ANUGERAH PENYELIDIK TERBAIK UiTM 2016 BORANG PERMOHONAN / PENCALONAN (Sila Gunakan Satu Borang Bagi Setiap Permohonan / Pencalonan) Kelompok Sains Teknologi & Perubatan SUB-KELOMPOK SILA TANDAKAN ( / ) Kelompok Sains Sosial & Kemanusiaan NAMA CALON / PEMOHON: KELAYAKAN (AKADEMIK DAN / ATAU PROFESIONAL): GELARAN AKADEMIK TERTINGGI DISANDANG (PROF MADYA / PROFESOR) DI UiTM: Gambar Terkini Berukuran Pasport TEMPOH PERKHIDMATAN SEBAGAI AHLI AKADEMIK DI UiTM: *Sekurangnya 5 tahun secara kumulatif dalam kerjaya akademik TAHUN JABATAN (FAKULTI / KAMPUS / AKADEMI / INSTITUT / PUSAT): ALAMAT TERKINI CALON / PEMOHON: NO. TELEFON PEJABAT: NO. TELEFON BIMBIT: NO. FAKS: E-MEL: LAMAN SESAWANG (JIKA ADA): NO. KAD PENGENALAN: *Sila sertakan salinan kad pengenalan yang disahkan. NO. STAF UiTM: SAYA MENGESAHKAN BAHAWA SAYA / CALON ADALAH WARGANEGARA MALAYSIA: Tandakan ( )
A n u g e r a h P e n y e l i d i k T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6:B o r a n g P e r m o h o n a n 2 dari 6 PENCAPAIAN CALON / PEMOHON (TIDAK MELEBIHI 500 PERKATAAN)
A n u g e r a h P e n y e l i d i k T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6:Borang P e r m o h o n a n 3 dari 6 Kriteria: i. Memperoleh jumlah geran penyelidikan terbanyak (RM) dalam tempoh tiga (3) tahun terakhir ii. Menjadi ketua penyelidik terbanyak. iii. Mempunyai bilangan penyelidikan telah disempurnakan pada tempoh yang ditetapkan terbanyak. iv. Menghasilkan sekurang-kurangnya 5 hasil penyelidikan (spin-off) yang berkaitan dari geran tersebut. Penyelidikan (Ketua Penyelidik) Tajuk Projek Jumlah Geran (RM) Tempoh Penyelidikan Ahli Kumpulan (Jika Ada)
A n u g e r a h P e n y e l i d i k T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6:B o r a n g P e r m o h o n a n 4 dari 6 Penyelidikan (Penyelidik Bersama) Tajuk Projek Jumlah Geran (RM) Tempoh Penyelidikan Ahli Kumpulan (Jika Ada) Hasil Penyelidikan (Spin-Off) Hasil Penyelidikan Tajuk Projek Asal Jumlah Geran (RM) Tempoh Penyelidikan Ahli Kumpulan (Jika Ada)
A n u g e r a h P e n y e l i d i k T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6:B o r a n g P e r m o h o n a n 5 dari 6 PENGAKUAN CALON / PEMOHON DAN PENGESAHAN KETUA INSTITUSI : Jenis Pencalonan (Sila Tandakan Satu (1) Petak Yang Berkenaan Sahaja) Permohonan Sendiri (Bahagian A Sahaja) Pencalonan Oleh Dekan / Rektor / Pengarah (Bahagian B Sahaja) Pencalonan Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) (Bahagian C Sahaja) Bahagian A: Pengesahan Pemohon Saya mengaku bahawa semua maklumat yang diberikan adalah benar. Tandatangan & Cop Pengesahan Dekan / Rektor / Pengarah (Surat penurunan kuasa perlu disertakan bagi wakil) Tandatangan Pemohon Nama: Tarikh: Bahagian B: Pengesahan Pencalonan Oleh Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Naib Canselor / Dekan / Rektor / Pengarah Tarikh: Bahagian C: Pengesahan Pencalonan Oleh Pengarah Jabatan Yang Berkaitan Dengan Kategori Anugerah (ilqam / IRMI / UiTM Press / Pusat i-learn) Saya mencalonkan pensyarah ini untuk anugerah kategori di atas berasaskan pencapaian beliau yang cemerlang dan membanggakan dalam kategori tersebut. Cop Rasmi Tandatangan Pengarah Tarikh:
A n u g e r a h P e n y e l i d i k T e r b a i k U i T M NS 2 0 1 6:B o r a n g P e r m o h o n a n 6 dari 6 Permohonan perlu dialamatkan dan dihantar kepada: Timbalan Rektor (Hal Ehwal Akademik) Pejabat Bahagian Hal Ehwal Akademik UiTM Cawangan Negeri Sembilan Kampus Seremban 3 Persiaran Seremban Tiga 1 70300 Seremban NEGERI SEMBILAN (UP: Urusetia Anugerah Akademik UiTMNS 2016)