Lampiran III Pengumuman Nomor : 28/1/KP.02.01/01/2019 Tanggal : 04 Januari 2019 DAFTAR PERSYARATAN ADMINISTRASI UNTUK PENGANGKATAN CPNS KEMENTERIAN SOSIAL TAHUN ANGGARAN 2018 1. Ijazah dan transkip nilai akademik pendidikan terakhir yang menjadi dasar untuk melamar (asli harus diperlihatkan dan 3 (tiga) lembar fotokopi yang telah dilegasir oleh pejabat yang berwenang sesuai ketentuan sebagaimana terlampir). 2. Ijazah dan transkip nilai akedemik pendidikan sebelumnya (asli harus diperlihatkan dan 3 (tiga) lembar fotokopi) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang, dengan ketentuan : a. Ijazah SD, SLTP, untuk pelamar berpendidikan SLTA/SMK; b. Ijazah SD, SLTP, dan SLTA untuk pelamar berpendidikan D-3; c. Ijazah SD, SLTP, dan SLTA untuk pelamar berpendidikan D-4/S-1; dan d. Ijazah SD, SLTP, SLTA dan S-1 untuk pelamar berpendidikan S-2. 3. Daftar Riwayat Hidup (format terlampir) tertanggal 9 Januari 2019 yang diisi dengan menggunakan tulisan tangan bertinta hitam dengan menggunakan huruf balok dan ditempel pasfoto formal berlatar belakang warna merah (2 rangkap); 4. Surat Lamaran tertanggal 9 Januari 2019 sesuai format terlampir yang ditulis dengan menggunakan tulisan tangan bertinta hitam pada kertas folio bergaris dan ditandatangani di atas materai Rp.6.000,- (2 rangkap); 5. Surat Pernyataan (format terlampir) tertanggal 9 Januari 2019 diketik dan ditandatangani di atas materai Rp.6000,- (enam ribu rupiah) sebanyak 2 (dua) rangkap yang memuat tentang : a. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; b. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); c. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; d. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; e. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah;
f. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar Instansi (Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah) dengan alasan apapun sekurangkurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; dan g. Tidak menuntut penyesuaian ijazah. 6. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP yang masih berlaku/surat Keterangan telah melaksanakan perekaman KTP elektronik dari Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil (asli untuk diperlihatkan dan 2 (dua) lembar fotokopi); 7. Akte Kelahiran Pelamar (asli harus diperlihat dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah dilegalisir); 8. Kartu Pencari Kerja (Kartu Kuning) dari Dinas Ketenagakerjaan setempat yang masih berlaku sampai dengan JANUARI 2019 (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah dilegalisir); 9. Surat keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari POLRES/POLSEK setempat yang mencantumkan rumus sidik jari yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah dilegalisir); 10. Surat Keterangan Sehat Jasmani dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (bukan Puskesmas) yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah dilegalisir, tanggal surat masih dalam bulan DESEMBER 2018 atau JANUARI 2019); 11. Surat Keterangan Sehat Rohani/Jiwa (Psikologis) dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (bukan Puskesmas) yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah dilegalisir, tanggal surat masih dalam bulan DESEMBER 2018 atau JANUARI 2019); 12. Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif lainnya dari Rumah Sakit Umum Pemerintah (bukan Puskesmas) yang masih berlaku (asli dan 2 (dua) lembar fotokopi yang telah dilegalisir, tanggal surat masih dalam bulan DESEMBER 2018 atau JANUARI 2019); 13. Pasfoto formal menggunakan kemeja putih dan berlatar belakang merah terbaru ukuran 3x4 sebanyak 8 (delapan) lembar (nama dan tanggal lahir ditulis dibalik foto); 14. Fotokopi Surat Nikah bagi yang sudah menikah sebanyak 2 (dua) lembar; 15. Pasfoto pasangan (suami/istri) ukuran 2x3 dengan latar belakang warna merah sebanyak 4 (empat) lembar bagi yang sudah menikah; 16. Fotokopi Akte Kelahiran Anak bagi yang sudah mempunyai anak sebanyak 2 (dua) lembar; 17. Fotokopi Kartu Keluarga sebanyak 2 (dua) lembar; 18. Materai Rp.6.000,- sebanyak 2 (dua) lembar;
19. Seluruh berkas persyaratan administrasi dimasukkan ke dalam stopmap buffalo dengan ketentuan : a. Warna Biru untuk pendidikan SMK; b. Warna Hijau untuk pendidikan D3; c. Warna Merah untuk pendidikan D4/S1; d. Warna Kuning untuk pendidikan S2. Tuliskan nama, tempat tanggal lahir, jabatan yang dilamar, pendidikan terakhir, nomor telepon yang mudah dihubungi, serta alamat surat elektronik pada stopmap tersebut. 20. Ketentuan lain-lain : a. Penulisan nama dan tempat tanggal lahir pada seluruh persyaratan sebagaimana pada butir 3 s/d 6 harus sama/sesuai dengan penulisan pada ijazah terakhir. b. Penulisan alamat tempat tinggal dalam SKCK, Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dan Surat Keterangan Bebas Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif harus sama/sesuai dengan penulisan alamat pada KTP
PEJABAT YANG BERWENANG MENGESAHKAN FOTOKOPI IJAZAH/STTB No. Jenjang Pendidikan Yang Mengeluarkan Dan Menandatangi Ijazah Asli 1 SD/SLTP/SMK dan yang sederajat Kepala Sekolah yang bersangkutan Yang Mengesahkan/Melegalisir Fotokopi Kepala Sekolah ybs Kepala Bagian/Bidang/Kasubdin atau yang setingkat dan berkompeten pada Dinas Pendidikan dan Kantor Depag Kab/Kota 2 Universitas/Institut Rektor dan Dekan Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang Akademik 3 Sekolah Tinggi Ketua dan Pembantu Ketua Bidang Akademik Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik 4 Akademi dan Politeknik Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik Direktur dan Pembantu Direktur Bidang Akademik 5 Perguruan Tinggi Swasta Agama Islam Pimpinan Kopertis Pejabat yang berwenang dan berkompeten pada 6 Perguruan Tinggi Swasta Agama Hindu/Budha/Kristen/Khatolik 7 Sekolah/Akademi/Perguruan Tinggi Kedinasan Ketua/Direktur Urusan dan Direktur Bimas Urusan Agama yang bersangkutan Pimpinan Sekolah/Akademi/Perguruan Tinggi Kedinasan ybs Kopertis Kabid Bimas Agama ybs pada Kanwil Agama/Kakandep Agama Kab/Kota dan Direktur, Sekretaris Ditjen Bimas Ybs Kepala Sekolah/Ketua/Direktur Akademi atau Perguruan Tinggi ybs, Kapusdiklat/Kabid yang berkompeten Catatan : Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang bertanggungjawab di bidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh Tim penilai ijazah luar negeri di Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan. Bagi ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor :184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandaskan oleh Kopertis. Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah mendapatkan izin penyelenggaraan dari Kementerian Pendidikan Nasional.
Kota sesuai domisili Yth. Menteri Sosial RI Di Jakarta Jakarta, 9 Januari 2019 Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Pendidikan :... Jabatan yang dilamar : Jenis Formasi : Umum/Disabilitas/Cumlaude/Putra Putri Papua *) Alamat Domisili : Dengan ini menyampaikan surat lamaran agar dapat diterima sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil Kementerian Sosial Tahun Anggaran 2018, dan sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan persyaratan sebagai berikut : 1. Daftar Riwayat Hidup; 2. Fotokopi Ijazah dan Transkip Nilai yang telah dilegalisir; 3. Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Fotokopi Surat Keterangan telah melakukan Rekaman Kependudukan; 4. Surat Pernyataan di atas materai Rp.6.000,- (asli); 5. Surat Keterang Sehat Jasmani dan Rohani; 6. Surat Keterangan Bebas dari Narkotika, Psikotropika dan Zat Adiktif Lainya; 7. Surat Keterangan Catatan Kepolisian; 8. Pas foto berlatar belakang warna merah ukuran 3 x 4 (asli). Demikian surat lamaran ini dibuat. Adapun seluruh data dan dokumen yang saya berikan adalah benar. Apabila dikemudian hari ditemukan data yang tidak benar, maka saya menerima keputusan panitia membatalkan keikutsertaan/ kelulusan saya pada seleksi CPNS Kementerian Sosial RI Tahun Anggaran 2018. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih. Materai Rp 6.000 Hormat Saya, *) coret yang tidak perlu
SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Tempat dan tanggal lahir :... Pendidikan :... Jabatan yang dilamar :... Agama :... Alamat :... Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya : 1. Tidak pernah dipidana dengan pidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang sudah mempunyai kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak pidana dengan pidana penjara 2 (dua) tahun atau lebih; 2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak dengan hormat sebagai calon PNS atau PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia, atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta (termasuk pegawai Badan Usaha Milik Negara atau Badan Usaha Milik Daerah); 3. Tidak berkedudukan sebagai calon PNS, PNS, prajurit Tentara Nasional Indonesia, atau anggota Kepolisian Negara Republik Indonesia; 4. Tidak menjadi anggota atau pengurus partai politik atau terlibat politik praktis; 5. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia atau negara lain yang ditentukan oleh Instansi Pemerintah; 6. Bersedia mengabdi dan tidak mengajukan pindah antar Instansi (Kementerian/Lembaga/Pemerintah Daerah) dengan alasan apapun sekurang-kurangnya selama 10 (sepuluh) tahun sejak TMT PNS; dan 7. Tidak menuntut penyesuaian ijazah. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia dituntut di pengadilan serta bersedia menerima konsekuensinya apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini tidak benar., 9 Januari 2019 Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000..
SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI Pada hari ini,.. tanggal. bulan Januari tahun Dua Ribu Sembilan Belas, saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Tempat/Tanggal Lahir : Jenis kelamin : Nomor Ujian :... Nomor Induk Kependudukan : Nomor Telepon/HP : Alamat Domisili : Dengan ini menyatakan bahwa terhitung mulai hari ini saya secara resmi mengundurkan diri dari proses Pengadaan Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) Kementerian Sosial RI Tahun Anggaran 2018. Adapun yang menjadi pokok alasan adalah : Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dalam keadaan sadar dan tanpa paksaan pihak manapun. Saya bersedia dituntut ke hadapan pengadilan dan bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh Kementerian Sosial RI apabila dikemudian hari pernyataan saya ini terbukti tidak benar. Atas perhatiannya diucapkan terima kasih.,.. Januari 2019 Yang membuat pernyataan, Materai Rp 6.000..
ANAK LAMPIRAN 3 PERATURAN BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR 14 TAHUN 2018 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN I Nomor Induk Kepesawaian (NIK) 2. Nama 3. Kabupaten/Kota Tempat Lahir *) 4. Tanggal Lahir *) 5. Jenis Kelamin 6. Agama/Aliran Kepercayaan 7. Status Perkawinan 8. E-mail 9. Nomor Telepon/ Handphone 10. Alamat a. Jalan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. KabupatenlKota 11. Keterangan Badan e. Provinsi t2. Kegemaran (Hobby) a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri Khas g. Cacat Tubuh *) Ditulis dengan huruf Kapital/Balok dan tinta hitam
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No Tingkat Nama Sekolah/ Perguruan Tinggi Akreditasi Tempat STTB/ IJAZAH Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan Gelar Depan Belakang 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri No Nama Kursus/ Latihan Lamanva Tanssal Mulai Tanssal Selesai Nomor Tempat Institusi Penyelenggara III. RIWAYAT PEKERJAAN 1. Riwayat Kepangkatan dan Golongan ruang penggajian No Instansi/ Perusahaan Jabatan Tanggal Mulai Masa Keria Tanggal Selesai Gaji Pokok Surat Keputusan Nomor Tanggal Pejabat Penandatangan
IV. TANDA JASA/ PENGHARGAAN No Nama Bintang/Lencana Penghargaan Surat Keputusan Nomor Taneeal Tahun Perolehan Nama Negara/ Instansi yang memberikan V. RIWAYAT KELUARGA 1. Isteri/ Suami No NIK NIP- NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Akte Nikah/ Akte Cerai Tanggal Menikah/ Cerai/ Meninesal Status Hidup 2. Anak No NIK NIP- NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup 3. Orang tua Kandung No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekedaan/Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Hidup
4. Saudara Kandung No NIK NIP-- NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekedaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Status Hidup 5. Bapak/Ibu Mertua No NIK NIP' NAMA Tempat, Tanggal Lahir Pekerjaan/ Posisi Jabatan Perusahaan/ Institusi Status Perkawinan Status Hidup VI. KETERANGAN ORGANISASI No NAMA ORGANISASI JABATAN ORGANISASI Tanggal Mulai Masa Keda Tanggal Selesai Tempat PEMIMPIN ORGANISASI
VII. KETERANGAN LAIN- LAIN NO NAMA KETERANGAN SURAT KETERANGAN NOMOR TANGGAL PEJABAT 1 SURAT KETERANGAN CATATAN KEPOLISIAN 2. SURAT KETERANGAN SEHAT 3. SURAT KETERANGAN BEBAS NAIZA 4. KETERANGAN I,AIN YANG DIANGGAP PERLU DeEikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila di kemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya b rs dia dituntut di muka pengadilan s rta bersedia loeneri[a s gala tindakan yang dia.rabi.l oleh Insta.ltsi Pemerintah. Yang membuat PERHATIAN : 1. Pada bagian *) Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan hurup Kapital/balok dan tinta hitam. 2. Pada bagian **) diisi hanya jika CPNS/PNS/Pensiunan PNS.