PETUNJUK PENGISIAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP DATA YANG DIISI HARUS SESUAI DENGAN ANAK DATA LAMPIRAN YANG I ADA C KEPUTUSAN DI IJAZAH KEPALA BADAN YANG DIGUNAKAN UNTUK MELAMAR KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 2002 DRH INI DIISI DENGAN TULISAN TANGAN, MENGGUNAKAN HURUF : 17 JUNI 2002 KAPITAL/BALOK DENGAN TINTA HITAM RANGKAP 2 (DUA) DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap AMBARWATI RIANA, S.Sos 2. N I P - 3. Pangkat dan golongan ruang - 4. Tempat Lahir/Tanggal Lahir PALU / 15 FEBRUARI 1989 Nama diisi sesuai ijazah dengan mencantumkan gelar akademik Kosongkan saja dengan memberi tanda (garis datar/strip) Bila tempat lahir di Ijazah adalah nama desa harus dicantumkan juga nama kabupaten/kota 5. Jenis Kelamin 6. A g a m a Pria / Wanita *) ISLAM Coret yang tidak perlu 7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Jalan JL. DEPSOS XXIII NO. 1598 RT 001/001 b. Kelurahan/Desa BINTARO 8. Alamat Rumah c. Kecamatan BINTARO d. Kabupaten/Kota JAKARTA SELATAN e. Propinsi DKI JAKARTA a. Tinggi (cm) 170 CM b. Berat Badan (Kg) 60 KG 9. Keterangan Badan c. Rambut HITAM IKAL d. Bentuk Muka e. Warna Kulit OVAL PUTIH SAWO MATANG Bila ada kesalahan cukup dicoret dengan tetap dapat dibaca kemudian diberi paraf (Jangan ada yang di Tip Ex) baru tuliskan data yang benar diatas/disamping atau dibawahnya f. Ciri-ciri Khas TAHI LALAT DI BIBIR g. Cacat Tubuh - 10. Kegemaran (hobby) OLAH RAGA ALAM BEBAS Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI Hal 1 dari 7
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No TINGKAT PENDIDIKAN 1. SD SDN 04 PAGI - 2. SLTP 3. SLTA 4. D I 5. D II Tuliskan Nama sekolah Tuliskan Jurusan Pendidikan bila ada, bila tidak ada tulis garis datar/strip SMPN 07 PETANG SMAN 05 PAGI - IPS JURUSAN Tuliskan Nomor ijazah / tahun ijazah STTB/TANDA LULUS/IJAZAH OA oa 005145/ 1990 OA ob 008954/ 1994 OA oc 021356/ 1998 Tuliskan Nama Daerah tempat Sekolah berada JAKARTA JAKARTA JAKARTA KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR Drs. BAMBANG SUBAGYO, SH Dra. NURYATI, M.Si Tuliskan Nama Kepala Sekolah yang menandatangani Ijazah 6. D III/ Akademi 7. D IV 8. S 1 UNIVERSITAS SALEMBA PSIKOLOGI CD 1258.096/ 2003 JAKARTA Prof. Dr. AYUB, M.Si 9. S 2 10. S 3 11. Spesialis I 12. Spesialis II 13. Profesi 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri KURSUS/ LATIHAN LAMANYA (Tgl/Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn) IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT / Bila tidak ada data yang diisikan beri tanda garis berbentuk z Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI Hal 2 dari 7
III. RIWAYAT 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TER- HITUNG MULAI GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan JABATAN/ MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENG- GAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI Hal 3 dari 7
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KELUARGA 1. Istri/Suami LAHIR 1. JUNAIDI, S.Sos PEMATANG SIANTAR Tuliskan Tanggal Lahir, bila tanggal tidak diketahui tuliskan tahunnya LAHIR MENIKAH 05 MEI 1980 25 JUNI 2005 Tuliskan Tanggal Menikah sesuai Surat/Akta Nikah KARYAWAN SUAMI Tuliskan Nama Daerah Tempat lahir sesuai kartu identitas Tuliskan Pekerjaan Suami/Istri 2. A n a k Tuliskan Nama Semua Anak, termasuk Anak Kandung, Anak Tiri dan Anak Angkat JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR 1. NURAENI WANITA JAKARTA 1 JAN 2007 - SEKOLAH/ ANAK KANDUNG 2. RATIH RATNA WANITA JAKARTA 1 JAN 2008 - ANAK TIRI 3. AMIRUDIN PRIA JAKARTA 1 JAN 2009 - ANAK ANGKAT Tuliskan Nama Lengkap Anak Tuliskan Jenis Kelamin Anak Tuliskan Nama Tempat Lahir Anak Tuliskan Tanggal Lahir Anak Tuliskan Pekerjaan/Sekolah Anak, Bila tidak ada beri garis datar/strip Tuliskan Status Anak (Kandung/ Tiri/Angkat) Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI Hal 4 dari 7
3. Bapak dan Ibu Kandung LAHIR/UMUR 1 AMIR MARINATA 21 MEI 1960 PETANI AYAH 2 YATI NURJANAH 5 APRIL 1965 IBU RUMAH TANGGA IBU Tuliskan Nama Lengkap Bapak dan Ibu, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya Tuliskan Tanggal Lahir Bapak dan Ibu, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip Tuliskan Pekerjaan Bapak dan Ibu, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip 4. Bapak dan Ibu Mertua LAHIR/ UMUR 1 SURATMIN 21 FEBRUARI 1959 KARYAWAN SWASTA AYAH MERTUA 2 ENDAH NURYANI 15 APRIL 1962 IBU RUMAH TANGGA IBU MERTUA Tuliskan Nama Lengkap Bapak dan Ibu Mertua, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya Tuliskan Tanggal Lahir Bapak dan Ibu Mertua, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip Tuliskan Pekerjaan Bapak dan Ibu Mertua, Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN Tuliskan Nama Semua Saudara (Kakak dan Adik, termasuk Saudara Kandung dan Saudara Tiri dimulai dari yang sulung/pertama sampai yang terakhir/bungsu. (Kecuali Nama Anda tidak usah ditulis) LAHIR/UMUR 1 TONI YATONI PRIA 21 MEI 1991 MAHASISWA KAKAK KANDUNG 2 NURMAIDAH WANITA 5 APRIL 1994 PELAJAR ADIK KANDUNG 3 NOVIAN PRIA 5 APRIL 1997 PELAJAR ADIK TIRI Tuliskan Nama Lengkap Saudara, Bila telah Meninggal Dunia tetap ditulis dan diberi keterangan (Alm) dibelakang namanya Tuliskan Tanggal Lahir Saudara, Bila tidak diketahui tuliskan Usianya. Bila telah meninggal Dunia beri tanda garis datar/strip Tuliskan Pekerjaan Saudara, Tuliskan Jenis Kelamin Bila telah meninggal Dunia Saudara Petunjuk Pengisian DRH CPNS beri tanda garis datar/strip Kementerian Sosial RI Hal 5 dari 7
VII. 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN s.d. PIMPINAN 1 OSIS KETUA 1996-1997 JAKARTA AMBARWATI R 2 PRAMUKA ANGGOTA 1995-1998 JAKARTA HANDOYO 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi 1 DEWAN MAHASISWA KEDUDUKAN KETUA BIDANG s.d. PIMPINAN 1999-2001 JAKARTA DIAN RUBIANTI 2 PECINTA ALAM ANGGOTA 1998-2003 JAKARTA KRISNO 3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN s.d. PIMPINAN Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI Hal 6 dari 7
Tuliskan Nama Lengkap Pejabat yang menandatangani Surat Keterangan Tuliskan Nomor Surat Keterangan, Bila tidak ada beri garis datar/strip Tuliskan Tanggal Surat Keterangan ditandatangani VIII. LAIN-LAIN 1 CATATAN KEPOLISIAN 2 BERBADAN SEHAT 3 BEBAS NARKOBA SURAT PEJABAT NOMOR Kompol RAHMAT, M.Si 4 LAIN YANG DIANGGAP PERLU dr. NINA SUBARDHINI, SPKJ dr. LENI MARIATI, SPKJ, M.Kes POL : 032/SKCK/ XI/2007 15-10-2007 2598/S.Sht/11/2007 16-10-2007 SKB/RSP/2007/5698 12 12-2007 Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah. JAKARTA, 19 DESEMBER 2010 Yang Membuat AMBARWATI RIANA, S.Sos Petunjuk Pengisian DRH CPNS Kementerian Sosial RI Hal 7 dari 7
ANAK LAMPIRAN I C KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA NOMOR : 11 2002 : 17 JUNI 2002 DAFTAR RIWAYAT HIDUP Pas Photo 3 x 4 cm I. PERORANGAN 1. Nama Lengkap 2. N I P 3. Pangkat dan golongan ruang 4. Tempat Lahir/Tanggal Lahir 5. Jenis Kelamin Pria / Wanita *) 6. A g a m a 7. Status Perkawinan Belum Kawin/Kawin/Janda/Duda *) a. Jalan 8. 9. Alamat Rumah Keterangan Badan b. Kelurahan/Desa c. Kecamatan d. Kabupaten/Kota e. Propinsi a. Tinggi (cm) b. Berat Badan (Kg) c. Rambut d. Bentuk Muka e. Warna Kulit f. Ciri-ciri Khas g. Cacat Tubuh 10. Kegemaran (hobby) *) Coret yang tidak perlu DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 1 dari 7
II. PENDIDIKAN 1. Pendidikan di dalam dan luar negeri No TINGKAT PENDIDIKAN JURUSAN STTB/TANDA LULUS/IJAZAH KEPALA SEKOLAH/ DIREKTUR/DEKAN/ PROMOTOR 1. SD 2. SLTP 3. SLTA 4. D I 5. D II 6. D III/ Akademi 7. D IV 8. S 1 9. S 2 10. S 3 11. Spesialis I 12. Spesialis II 13. Profesi 2. Kursus/Latihan di dalam dan luar negeri KURSUS/ LATIHAN LAMANYA (Tgl/Bln/Thn s.d. Tgl/Bln/Thn) IJAZAH/TANDA LULUS/ SURAT / DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 2 dari 7
III. RIWAYAT 1. Riwayat kepangkatan golongan ruang penggajian No PANGKAT GOL. RUANG PENG- GAJIAN BERLAKU TER- HITUNG MULAI GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR PERATURAN YANG DIJADIKAN DASAR 2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan JABATAN/ MULAI DAN SAMPAI GOL RUANG PENG- GAJIAN GAJI POKOK SURAT KEPUTUSAN PEJABAT NOMOR IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN BINTANG/SATYA LENCANA PENGHARGAAN PEROLEHAN NEGARA/INSTANSI YANG MEMBERI DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 3 dari 7
V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI NEGARA TUJUAN KUNJUNGAN LAMANYA YANG MEMBIAYAI VI. KELUARGA 1. Istri/Suami LAHIR LAHIR MENIKAH 2. A n a k JENIS KELAMIN LAHIR LAHIR SEKOLAH/ DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 4 dari 7
3. Bapak dan Ibu Kandung LAHIR/UMUR 4. Bapak dan Ibu Mertua LAHIR/ UMUR 5. Saudara Kandung JENIS KELAMIN LAHIR/UMUR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 5 dari 7
VII. 1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah KEDUDUKAN s.d. PIMPINAN 2. Semasa mengikuti pendidikan pada perguruan tinggi KEDUDUKAN s.d. PIMPINAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 6 dari 7
3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai KEDUDUKAN s.d. PIMPINAN VIII. LAIN-LAIN 1 CATATAN KEPOLISIAN SURAT PEJABAT NOMOR 2 BERBADAN SEHAT 3 BEBAS NARKOBA 4 LAIN YANG DIANGGAP PERLU Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil oleh pemerintah..,. 20 Yang Membuat ( ) PERHATIAN : - Harus ditulis dengan menggunakan tulisan tangan, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam - Bila ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut harus tetap terbaca kemudian yang benar ditulis diatas atau dibawahnya dan diparaf. Tidak boleh ada yang di Tip Ex. - Kolom yang kosong diberi tanda (strip) DAFTAR RIWAYAT HIDUP (DRH) Hal 7 dari 7