UPSR PT 3 KOPERASI POS NASIONAL BERHAD HADIAH DERMASISWA KOPONAS BORANG PERMOHONAN DERMASISWA KOPONAS TAHUN 2019 (BAGI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAHUN 2018) SPM STPM/STAM Nama Penuh Pelajar Nama Anggota : : No. Anggota KOPONAS : Pejabat Bertugas Poskod No. Telefon Bimbit : : : TARIKH AKHIR MENGEMUKAKAN BORANG DERMASISWA, PADA 31 JULAI 2019 DOKUMEN UTAMA Tandakan (X) dalam kotak yang berkenaan. 1. Borang Permohonan Dermasiswa KOPONAS Tahun 2019 2. Salinan Kad Pengenalan Pelajar 3. Salinan Keputusan Penuh Peperiksaan Tahun 2018 (Disahkan oleh Pengetua Sekolah/Pengurus) 4. Salinan Sijil Aktiviti Kokurikulum Tahun 2018 5. Salinan Penyata gaji ibu/bapa untuk bulan yang terkini 2019 Tandatangan Anggota : No. K/P Baru : Tarikh : 1
BORANG PERMOHONAN DERMASISWA KOPONAS TAHUN 2019 (BAGI KEPUTUSAN PEPERIKSAAN TAHUN 2018) Bahagian A : Untuk dipenuhi oleh pemohon UPSR PT 3 SPM STPM/STAM NAMA SEKOLAH : ALAMAT SEKOLAH : Nama Penuh Penuntut : No. K/P Baru : (Sertakan salinan Mykad) - - Tarikh Lahir : - - Jantina : Bangsa : 2
Alamat Rumah : Saya No. K/P Yang sedang menuntut di Sekolah Mengaku bahawa butir-butir yang saya berikan di atas adalah benar. Tarikh : Tandatangan Pelajar 3
Bahagian B : Untuk dipenuhi oleh Anggota Koperasi Nama Penuh : No. Anggota : Alamat Pejabat : Poskod : Negeri : Pekerjaan Bapa Pelajar : Pendapatan :RM Pekerjaan Ibu Pelajar : Pendapatan : 4
ANGGARAN PENDAPATAN/ PERBELANJAAN SEBULAN PENDAPATAN RM PERBELANJAAN RM Gaji Penuh Elaun-elaun Lain-lain Jumlah Keluarga Pelajaran Lain-lain Jumlah *Jika anak anda pernah menerima Hadiah Dermasiswa dari KOPONAS, sila nyatakan : *Tahun Peperiksaan ANAK-ANAK DALAM TANGGUNGAN Nama Anak Umur Nama Sekolah/Maktab/IPTA/IPTS Saya No. Anggota KOPONAS yang bertugas sebagai di mengesahkan bahawa keterangan-keterangan yang diberi oleh saya adalah benar dan betul. Tandatangan Anggota 5
Bahagian C : Untuk dipenuhi oleh pemohon (Silakan tandakan X di petak berkenaan) NAMA SEKOLAH : PEPERIKSAAN UPSR PT 3 SPM STPM STAM ALIRAN SAINS TULEN SASTERA PERAKAUNAN PERDAGANGAN TEKNIKAL/VOKASIONAL MENENGAH AGAMA (Sila sertakan salinan penuh keputusan peperiksaan bagi tahun 2018 yang telah disahkan) KEPUTUSAN PEPERIKSAAN 2018 (A) UJIAN PENILAIAN SEKOLAH RENDAH (UPSR) BAHASA MELAYU (PENULISAN) BAHASA MELAYU (PEMAHAMAN) BAHASA INGGERIS MATEMATIK SAINS 6
(B) PENTAKSIRAN TINGKATAN 3 (PT 3) BAHASA MELAYU UJIAN BERTULIS BAHASA MELAYU (LISAN) BAHASA INGGERIS UJIAN BERTULIS BAHASA INGGERIS (LISAN) SEJARAH GEOGRAFI PENDIDIKAN ISLAM MATEMATIK SAINS KEMAHIRAN HIDUP BERSEPADU - ERT (C) SIJIL PELAJARAN MALAYSIA (SPM) BAHASA MELAYU BAHASA INGGERIS MATEMATIK SAINS SEJARAH PENDIDIKAN ISLAM/MORAL MATEMATIK TAMBAHAN BIOLOGI KIMIA FIZIK LUKISAN KEJURUTERAAN/ICT PERDAGANGAN EKONOMI ASAS PRINSIP AKAUN PENDIDIKAN SENI VISUAL 7
(D) SIJIL TINGGI PELAJARAN MALAYSIA (STPM) BAHASA MELAYU PENGAJIAN AM PERDAGANGAN EKONOMI SEJARAH NGMP : (E) SIJIL TINGGI AGAMA MALAYSIA (STAM) HIFZ AL-QURAN/TAJWID FIQH TAUHID DAN MANTIQ NAHU DAN SARF Bahagian D : Kegiatan di sekolah pada tahun 2018 AKTIVITI PENGLIBATAN JAWATAN DISANDANG PERINGKAT SEKOLAH DAERAH NEGERI PENGAWAS PERSATUAN/KELAB SUKAN/PERMAINAN UNIT BERUNIFORM 8
Bahagian E : Untuk dipenuhi oleh Pengetua/Guru Besar/ Penolong Kanan *SILA TANDAKAN (X) BAGI YANG BERKENAAN Saya berpendapat murid di atas : KEBOLEHAN Cemerlang Baik Memuaskan KELAKUAN Cemerlang Baik Memuaskan Lain-lain hal : Saya sahkan bahawa yang saya ketahui, segala maklumat yang diisi di bahagian A, B, C, D dan E adalah benar. Saya sokong/ tidak sokong permohonan ini. Tarikh Cop dan Tandatangan Pengetua/ Guru Besar/ Penolong Kanan 9