BORANG PERMOHONAN TARIK DIRI DARI UNIVERSITI BAHAGIAN I : MAKLUMAT PERIBADI 1. Nama : 2. No. Kad Pengenalan : 3. No. Matrik : 4. Alamat Surat Menyurat : Poskod Negeri 5. No. Telefon : (Talian Tetap) (Telefon Bimbit) 6. Emel : BAHAGIAN II : MAKLUMAT PENGAJIAN 1. Program Pengajian : 2. Fakulti : 3. Tahun dan Semester Pengajian : semasa memohon tarik diri 4. PNGK terkini : 5. Nama Ketua Program :
BAHAGIAN III : MAKLUMAT PERMOHONAN 1. Alasan Tarik Diri dari Universiti Tawaran Universiti lain Tukar Universiti Tawaran kerja Masalah kewangan Masalah kesihatan Masalah keluarga Masalah peribadi Masalah bahasa 2. Adakah program yang sedang anda ikuti ini merupakan kursus pilihan (di antara Pilihan 5 hingga 12) semasa memohon menerusi UPU Online? Ya Tidak Jika Ya, nyatakan pilihan ke berapa BAHAGIAN IV : PENGESAHAN PELAJAR Saya dengan ini memohon untuk Tarik Diri Dari Universiti pada tahun dan semester serta berdasarkan alasan di atas. Saya mengaku bahawa perhatian saya telah ditarik kepada perkara-perkara berikut : i. i iv. Ibubapa telah dimaklumkan dan tiada halangan untuk membenarkan saya tarik diri dari pengajian; Keputusan saya untuk menarik diri dari Universiti ini adalah muktamad. Saya faham bahawa Universiti tidak terikat untuk menawarkan apa-apa tempat untuk pengajian di masa akan datang; Saya telah mendapatkan pelepasan dari semua pihak yang terlibat menerusi Borang 'Clearance' yang saya sertakan bersama-sama ini; Saya juga maklum bahawa Pelajar berdaftar yang menarik diri dari mengikuti program setelah semester bermula dikehendaki menjelaskan semua bayaran yuran semester berkenaan (merujuk kepada perkara 6.3 dalam Peraturan-peraturan Universiti Sains Islam Malaysia (Pengajian Ijazah Sarjana Muda dengan Kepujian) 2007 (Pindaan Pertama, 2011)). Saya juga mengesahkan bahawa maklumat yang dinyatakan di atas adalah benar.
BAHAGIAN V : ULASAN KETUA PROGRAM Ulasan BAHAGIAN VI : PENGESAHAN DEKAN FAKULTI Disokong Tidak Disokong Ulasan BAHAGIAN VII : PERAKUAN KETUA BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK Diperakukan Ketua Bahagian Pengurusan Akademik Tidak Diperakukan Alasan
BORANG 'CLEARANCE' KETUA BAHAGIAN PENGURUSAN AKADEMIK UNIVERSITI SAINS ISLAM MALAYSIA Tuan, PERMOHONAN PENARIKAN DIRI DARI UNIVERSITI Adalah dimaklumkan bahawa saya memohon untuk menarik diri dari Universiti pada Semester Sesi Akademik. dan telah mengambil tindakan berikut : BIL. PERKARA TANDATANGAN COP JABATAN i. Memulangkan semua alat kepunyaan Fakulti Penolong Pendaftar Fakulti Memulangkan kunci bilik asrama Pengurus Asrama i Memulangkan peralatan sukan dan peralatanperalatan lain Pusat Sukan iv. Memaklumkan Unit Penajaan, Kebajikan dan Tatatertib, HEP berkenaan urusan bantuan kewangan Unit Penajaan, Kebajikan dan Tatatertib Pelajar (HEP) v. Memulangkan Kad Matriks Pelajar Bahagian Keselamatan
BIL. vi. PERKARA TANDATANGAN COP JABATAN Memulangkan buku-buku perpustakaan Pustakawan v Menjelaskan semua bayaran tertunggak Bendahari Yang Benar, Tarikh Nama :. Untuk Tindakan Bahagian Pengurusan Akademik Perkara berikut telah diambil tindakan : i. Surat Kelulusan Status ditukar dalam Sistem Maklumat Pelajar (Al-'Aaliyah) Tandatangan Tarikh Nama :.