDIDIKAN Malaysia beralamat di Bahagian Matrikulasi, Kementerian PENDIDIKAN Malaysia, Aras 6-7, Blok E15, Kompleks Kerajaan Parcel E, Pusat Pentadbiran Kerajaan Persekutuan, 62604 Putrajaya, (kemudian daripada ini dipanggil KERAJAAN ) sebagai pihak yang kedua, DAN... No.K/P... yang beralamat di...... dan dilahirkan pada (kemudian daripada ini dipanggil PENJAMIN,) sebagai pihak yang ketiga adalah MENYAKSIKAN seperti berikut: BAHAWASANYA Kerajaan telah bersetuju mengadakan suatu Program Matrikulasi (kemudian daripada ini dipanggil PROGRAM ) bagi pelajar ini dan pelajar ini telah bersetuju mengikuti program ini sehingga tamat. DAN BAHAWASANYA penjamin ini telah bersetuju menjamin penyempurnaan kewajipan-kewajipan pelajar ini.
MAKA OLEH YANG DEMIKIAN 1. PELAJAR dengan kelulusan dan persetujuan PENJAMIN dengan ini bersetuju: akan memulai dan dengan sesungguhnya meneruskan Program Matrikulasi dan menduduki semua ujian dan peperiksaan yang disyaratkan dalam kursusnya di mana-mana kolej atau institut yang diluluskan oleh Kerajaan dan bahawa ia hendaklah menyempurnakan kursus tersebut dalam sesuatu tempoh yang ditetapkan oleh Kerajaan. 2. Sebagai balasan bagi hal-hal yang tersebut di atas, maka KERAJAAN dengan ini bersetuju a. membayar belanja pengajian dan penginapan/asrama sepanjang pengajian pelajar. Semua elaun / pembiayaan akan diuruskan oleh Bahagian/Institusi Pengajian berkenaan yang akan membuat pembayaran / pemotongan yang sewajarnya mengikut peraturan Institusi. b. akan membayar jumlah elaun wang saku sebanyak RM1250.00 (Ringgit Malaysia: Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh sahaja) satu semester atau sejumlah yang ditetapkan dari semasa ke semasa oleh Kerajaan bagi pelajar yang layak. (Sekiranya pelajar ini gagal menamatkan kursus dalam tempoh yang ditetapkan di atas apa-apa sebab sekalipun, maka pelanjutan atau tambahan masa berkursus dan pembayaran elaun adalah bergantung kepada budi bicara dan kelulusan Kerajaan); c. akan membayar atau membayar balik atau dengan jalan lain menanggung belanja, sebagaimana yang ditetapkan oleh Kerajaan atau oleh wakilnya, akan tambang kapal terbang kelas ekonomi, sekali sahaja pada awal dan akhir pengajian iaitu dari lapangan terbang terdekat dengan Institusi Pengajian ke lapangan terbang terdekat dengan tempat tinggal dan sebaliknya, bagi pelajar dari Semenanjung yang mengikuti Program Matrikulasi di Sabah dan Sarawak, atau dari Sabah atau Sarawak yang mengikuti Program Matrikulasi di Semenanjung. d. Dengan ini dipersetujui dan diakui bahawa jika sekiranya pada bila-bila masa dalam masa Perjanjian ini masih berkuat kuasa, PENJAMIN itu mati atau tidak lagi bermastautin di Malaysia ataupun berada di luar Malaysia selama lebih daripada dua belas bulan kalendar berturut-turut ataupun menjadi bangkrap atau menerima suatu perintah pentadbiran pemakan gaji, maka bagi tiap-tiap hal yang demikian itu, pelajar ini atau penjamin yang masih ada, hendaklah mendapatkan seorang mengikut mana yang berkenaan untuk menggantikan penjamin yang mula-mula tersebut itu; dan tiada seorang jua boleh menggantikan penjamin itu melainkan orang itu boleh diterima oleh Kerajaan dan ia bersetuju menjadi seorang penjamin mengikut syarat-syarat Perjanjian ini. e. Jika sekiranya tiadalah seorang jua seperti yang tersebut di atas didapati dapat menggantikan penjamin yang tersebut dalam perenggan kecil (a) maka Kerajaan boleh menurut pilihan, pada bila-bila masa, menamatkan Perjanjian ini dan kemudiannya pelajar ini tidaklah lagi mempunyai tuntutan-tuntutan atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini.
3. Selanjutnya dipersetujui dan diakui bahawa semasa dalam tempoh kursusnya, PELAJAR: a. hendaklah tertakluk dan menunjukkan dan mencapai kejayaan yang memuaskan dalam kursusnya; Pelajar yang gagal dalam peperiksaan atau tidak memperolehi syarat minimum yang ditetapkan akan diberhentikan daripada pengajian; b. hendaklah mematuhi apa-apa peraturan dan tatatertib yang berkuatkuasa dari semasa ke semasa yang dikeluarkan oleh Kerajaan dan/atau institut berkenaan, dalam mana-mana kegiatan kolej atau institut tersebut yang ia dikehendaki menghadirinya atau di tempat lain di bawah arahan kolej atau institut tersebut yang kursus itu mungkin dijalankan; c. hendaklah berpakaian kemas sesuai dengan panduan peraturan tatatertib yang ditetapkan dan tidak memakai pakaian yang menjolok mata atau sebarang yang menutup muka semasa menghadiri syarahan, kuliah, tutorial, latihan amali, gerak kerja kokurikulum dan sebagainya; d tidak boleh melakukan perbuatan salah laku dalam apa cara jua pun yang pada pendapat Kerajaan mungkin menjatuhkan nama baiknya atau nama baik Kerajaan; e tidak boleh menduduki peperiksaan selain peperiksaan yang bersabit dengan kursusnya atau peperiksaan lain yang dipersetujui secara bertulis oleh Bahagian; f. tidak boleh menerima apa-apa pekerjaan atau menjalankan sebarang pekerjaan sama ada yang berpendapatan atau tidak, kecuali dengan terlebih dahulu mendapat persetujuan Kerajaan secara bertulis. g. hendaklah menjelaskan yuran (selain yuran pengajian dan yuran penginapan) yang dikenakan oleh Institusi Pengajian dan Kerajaan. (Pelajar yang gagal menjelaskan yuran sepenuhnya yang ditetapkan tidak dibenarkan mengambil peperiksaan). h. hendaklah tinggal di asrama seperti yang telah ditetapkan. Pelajar juga tertakluk kepada peraturan yang ditetapkan oleh Institusi Pengajian. Tindakan tatatertib boleh dikenakan terhadap pelajar yang melanggar peraturan. i. hendaklah menghadiri kuliah, tutoran, amali dan semua aktiviti rasmi. j. tidak boleh mengikuti sebarang tawaran pengajian atau kursus lain tanpa persetujuan bertulis daripada kerajaan.
4. Seterusnya dipersetujui dan diakui bahawa pada bila-bila masa dalam masa Perjanjian ini berkuat kuasa, iaitu dalam tempoh kursusnya dan kemudian daripadanya sehingga tamat tempoh pengajiannya di bawah Fasal 1 Perjanjian ini PELAJAR TIDAK BOLEH: a. mengambil apa jua bahagian dalam sesuatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana tempat oleh apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang, iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau sesuatu institut pendidikan; b. menyediakan atau mengedarkan dengan apa-apa cara atau mengambil apa jua bahagian dalam menyediakan atau mengedarkan suatu penghasutan atau tunjuk perasaan di mana-mana tempat oleh pertubuhan, badan atau kumpulan orang iaitu penghasutan atau tunjuk perasaan yang pada pendapat kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau sesuatu institut pendidikan; c. menyedia, mencetak, membahagi-bahagi atau mengedar atau mengambil dengan apa-apa bahan yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau sesuatu institut pendidikan; d membuat apa-apa kenyataan di sesuatu perhimpunan apa-apa kumpulan orang di mana-mana tempat yang pada pendapat Kerajaan adalah memudaratkan kepentingan Kerajaan Malaysia atau sesuatu institut pendidikan. e mengambil bahagian dalam kegiatan yang difikirkan oleh Kerajaan tidak selaras dengan kepentingan pelajar atau kepentingan Kerajaan Malaysia, dan apabila pelajar diberitahu oleh Kerajaan bahawa apa-apa kegiatan yang diceburi oleh pelajar tidak selaras dengan kepentingan pelajar atau kepentingan negara, maka pelajar hendaklah berhenti dengan serta-merta daripada mengambil bahagian selanjutnya; f. memegang apa-apa jawatan di dalam apa-apa pertubuhan, badan atau kumpulan orang tanpa terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis daripada Kerajaan dan Kerajaan, mengikut budi bicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu; g. menjadi ahli atau mengambil bahagian dalam kegiatan pertubuhan, badan atau kumpulan yang tujuan atau kegiatan itu pada pendapat kerajaan boleh ditafsirkan sebagai bercorak politik tanpa terlebih dahulu mendapat kelulusan bertulis daripada Kerajaan, dan kerajaan mengikut budi bicara mutlaknya, boleh memberi atau tidak memberi kelulusan itu; h. berkahwin semasa tempoh pengajiannya, (pelajar yang berkahwin sebelum mendaftar bagi kursus ini, secara automatik tidak layak mengikuti kursus ini dan akan diberhentikan).
6. a. Jika PELAJAR melakukan pelanggaran terhadap mana-mana had atau syarat dalam Fasal 4 dan 5. Perjanjian ini, Kerajaan boleh mengikut budi bicara mutlaknya, menamatkan Perjanjian ini dan dengan itu, tanpa menyentuh hak-hak Kerajaan di bawah Perjanjian ini, PELAJAR tidaklah lagi mempunyai apa-apa tuntutan ke atas apa-apa faedah di bawah Perjanjian ini. b. Penamatan Perjanjian ini menurut perenggan (a) ini adalah muktamad. 7 Seterusnya dipersetujui dan diakui bahawa jika PELAJAR a. meninggalkan kursusnya sebelum sempurnanya kursus ini tanpa persetujuan Kerajaan secara bertulis; atau (a) b. menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan mengikut Fasal 3 Perjanjian ini; atau (b) c. dibuang dari kolej atau institut oleh Kerajaan atas sebab kelakuan dan tatatertib, kegiatan atau enggan atau oleh kerana salah lakunya sendiri menjadikan dirinya tidak sesuai meneruskan pengajian selama tempoh yang dinyatakan dalam Fasal 1 Perjanjian ini, atau d. dibuang daripada kursus kerana salah laku, kecuaian atau tidak mengendahkan kewajipankewajipan dalam tempoh yang dinyatakan dalam Fasal 1 Perjanjian ini; atau (c) e. pada bila-bila masa berkuatkuasanya Perjanjian ini didapati telah diterima mengikut kursus ini dengan memberi keterangan-keterangan yang salah, mengemukakan dokumen palsu, menyembunyikan hal-hal dan butir-butir keterangan atau dengan melakukan tipu daya dalam apa cara jua; atau f. menimbulkan masalah kes tatatertib di bawah Akta 174 atau yang melibatkan kes-kes mahkamah akan ditahan elaun wang saku mereka sehingga selesai proses perbicaraan. g. telah melanggar syarat-syarat perjanjian yang menyebabkan Perjanjian ini ditamatkan oleh Kerajaan di bawah Fasal 6 Perjanjian ini; maka dalam mana-mana hal yang demikian itu, PELAJAR dan PENJAMIN hendaklah bersama-sama dan masing-masing bertanggungjawab bagi pihak diri mereka, waris-waris, wasi-wasi, penerima-penerima serah hak mereka, membayar ganti rugi kepada Kerajaan, apabila diminta dalam tempoh enam puluh hari wang sejumlah RM1250.00 (Ringgit Malaysia: Satu Ribu Dua Ratus Lima Puluh Sahaja) satu semester bagi jurusan sains dan jurusan perakaunan atau sejumlah wang yang ditetapkan oleh Kerajaan.
8. Dengan ini dipersetujui dan diakui walau apapun syarat yang tersebut di atas, Kerajaan boleh menamatkan Perjanjian ini pada bila-bila masa dengan memberi notis bertulis tidak kurang daripada sebulan kepada pelajar ini dan kemudiannya segala faedah dan tanggungan PELAJAR dan PENJAMIN DI BAWAH Perjanjian ini adalah terhenti. 9. Dengan ini diakui dan dipersetujui bahawa Surat Tawaran Bahagian Matrikulasi Kementerian PENDIDIKAN Malaysia Rujukan Nombor KP (BM)... bertarikh... dan Syarat Tawaran Program Matrikulasi hendaklah dibaca bersama dan menjadi sebahagian daripada Perjanjian ini. Sekiranya terdapat percanggahan antara Surat Tawaran dan Syarat Tawaran Program Matrikulasi dengan Perjanjian ini, maka Perjanjian ini hendaklah terpakai. PADA MENYAKSIKAN HAL DI ATAS pihak-pihak yang tersebut dalam Perjanjian ini telah MEMBACA DAN MEMAHAMI dengan menurunkan tandatangan serta meteri mereka pada haribulan yang mula-mula tertulis di atas. Ditandatangani.oleh... tersebut di hadapan Nama Saksi. No. K/P Saksi.. Pekerjaan Saksi.. Alamat Tetap Saksi Tandatangan Saksi Cap Jawatan & Jabatan:
PENJAMIN Ditandatangani..oleh.. PENJAMIN TERSEBUT di hadapan Nama Saksi.. No.K/P Saksi Pekerjaan Saksi... Alamat Tetap Saksi.. Tandatangan Saksi Cap Jawatan & Jabatan Ditandatangani bagi pihak KERAJAAN MALAYSIA oleh:. Cap Jawatan & Jabatan:. di hadapan Nama Saksi Kerajaan. No. K/P.. Pekerjaan Saksi Kerajaan.. Alamat Saksi Kerajaan. Tandatangan Saksi Kerajaan Cap Jawatan & Jabatan: