NOMOR PENDAFTARAN : Pas Foto 3 x 4 FORMULIR LAMARAN PROGRAM MAGISTER I. DATA PRIBADI Nama Lengkap (dengan gelas S1) NIP/NIPY : /. Agama Jenis Kelamin : Pria Wanita Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Janda/Duda Alamat Rumah (untuk korespodensi)... Kota : Kode Pos :. Nomor Telepon : ( ).. Nomor HP :. II. INSTANSI ASAL Jenis Pekerjaan : PNS Swasta TNI/POLRI Belum Bekerja Dosen Bukan Dosen Nama Instansi Alamat Kota : Kode Pos :. Nomor Telepon : ( ). III. ASAL PENDIDIKAN S1 Nama Perguruan Tinggi Jurusan/Fakultas : /. Status Perguruan Tinggi : Negeri Swasta - Ujian Negara th.... - IPK Ujian Negara.. Tahun Masuk : Tahun Lulus. IPK S1 : Gelar Sarjana.. PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 1
Program S2 yang dipilih IV. PROGRAM S2 YANG DIPILIH : Minat Utama :. Biaya Studi *) : Instansi Sendiri Catatan : Beri tanda untuk pilihan yang sesuai. Beasiswa Lainnya ( ) V. PENDIDIKAN TAMBAHAN / PENATARAN / KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokopi ijazah atau setifikat yang telah disahkan dari pend. Tambahan tersebut) No Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan VI. PENGUASAAN BAHASA ASING Nama Bahasa Lisan Tulisan Mendengar Berbicara Membaca Menulis B S K B S K B S K B S K 1. 2. 3. 4. 5. Khusus untuk Bahasa Inggris TOEFL Score*) : *) lampirkan fotokopinya B = Baik S = Sedang K = Kurang PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 2
VII. KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH ANDA LAKUKAN PENELITIAN Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), Sumber Dana Penelitian PUBLIKASI Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, dimana dipublikasikan Keterangan tersebut diatas diisi dengan sebenarnya, dan Program Magister Itenas dapat melakukan pengecekan seperlunya. Tanggal : Tanda tangan pelamar Program Magister Nama lengkap PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 3
VIII. PROYEKSI KEINGINAN Proyek keinginan untuk mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas adalah sebagai berikut: (penjelasan Saudara apabila dirasa perlu dapat ditambah pada kertas lain) 1. Alasan Mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas dengan piliha program studi tersebut: 2. Harapan yang diinginkan dari mengikuti Pendidikan S2 di Program Magister Itenas: 3. Rencana yang akan dilakukan setelah menyelesaikan Pendidikan S2 di Program Magister Itenas: PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 4
IX. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Alamat.. dengan ini menyatakan bahwa : 1. Legalisir Ijazah dan transkrip yang saya lampirkan untuk syarat masuk Program Magister Itenas adalah sesuai dengan aslinya. 2. Tidak pernah melakukan tindakan yang tidak terpuji. Apabila ternyata dikemudian hari saya terbukti melakukan tindakan tidak terpuji, seperti tercantum pada butir satu dan/atau butir dua diatas, maka saya sanggup dikenai sanksi oleh Program Magister Institut Teknologi Nasional sesuai dengan peraturan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa paksaan orang lain..., 201 Hormat saya, Materai Rp. 6.000,- Diisi calon peserta biaya sendiri, jangan diisi bila biaya studi dari instansi PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 5
X. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan Program Magister adalah: Nama Hubungan keluarga Nomor telepon Alamat : *(selaku diri sendiri/suami/isteri/orang tua/.) Saya menjamin kelancaran biaya studi dari nama perjamin tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya..., 201 Hormat saya, Materai Rp. 6.000,- *) coret yang tidak perlu atau sebutkan Diisi calon peserta biaya instansi, jangan diisi bila biaya studi dari sendiri PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 6
XI. SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Agama Dengan ini menyatakan bahwa apabila di dalam proses seleksi penerimaan Program Magister saya dinyatakan diterima, maka yang akan membiayai selama saya menempuh pendidikan Program Magister adalah: Nama instansi/sponsor Nomor telepon Alamat Saya menjamin kelancaran biaya studi dari instansi/sponsor tersebut diatas, sampai dengan saya menyelesaikan studi di Program Magister Institut Teknologi Nasional. Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan seperlunya..., 201 Hormat saya, Materai Rp. 6.000,- PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 7
KELENGKAPAN DAN KETENTUAN PERMOHONAN PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 1. Mengisi lengkap formulir yang disediakan oleh Universitas Program Magister Itenas dengan tulisan tangan, huruf balok, memakai tinta warna hitam, yang berisi tentang: 1.1 Data Pribadi 1.2 Form Proyeksi Keinginan 1.3 Surat Pernyataan Dilampiri dengan (masing-masing rangkap dua) : a. Salinan ijazah S1 yang telah disahkan. b. Salinan transkrip akademik yang telah disahkan. c. Surat ijin dari instansi/lembaga tempat kerja (bagi yang sudah bekerja). d. Salinan TOEFL Institusional/Internasional. e. Menyerahkan pas foto berwarna dengan ukuran 3 x 4 sebanyak 3 lembar 2. Membayar biaya pendaftaran/seleksi sebesar Rp. 300.000,- (tiga ratus ribu rupiah) yang bersifat non refundable. 3. Biaya Perkuliahan: Program Studi Semester Total (Rp) Semester 1 *) 10.000.000 Teknik Industri Teknik Mesin Teknik Sipil Semester 2 7.000.000 Semester 3 7.000.000 Semester 4 5.000.000 Total 29.000.000 Semester 1 *) 11.000.000 Semester 2 11.000.000 Semester 3 8.750.000 Semester 4 4.250.000 Total 35.000.000 Semester 1 *) 8.000.000 Semester 2 8.000.000 Semester 3 6.500.000 Semester 4 3.500.000 Total 26.000.000 PROGRAM MAGISTER INSTITUT TEKNOLOGI NASIONAL 8