SULIT ANUGERAH KELUARGA BAHAGIA JOHOR 2012 YAYASAN PEMBANGUNAN KELUARGA DARUL TA ZIM BORANG PENCALONAN AKB 2012
GAMBAR KELUARGA BERSAIZ 3R / 4R TERKINI) ANUGERAH KELUARGA BAHAGIA 2012 BORANG PENCALONAN NEGERI : DAERAH : DICALONKAN OLEH : MAKLUMAT KELUARGA Ketua Keluarga (Suami) 1. Nama : 2. No. Kad Pengenalan (Baru & Lama) : 3. Nama lain yang lebih dikenali (Jika ada) : 4. Tarikh Lahir : 5. Negeri : 1
6. Tempat Lahir : 7. Keturunan : 8. Agama : 9. Alamat Tetap : 10. No Telefon Rumah : Pejabat / HP (jika ada) : 11. Pendidikan Tertinggi : 12. Pekerjaan : (Jika sudah bersara, nyatakan jawatan terakhir) 13. Majikan : Isteri (* Lampiran sekiranya perlu) 1. Nama : 2. No. Kad Pengenalan (Baru & Lama) : 3. Tarikh Lahir : 4. Tempat Lahir : 5. Keturunan : 6. Agama : 7. Pendidikan : 8. Pekerjaan : (Jika sudah bersara, nyatakan jawatan terakhir) 9. Majikan : 2
MAKLUMAT KELUARGA BIL. MAKLUMAT KELUARGA DIISI OLEH CALON 1.0 UMUR/TEMPOH PERKAHWINAN 1.1. Tempoh perkahwinan. Tahun 1.2. Umur semasa berkahwin a. Suami b. Isteri Tahun Tahun 2.0 HUBUNGAN KEKELUARGAAN Tandakan ( YA / TIDAK ) pada jawapan yang dipilih. Bil. Hubungan Suami Isteri 2.1 i. Adakah anda dan pasangan telah melaksanakan tanggungjawab sebagai suami isteri. YA / TIDAK Sekiranya Ya, Nyatakan. ii. Adakah anda merasa terjamin dalam perkahwinan? YA / TIDAK Sekiranya Ya, Nyatakan. iii. Adakah hak anda sebagai suami / isteri sudah dilaksanakan oleh pasangan YA / TIDAK Sekiranya Ya, Nyatakan. 3
iv. Bagaimanakah anda menunjukkan rasa kasih sayang terhadap pasangan.contohnya memberi hadiah, nasihat, dan sebagainya. Nyatakan. v. Adakah anda dan pasangan mengingati tarikh-tarikh penting / istimewa dalam perkahwinan. a) Ya b) Tidak Sekiranya Ya, Senaraikan. Bagaimana cara anda meraikannya. vi. Berapa kerap anda makan bersama dalam seminggu? vii. Adakah anda boleh berkomunikasi secara telus / jujur dengan pasangan? a) Sentiasa boleh b) Kadang-kadang boleh c) Tidak boleh viii. Jika berlaku konflik antara anda dan pasangan, bagaimanakah cara anda menyelesaikannya? 2.2 Hubungan ibu bapa dan anak i. Adakah anda mempunyai perancangan pendidikan dan kerjaya anak anak. YA / TIDAK ii. Bagaimanakah anda meningkatkan prestasi pembelajaran anak-anak. Nyatakan: iii. Adakah anda berjumpa dengan guru sekolah untuk mendapatkan pandangan guru berhubung dengan pelajaran anak pada hari terbuka atau menghadiri aktiviti sekolah anak anda seperti gotong-royong. 4
a. Tidak pernah b. Kadang-kadang c. Selalu iv. Adakah anda memastikan anak-anak mempunyai jadual harian yang tersusun. a. Ya b. Tidak v. Bagaimanakah cara anda mendisiplinkan anak-anak. Jelaskan vi. Adakah semua ahli keluarga terlibat dengan pembahagian kerja-kerja rumah. a. Semua b. Tidak semua Berikan contoh : vii. Adakah anda mempunyai simpanan / tabungan / takaful pendidikan yang mencukupi untuk keluarga dan pendidikan anak-anak. a. Ada b. Tiada Sekiranya ada nyatakan : viii. Bagaimanakah anda membuat persediaan bagi menjamin kesihatan keluarga anda. Nyatakan. ix. Adakah anda faham / mengamalkan Gaya Hidup Sihat. Nyatakan. x. Adakah anak-anak boleh berkomunikasi secara telus / jujur dengan anda? a) Sentiasa boleh b) Kadang-kadang boleh c) Tidak boleh 5
xi. Bagaimanakah cara anak-anak anda menunjukkan rasa hormat dan kasih sayang? Nyatakan. xii. Adakah anda meluangkan masa lapang bersama anak-anak : a.ya b.tidak xiii. Adakah anda pernah mengenali dan berjumpa kawan anak-anak dan ibu bapanya. a. Ya b. Tidak xiv. Adakah anda mengambil berat dengan pergaulan anak-anak anda dengan rakan-rakannya? a.ya b.tidak xv. Adakah anda memberi sokongan terhadap aktiviti anak anak. a) Ya b) Tidak 2.3 Hubungan mesra antara adik-beradik (anak-anak calon) i. Adakah anak-anak dewasa mengambil berat tentang keperluan adikberadik lain. a. Ya b. Tidak Jika Ya, nyatakan dari segi apa : ii. Bagaimanakah hubungan mereka antara adik beradik? iii. Adakah mereka saling ziarah menziarahi antara satu sama lain. (bagi yang tidak tinggal bersama) c. Ya d. Tidak 6
Jika Ya, nyatakan kekerapan : iv. Bagaimanakah anak-anak anda menunjukkan kasih sayang antara adik beradik. Nyatakan: v. Sekiranya berlaku krisis antara mereka, bagaimana cara penyelesaiannya? 2.4 Hubungan mesra antara ibu bapa / mertua i. Adakah anda tinggal bersama dengan ibu bapa / mertua? YA / TIDAK Nyatakan. ii. Bagaimanakah anda menjaga keperluan ibu bapa / mertua. Nyatakan: iii. Bagaimanakah anda menghargai jasa kedua ibu bapa / mertua. Nyatakan. 2.5 Hubungan mesra antara saudara mara i. Bagimanakah anda mengeratkan hubungan silaturrahim sesama saudaramara yang lain. Nyatakan. ii. Bagaimanakah anda menghulurkan sumbangan kepada saudara-mara yang memerlukan. Nyatakan 7
2.6 Hubungan mesra dengan Jiran tetangga i. Adakah anda mengenali jiran-jiran. a) Ya b) Tidak ii. Bagaimanakah hubungan anda dengan jiran jiran/komuniti setempat. a. Sangat mesra b. Mesra c. Tidak mesra iii. Berapa kerap anda menyertai aktiviti kejiranan seperti majlis gotongroyong, khairat kematian dan majlis-majlis lain. a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah 3.0 AMALAN DAN KEPERCAYAAN Soalan 3.1 (a) hingga (c) untuk calon yang beragama Islam Sahaja 3.1 (a) Berapa kerap anda solat berjemaah dalam seminggu. a. Kerap b. Kadang kadang c. Tiada 3.1 (b) Adakah anda melaksanakan pengamalan-pengamalan berikut terhadap anak anda? Azan & Iqamah, Tahnik, Bercukur & Bersedekah, Aqiqah, Berkhatan, Khatam Al-Quran Nyatakan: 3.1 (c) Adakah anda mempunyai anak-anak yang khatam Al-Quran a. Ada b. Tiada 3.1 (d) Adakah anda mempunyai anak-anak yang menghafal ayat-ayat Al- Quran. a. Ada b. Tiada 8
Jika ada, nyatakan berapa juzuk : Soalan 3.2 (a) hingga (c) untuk calon yang BUKAN beragama Islam. 3.2 (a) Berapa kerap anda pergi ke rumah ibadat? Nyatakan. a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak pernah Nyatakan :... 3.2 (b) Adakah keluarga anda mengamalkan ajaran agama yang dianuti? a. Selalu b. Kadang-kadang c. Tidak Pernah 3.2 (c) Adakah anda menyambut setiap perayaan agama anda bersama keluarga. a. Ada b. Tiada Nyatakan kekerapan: 9
4.0 BUTIR - BUTIR PENDIDIKAN ANAK (Untuk diisi oleh Ketua Keluarga). Sila lampirkan bersama sijil pendidikan peringkat tertinggi sahaja. Bil. Nama Tarikh Lahir Jantina Pendidikan Tertinggi Sekolah/Institusi Pengajian Tinggi Pekerjaan (Jawatan) Nama Majikan Jabatan/Syarikat/ Organisasi (terkini)
5.0 AKTIVITI/PROGRAM KEMASYARAKATAN & KESUKARELAAN (Untuk diisi oleh Ketua Keluarga bagi jangkamasa 10 tahun terakhir). Sila lampirkan bersama sijil penyertaan atau sijil penghargaan yang diperolehi. Gunakan lampiran jika ruang tidak mencukupi. BIL. AKTIVITI/PROGRAM YANG DIANJURKAN/DISERTAI/ANUGERAH/PINGAT YANG DIPEROLEHI TAHUN
6.0 PENGAKUAN CALON Saya mengaku bahawa segala keterangan yang dinyatakan di atas adalah benar. Yang benar, (Tandatangan calon) Nama : Tarikh : 7.0 PENGESAHAN OLEH PEGAWAI YANG MENCALONKAN Ulasan pegawai yang mencalonkan : Tandatangan : Nama : Jawatan/Cop : Tarikh : * Penghulu / Ketua Kampung / Ketua Masyarakat 11