ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN 1. Nomor Induk Kependudukan (NIK) 2. Nama *) 3. Kabupaten / Kota Tempat Lahir *) 4. Tanggal Lahir *) 5. Jenis Kelamin 6. Agama / Aliran Kepercayaan 7. Status Perkawinan 8. E-mail 9. Nomor Telepon / Handphone 10. Alamat a. Jalan b. Kelurahan / Desa c. Kecamatan d. Kabupaten / Kota 11. Keterangan Badan e. Provinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh 12. Kegemaran (Hobby) *) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Gelar Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Depan Belakang 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No Nama Kursus/ Latihan Lamanya Tanggal Mulai Tanggal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Masa Kerja Tanggal Selesai Gaji Pokok Surat Keputusan Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA / PENGHARGAAN No Nama Bintang / Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nomor Tanggal Tahun Perolehan Nama Negara /Instansi yang memberikan V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri / Suami No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Perkawinan Akte Nikah / Akte Cerai Tanggal Menikah / Cerai / Meninggal Status Hidup 2. Anak No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup 3. Orang tua kandung No NIK NIP NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan / Posisi Jabatan Perusahaan / Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Status Hidup 5. Bapak/Ibu Mertua No NIK NIP** NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Status Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Masa Kerja Tanggal Selesai Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN NO NAMA KETERANGAN 1. SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAPZA 4. KETERANGAN LAIN YANG DIANGGAP PERLU SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh instansi Pemerintah.,.. Yang membuat ( ) PERHATIAN: 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.
Contoh Format surat lamaran, ditulis tangan dan ditandatangani dengan tinta hitam diatas materai Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : Pendidikan terakhir : Jabatan yang dilamar : Alamat Domisili : Nomor Telpon :,.. Maret 2019 Yth. Bupati Ogan Ilir di - Indralaya Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diangkat sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil di Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir Tahun Anggaran 2019. Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan kelengkapan persyaratan sebagai berikut: 1. Fotocopy Ijazah dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir 2. Fotocopy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir 3. Daftar Riwayat Hidup 4. Surat Keterangan Catatan Kepolisian 5. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani 6. Surat Keterangan Tidak Mengonsumsi/Menggunakan Narkotika, Psikotropika, Prekursor dan Zat Adiktif lainnya. 7. Surat Pernyataan Bersedia Mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir 8. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana, tidak pernah diberhentikan dengan hormat atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat, tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/TNI/POLRI, tidak berkedudukan sebagai anggota/pengurus partai, dan bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia 9. Fotocopy SK Pengangkatan PTT yang telah dilegalisir 10. Pasfoto 3x4 sebanyak 4 lembar Demikian surat lamaran ini dibuat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ditemukan data/keterangan yang dibuat tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan pengangkatan CPNS Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir Tahun Anggaran 2019. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Materai 6000 Hormat saya, (..)
Format surat pernyataan, ketik ulang dan ditandatangani dengan tinta hitam diatas materai SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENGABDI PADA PEMERINTAH KABUPATEN OGAN ILIR Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Pendidikan Terakhir : Alamat : Nomor Telpon : Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya bersedia untuk mengabdi pada Pemerintah Kabupaten Ogan Ilir dan tidak mengajukan pindah dengan alasan apapun sekurangkurangnya selama 5 (lima) tahun sejak Terhitung Mulai Tanggal (TMT) PNS. Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaran tanpa unsur paksaan dari siapapun, dan apabila saya melanggar pernyataan ini maka saya bersedia diberhentikan sebagai CPNS/PNS...,. Maret 2019 Yang Membuat Pernyataan, Materai 6000 (..)
ANAK LAMPIRAN 4 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama : Tempat dan tanggal lahir : Agama : Alamat : dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan keputusan pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap karena melakukan tindak pidana kejahatan; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai Calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlihat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh instansi pemerintah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Instansi Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar....,... Yang membuat pernyataan, Materai Rp.6000,- (...)