Untuk kelengkapan permohonan Baru IUJK ini turut kami lampirkan : No Uraian 1. Permohonan SIUJK 2 Rangkap 2. Sertifikat Badan Usaha 2 Rangkap 3. Foto Copy Akte PendirianPerusahaan 2 Rangkap 4. Foto Copy SITU 2 Lembar 5. Foto Copy NPWP 2 Lembar 6. Foto Copy TDP 2 Lembar 7. Foto Copy SIUP 2 Lembar 8. Foto Copy Ijaza Direktur 2 Lembar 9. Foto Copy KTP Direktur 2 Lembar 10. Pas Foto Direktur 3 x 4 2 Lembar 11. Foto Copy Ijasah Tehnis dan Non Tehnis / Setifikat 2 Lembar 12. Foto Copy KTP Tenaga Tehnis dan Non Tehnis 2 Lembar 13. Metrai Tempel Nilai Rp. 6.000 3 Lembar 14. Map Biasa 2 Lembar 15. Foto Kantor dan Papan Nama Kantor 2 Lembar 16. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA)/ Sertifikat Keterampilan 2 Lembar Ada Ket tidak Demikian permohonan ini dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Mengetahui, PETUGAS LOKET Badan Pelayanan Perizinan dan Penanaman Modal PEMOHON Badan Pelayanan Perizinan dan Penanaman Modal Penata NIP. 19811222 200112 1 004
Untuk kelengkapan permohonan Perpanjangan IUJK ini turut kami lampirkan : No Uraian 1. Permohonan SIUJK 1 Rangkap 2. Sertifikat Badan Usaha 1 Rangkap 3. Foto Copy Akte PendirianPerusahaan 1 Rangkap 4. Foto Copy SITU 1 Lembar 5. Foto Copy NPWP 1 Lembar 6. Foto Copy TDP 1 Lembar 7. Foto Copy SIUP 1 Lembar 8. Foto Copy Ijaza Direktur 1 Lembar 9. Foto Copy KTP Direktur 1 Lembar 10. Pas Foto Direktur 4 x 6 2 Lembar 11. Foto Copy Ijasah Tehnis dan Non Tehnis / Setifikat 1 Lembar 12. Foto Copy KTP Tenaga Tehnis dan Non Tehnis 1 Lembar 13. Metrai Tempel Nilai Rp. 6.000 3 Lembar 14. Map Biasa 1 Lembar 15. Foto Kantor dan Papan Nama Kantor 1 Lembar 16. Foto Copy Sertifikat Keahlian (SKA)/ Sertifikat Keterampilan 1 Lembar 17 SK Aslinya Dilampirkan 1 Lembar Ada Ket tidak Demikian permohonan ini dan atas perhatian Bapak kami ucapkan terima kasih. Mengetahui, PETUGAS LOKET Badan Pelayanan Perizinan dan Penanaman Modal PEMOHON Badan Pelayanan Perizinan dan Penanaman Modal Penata
FORMULIR PERMOHONAN IZIN USAHA JASA KONTRUKSI BERI TANDA X PADA KOTAK DIBAWAH INI JASA PELAKSANA KONSTRUKSI JASA PERENCANA KONSTRUKSI JASA PENGAWASAN KONSTRUKSI
FORMULIR PERMOHONAN IUJK NASIONAL JASA PELAKSANA KONSTRUKSI / JASA PELAKSANA KONSTRUKSI & JASA PERENCANA/PENGAWAS KONSTRUKSI Nomor : Lampiran : Persyaratan Dokumen Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Kepada Yth, Kepala Pemerintah Daerah Kabupaten/Kota Di Baubau Perihal : Permohonan Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) Baubau,. Dengan hormat, Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk memperoleh Izin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK) yakni Usaha Jasa Pelaksana Konstruksi / Usaha Jasa Perencana/Pengawas Konstruksi: 1. Permohonan Izin Baru 2. Memperpanjang Izin Usaha 3. Mengubah Data 4. Penutupan Izin Di Kota Baubau Provinsi Sulawesi Tenggara untuk klasifikasi pekerjaan sebagai berikut : No Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha yang diinginkan Lihat Klasifikasi/Sub Klasifikasi Usaha pada Tabel Nama Paket Pekerjaan Yang Pernah Dilaksanakan (Bila belum punya tulis belum punya, manfaatkan nilai paket tertinggi) 10 Tahun Sesuaikan Klasifikasi/Sub Klasifikasi Pekerajaan pada SBU dengan Klasifikasi/Sub klasifikasi Usaha Tahun Pelaksanaan Nilai Paket Pekerjaan Bersama ini kami lampirkan persyaratan-persyaratan dan keterangan sebagai berikut : 1. Rekaman Sertifikat Badan Usaha 2. Rekaman Akte Pendirian dan Perubahan terakhir 3. Rekaman sertifikat Keahlian (SKA) dan/atau sertifikat Keterampilan (SKT) dari Penaggung Jawab Teknik Badan Usaha 4. Rekaman Penaggung Jawab Teknis Badan Usaha 5. Surat Pernyataan Pengikatan Diri SPPJT dan Penanggung Jawab BUJK 6. Data Perusahaan Badan Usaha Jasa Konstruksi Nasional atau Company Profile 7. Pas foto Direktur 4 x 6. 2 Lembar Demikian permohonan ini kami dan atas perkenannya kami ucapkan terima kasih Pemohon PT/CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas
I. DATA ADMINISTRASI A. UMUM 1. Nama perusahaan : PT/CV. 2. Alamat Kantor Perusahaan : - Jalan, Nomor : - RT / RW : - Kota : - Kelurahan / Kecamatan : - Propinsi : SUL-TRA - Kode Pos : - No. Telp / fax : - Email / website : 3. Status Perusahaan : PUSAT 4. Menjadi Anggota Asosiasi : - Nama Asosiasi Perusahaan : - Nomor Kartu Tanda Anggota : - Nomor Sertifikat Badan Usaha (SBU) : B. DATA LEGALITAS 5. Akte Pendirian Badan Usaha : a. Notaris : b. Nomor akte : c. Tanggal Pendirian : 6. Akte Perubahan Terakhir a. Notaris : b. Nomor akte : a. Tanggal Pendirian : 7. Pendafataran Akte di Pengadilan Negeri : b. Tanggal 8. Pengesahan Akte Oleh Menteri Hukum dan HAM RI 9. Perusahaan PMDN.PMA 10. KTP Penanggung Jawab Perusahaan 11. Surat Izin Tempat Usaha (SITU) 12. Nomor Wajib Pajak (NPWP) Perusahaan 13. Foto Kantor dan Papan Nama Kantor di Lampirkan Pemohon PT/CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas
II. DAFTAR PENGURUS PERUSAHAAN NO NAMA LENGKAP NO. KTP TGL/BLN/THN LAHIR PENDIDIKAN / NO. IJAZAH JABATAN DALAM PERUSAHAAN Pemohon PT/CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Nama Jelas
KOP PERUSAHAAN III. SURAT PERNYATAN TENAGA TERAMPIL DAN TENAGA AHLI PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Tenaga Terampil / Ahli : Tempat dan Tanggal Lahir : Alamat Tempat Tinggal : Pendidikan Terakhir : Keterampilan / Keahlian : Adalah benar Tenaga Terampil / Ahli dan saya bekerja penuh waktu pada jam kerja Peruahaan Nama Perusahaan : Alamat Perusahaan : Telepon : Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan saya bersedia dituntut dihadapan Pengadilan apabila emua keterangan yang diberikan tidak benar. Baubau,. PENANGGUNG JAWAB PERUSAHAAN YANG MEMBUAT PERNYATAAN Materai 6000 Direktur Tenaga Teknik
KOP PERUSAHAAN IV. SURAT PERNYATAAN PERUSAHAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Penanggung Jaawab : Nama Perusahaan : Alamat Peruahaan : Telepon Kantor : Jabatan Dalam Perusahaan : DIREKTUR Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa : 1. Alamat Perusahaan adalah benar Perusahaan 2. Tidak dalam Pengawasan Pengadilan 3. Tidak dalam kondisi Pailit 4. Kegiatan Usahanya tidak sedang dihentikan 5. Pimpinan perusahaan tidak / menjalani sanksi pindana secara hokum 6. Memiliki kinerja baik dan tidak termasuk dalam daftar hitam atau daftar sanksi 7. Bahwa persyaratan dokumen IUJK ini adalah benar dan sanggup dikeanakan sanksi bila ternyata dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar atau palsu Demikian pernyataan ini dibuat degan penuh tanggung jawab. Baubau,. Pemohon PT/CV.. Penanggung Jawab Badan Usaha Materai 6000 Nama JelasCV
AKTIVA AKTIVA I AKTIVA IV. AKTIVA Kas Rp. Utang Dagang Rp. Bank Rp. Utang Pajak Rp. Piutang Rp. - Utang Lainnya Rp. Persediaan Barang Rp. Jumlah (d) Rp. Pekerjaan Dalam Proses Rp. Jumlah (a) Rp. - V. Utang Jangka Panjang (e) Rp. II AKTIVA TETAP VI. Kekaayaan Bersih Rp. - Peralatan dan Mesin Rp. (a+b+c) - (d+e) Rp. = Inventaris Rp. (a+b+c) - (d+e) Gedung - Gedung Rp. - Jumlah (b) Rp. - III AKTIVA LAINNYA Rp. - NERACA PERUSAHAAN TAHUN TERAKHIR Per Tanggal Bulan Jumlah (a) + (b) + Rp. - Jumlah Rp - Piutang Jangka Pendek Rp. (s.d Enam Bulan) Baubau, Piutang Jangka panjang Rp. CV/PT. Jumlah Rp. PUSAT/ CABANG BAUBAU Materai 6000 ( DIREKTUR )