UNIVERSITAS PGRI MADIUN

dokumen-dokumen yang mirip
Nomor : 006/PAN.BIDIKMISI/UNIPMA/VIII/2017 Madiun, 15 Agustus 2017 Lamp. : 5 lembar Hal : Undangan

EDISI REVISI. Waktu. Dibayarkan 1 kali selama menjadi mahasiswa. Pengembangan Pendidikan (100%) sebanyak 2 lembar

PEDOMAN PENDAFTARAN DAN SELEKSI BEASISWA BIDIKMISI UNIVERSITAS SEMARANG (USM) TAHUN AKADEMIK 2017

FORM PENDAFTARAN Fair and Lovely Bintang Beasiswa DISELANGARAKAN OLEH HOSHIZORA FOUNDATION

PANDUAN SELEKSI MAHASISWA BARU JALUR PMDK BIDIKMISI 2016 Untuk Siswa

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

31 Maret 2017 Lampiran : 1 (satu) gabung. Penelusuran Minat dan Bakat Tahun 2017

PANDUAN PENDAFTARAN FULL SCHOLARSHIP PROGRAM 2017 FAKULTAS EKONOMI DAN BISNIS (FEB) INSTITUT BISNIS DAN INFORMATIKA STIKOM SURABAYA

PANDUAN PENDAFTARAN BEASISWA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI INSTITUT BISNIS DAN INFORMATIKA STIKOM SURABAYA TAHUN 2017

PERSYARATAN DAN MEKANISME PENDAFTARAN BIDIKMISI INSTITUT HINDU DHARMA NEGERI DENPASAR TAHUN 2018

FORMULIR ISIAN. 8. Pertanyaan bisa ditujukan melalui ke

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

BUKU PEDOMAN BIDIKMISI INSTITUT TEKNOLOGI PADANG

DIREKTORAT JENDERAL PEMBELAJARAN DAN KEMAHASISWAAN KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

PROGRAM BANTUAN KULIAH SISWA MISKIN

DINAS PENDIDIKAN Jl. ARIEF RAHMAN HAKIM NO.02 GRESIK,TELP(031) , Website :

TENTANG REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO,

PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK SATUAN POLISI PAMONG PRAJA

No. Kegiatan Tanggal Tempat 1 Sosialisasi/pengiriman undangan ke sekolah

PENDAFTARAN BAGI MAHASISWA PROGRAM SINERGI S1-S2 (FAST TRACK) TAHUN AKADEMIK 2012/2013

PANDUAN BIDIK MISI [LEARN PRACTICE BE COMPETENT!] POLITEKNIK KOTA MALANG V

PENDANAAN DAN PENGELOLAAN DATA BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI KOPERTIS WILAYAH VII. Ida Ayu Siti Hamidah

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIDKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO PENGUMUMAN

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR 320/UN7.P/HK/2018

PROSEDUR PENDAFTARAN PROGRAM BIDIKMISI UIN SUNAN KALIJAGA YOGYAKARTA TAHUN 2014

P E N G U M U M A N NOMOR : 1016A /In.08/B/PP.00.9/06/2017

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

PEDOMAN PENYELENGGARAAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN BIDIKMISI IAIN WALISONGO SEMARANG

PEDOMAN UMUM BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIDKAN TINGGI UNIVERSITAS DIPONEGORO

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON KEPALA SD NEGERI DAN KEPALA SMP NEGERI

Panduan Pendaftaran Beasiswa Penuh Outreaching Untan Program Bidikmisi Tahun Akademik 2015/2016

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PENJELASAN ALUR REGISTRASI MAHASISWA JALUR PENERIMAAN SNMPTN 2016

Pedoman Beasiswa Peningkatan Prestasi Akademik 2017 I. PENDAHULUAN A. LATAR BELAKANG.

PEDOMAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA PT SMART Tbk Jalur Prestasi TAHUN 2017/2018 Kerjasama PT SMART Tbk INSTPER & ITSB

KEPUTUSAN REKTOR UNIVERSITAS DIPONEGORO NOMOR: 436/SK/UN7/2013 TENTANG

P E N G U M U M A N. 6) Calon Mahasiswa mencetak dan menyerahkan bukti Verifikasi online pada saat Verifikasi Final.

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.

P E N G U M U M A N Nomor: 3926/UN8/KP/2017

saudara D. Minat, Prestasi, dan Aktivitas Sosial Alasan mengikuti program beasiswa Prestasi yang pernah diraih : Penghargaan Tingkat Tahun

PROGRAM BEASISWA BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM) PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) PENINGKATAN PROGRAM BANTUAN BEASISWA DAN BIAYA PENDIDIKAN

FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI ASTRA TAHUN AKADEMIK 2014/2015

PETUNJUK SINGKAT PROGRAM BIDIKMISI 2013

FORMULIR CALON MAHASISWA PROGRAM BEASISWA PRESTASI TAHUN AKADEMIK 2012/2013

SELEKSI DIKLAT TUNAS UNGGUL HANDAYANI

PENGUMUMAN JUMLAH ALOKASI KUALIFIKASI PENDIDIKAN. Teknik Multimedia dan Jaringan. S2 Desain Produk 1. S2 Tata Kelola Seni 1. S2 Desain Produk 1

Yth REKTOR UPN Veteran Yogyakarta Jl. SWK 104 (lingkar Utara) Condongcatur, Yogyakarta 55283, Telp.(0274) , Fak

Yth : REKTOR UPN Veteran Yogyakarta Jl. SWK 104 (lingkar Utara) Condongcatur, Yogyakarta 55283, Telp.(0274) , Fak

PENGUMUMAN NOMOR : 3534/UN36/KP/2017 TENTANG SELEKSI PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL (CPNS) UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR TAHUN 2017

PEDOMAN UMUM BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK 2013

NO. KELENGKAPAN KETERANGAN. 9 Foto Copy Sertifikat / Piagam Penghargaan (Akademik/Non Akademik)

NO. SELEKSI :... FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS JAMBI TAHUN AKADEMIK 2013/2014

PANDUAN MELAMAR PROGRAM SARJANA SMART PLANTERS Jalur Reguler TAHUN 2017/2018 Kerjasama PT SMART Tbk INSTIPER

PETUNJUK DAN PERSYARATAN JALUR PENDAFTARAN SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLTEKKES KEMENKES MAMUJU TAHUN 2018

PERSYARATAN PENGAJUAN BEASISWA PPA & BBP PPA 2014 Paling lambat dikumpulkan 2 April 2014 di pak irfan nurudin

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA UNGGULAN DOSEN INDONESIA - DN PASCASARJANA TAHUN...

SISTEM PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK JAMBI TA 2017/2018

PANDUAN SELEKSI TERBUKA PENGISIAN JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA (ESELON II)

BIDIKMISI. Universitas Katolik Santo Thomas SU setiap tahunnya mendapat alokasi kuota dari Kopertis. PENDAFTARAN DARING (On-Line)

Lamp : 1 (satu) gabung Hal : Permohonan Mengikuti Pendididkan Program Pascasarjana (S2) Institut Seni Indonesia Denpasar

SELEKSI PENERIMAAN MAHASISWA BARU POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN RIAU TAHUN AKADEMIK 2017/2018

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA KEPALA DINAS KESEHATAN PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PENGUMUMAN Nomor 6124/UN18/KP/2017

PANITIA SELEKSI TERBUKA JABATAN PIMPINAN TINGGI PRATAMA SEKRETARIS DAERAH PADA PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

PEDOMAN UMUM BEASISWA DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP PESERTA SELEKSI JABATAN KASUBPOKJA

PANITIA SELEKSI TERBUKA CALON PEJABAT PIMPINAN TINGGI PRATAMA DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN 2016

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

PENGUMUMAN B. JANGKA WAKTU PEMBERIAN BEASISWA

KATA PENGANTAR. Jakarta, Maret 2017 Direktur Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan. Intan Ahmad. ~ i ~

PETUNJUK TEKNIS SELEKSI CALON PENGAWAS TK/SD, SMP, SMA DAN SMK

PERMOHONAN MENDAFTAR PADA SEKOLAH PASCASARJANA (Harap diisi dengan huruf cetak) 1. Nama :...

PANDUAN SELEKSI CALON MAHASISWA PROGRAM NON REGULER/EKSTENSI DAN PROGRAM DIPLOMA TAHAP II (PERIODE JULI AGUSTUS) 2014

FASILITASI BEASISWA BAGI PENGGERAK KOPERASI JENJANG STRATA DUA (S-2) DAN STRATA TIGA (S-3)

PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL DINAS KESEHATAN

FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA UNIVERSITAS ESA UNGGUL

PENGUMUMAN BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) DAN BANTUAN BIAYA PENDIDIKAN PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (BBP-PPA) TAHUN 2014

BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) DAN BANTUAN BELAJAR MAHASISWA (BBM)

PENGUMUMAN Nomor: /UN.16.7/KM-2014

TATA CARA / INFORMASI PENDAFTARAN MAHASISWA BARU GELOMBANG III UNIVERSITAS HANG TUAH TAHUN AKADEMIK 2015/2016 PROGRAM DIPLOMA DAN SARJANA

Pedoman BIDIKMISI Oleh Odi Wayuna (Mahasiswa Ilmu Tanah Unsyiah dan Alumni SMA N 1 Beutong 15)

FORMULIR BIDIKMISI IAIN IMAM BONJOL PADANG TAHUN 2017

Persyaratan Pendaftaran Magister Sains kelas khusus dan Magister Profesional, serta Program Doktor Kelas Khusus.

DRAFT PETUNJUK TEKNIS

PENGUMUMAN Nomor : 555 / 2909 / 17.

PANDUAN SELEKSI MAHASISWA BARU JALUR PMDK AKADEMIK 2016 Untuk Siswa

PANDUAN MELAMAR PROGRAM BEASISWA SARJANA SMART PLANTERS - Instiper Yogyakarta TAHUN 2015/2016 Kerjasama Instiper PT. SMART Tbk.

P E N G U M U M A N NOMOR : 690/02/Pansel.Dir.PDAM/2016

PEDOMAN TEKNIS BEASISWA PENINGKATAN PRESTASI AKADEMIK (PPA) TAHUN 2018

KATA SAMBUTAN. Direktur Jenderal,, Kelembagaan Ilmu Pengetahuan dan Pendidikan Tinggi, ttd. Patdono Suwignjo NIP

PENGUMUMAN SELEKSI MASUK PERGURUAN TINGGI JALUR PBUK SARJANA S1 UGM TAHUN 2017

FORMULIR BIDIKMISI UIN IMAM BONJOL PADANG TAHUN 2018

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI UNIVERSITAS TADULAKO

KANTOR WILAYAH PROVINSI ACEH Jln. Tgk. Abu Lam U No. 9 Telp. (0651) 22442, 22510, Fax. (0651) 25103, Banda Aceh

Transkripsi:

UNIVERSITAS PGRI MADIUN Kantor Pusat: Jalan Setia Budi. 85 Telp. (0351) 462986 MADIUN Website: www.unipma.ac.id Email: rektorat@unipma.ac.id PENGUMUMANN mor : 1035/F/UNIPMA/2018 Tentang : Program Beasiswa Bidikmisi dan Bebas SPP Yth. Sdr. Kepala MA/SMK/MA di Tempat Pemerintah melalui Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi melanjutkan program bantuan biaya pendidikann Bidikmisi berupa bantuan biaya penyelenggaraan pendidikan dan bantuan biaya hidup kepada mahasiswa yang memiliki potensi akademik baik dan tidak mampu secara ekonomi Berdasarkan mandat dari Kopertis Wilayah VII Jawa Timur, UNIVERSITAS PGRI MADIUN( UNIPMA) pada tahun akademik 2018/2019 diberi kewenangan menyalurkan program Bidikmisi. Sedangkan sebagai wujud kepedulian UNIPMA terhadap siswa Lulusan SLTA berasal dari keluarga tidak mampu, mempunyai prestasi akademik yang baik dan berminat melanjutkan studi di UNIPMA, kepadanyaa diberi kesempatan untuk mendaftar lewat program beasiswa Bebas SPP. Khusus program Bidik Misi seleksi yang digunakan berdasarkan pada buku Pedoman Penyelenggaraan Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi Tahun 2018 yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan Kementerian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi. Program beasiswa Bebas SPP mengacu pada SK Rektor UNIVERSITAS PGRI MADIUN mor : 0988./B/UNIPMA//2018/SK. Agar kualitas pelayanan sesuai dengan prinsip 3T, yaitu: Tepat Sasaran, Tepat Jumlah, dan Tepat Waktu, maka Rektor UNIVERSITAS PGRI MADIUN menetapkan program studi penerima Program Beasiswa Bidikmisi adalah sebagai berikut: 1. Nama Program Studi Pendidikan Teknik Elektro Jenjang S1 Jumlah 1 2. Pendidikan Ekonomi S1 1 3. Pendidikan Sejarah S1 1 4. Pendidikan Pancasila dan Kewarganegaraan S1 1 5. Pendidikan Fisika S1 1

Program studi penerima Program Beasiswa Bebas SPP sebagai berikut: Nama Program Studi Jenjang Jumlah 1. Pendidikan Teknik Elektro S1 1 2. Pendidikan Fisika S1 2 3. Teknik Kimia S1 4 4. Teknik Industri S1 2 5. Teknik Elektro S1 1 Jumlah 10 Kedua Program Beasiswa tersebut di atas diberikan kepada siswa yang lolos seleksi administrasi dan lolos seleksi lapangan. Penilaian administrasi akan ditekankan kepada seleksi akademik (nilai raport) dan non akademik (kegiatan ekstrakurikuler di sekolah atau di luar sekolah). Sedangkan seleksi lapangan ditekankan pada kondisi ekonomi keluarga, tanggungan keluarga serta fasilitas yang tersedia. Demi kelancaran program, kami mohon bantuan kepada Bapak/Ibu Kepala SMA/SMK/MA untuk menginformasikan kepada para siswa yang tidak mampu tetapi memiliki prestasi yang baik di sekolah untuk mengikuti program ini. JADWAL PENDAFTARAN DAN SELEKSI PROGRAM BEASISWA BIDIKMISI DAN BEBAS SPP Kegiatan Waktu 1. Pendaftaran 25 Juni 31 Juli 2018 2. Seleksi administrasi 01-06 Agustus 2018 3. Seleksi lapangan 07-11 Agustus 2018 4. Pengumuman 20 Agustus 2018 5. Daftar Ulang 21 Agustus- 02 September 2018 Mengenai informasi ketentuan dan syarat yang harus dipenuhi sebagaimana terlampir. Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerja sama yang baik disampaikan terimakasih. Madiun, 9 Juni 2018 Rektor, Ttd Dr. H. Parji, M.Pd. NIP. 19670106 199103 1 004

UNIVERSITAS PGRI MADIUN Kantor Pusat: Jalan Setia Budi. 85 Telp. (0351) 462986 MADIUN Website: www.unipma.ac.id Email: rektorat@unipma.ac.id Persyaratan Calon Penerima Program Beasiswaa Bidik Misi dan Bebas SPP A. Persyaratan Penerima Program Beasiswa Bidik Misi Seluruh ketentuan penerimaan mahasiswa baru memalalui jalur Bidik Misi di UNIPMA mengacu pada Pedoman Penyelenggaraan Bantuan Biaya Pendidikan Bidikmisi tahun 2018 yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Pembelajaran dan Kemahasiswaan, Kementrian Riset Teknologi dan Pendidikan Tinggi. Syarat dan pendaftaran dapat diakses melalui laman http://bidikmisi.belmawa.ristekdikti.go.id. B. Persyaratan Penerima Program Beasiswa Beasiswa Bebas SPP 1. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa 2. Memiliki komitmen yang kuat untuk melanjutkan studi di UNIVERSITAS PGRI MADIUN. 3. Memilih 2 (dua) pilihan program studi yang diinginkan. 4. Menyerahkan biodata calon penerima Program Beasiswa Bebas SPP. 5. Sanggup mentaati ketentuan-ketentuan yang berlaku di UNIVERSITAS PGRI MADIUN, baik ketentuan akademik maupun non akademik. Apabila di kemudian hari ternyata tidak sesuai dengan ketentuan yang ada, maka akan ditinjau ulang dan bisa berwujud pada penghentian beasiswa. Dibuktikan dengan Surat Pernyataan (format terlampir). 6. Siswa SMA/SMK/MA atau bentuk lain yang sederajat yang lulus pada tahun 2018; 7. Lulusan tahun 2017 yang bukan penerima Bidikmisii / bebas SPP dan tidak bertentangan dengan ketentuan penerimaan mahasiswa baru di masing- masing perguruan tinggi; 8. Usia paling tinggi pada saat mendaftar adalah 21 tahun. Dibuktikan dengan fotocopy KTP atau KK. 9. Tidak mampu secara ekonomi dengan kriteria: a. Siswa penerima Beasiswa Siswa Miskin (BSM) atau Pemegang Kartu Indonesia Pintar (KIP) atau sejenisnya; atau; b. Pendapatan kotor gabungan orangtua/wali (suami istri) maksimal sebesar Rp 4.000..000,00 perbulan dan atau pendapatan kotor gabungan orangtua/wali dibagi jumlah anggota keluarga maksimal Rp 750.000,00 setiap bulannya. Dibuktikan dengan surat keterangan dari kepala desa/lurah. 10. Pendidikan orang tua/wali setinggi-tingginya S1 (Strata 1) atau Diploma 4; 11. Memiliki potensi akademik baik berdasarkan rekomendasi obyektif dan akurat dari Kepala Sekolah; 12. Terdaftar dan aktif sebagai siswa dan lulusan tahun 2018 dari sekolah yang terakreditasi. Dibuktikan dengan fotocopy Kartu Pelajar dan SK Akreditasi.

13. Memiliki prestasi baik, dibuktikan dengan fotocopy rapor semester 1 s.d 5 dan ijazah (jika sudah ada) 14. Memiliki prestasi ekstrakurikuler, dibuktikan dengan fotocopy piagam, sertifikat, dan sejenisnya. (jika ada) 15. Membuat Surat Pernyataan tidak mampu yang ditandatangani di atas meterai 6000 oleh orang tua atau wali siswa. 16. Fotokopi rekening listrik bulan terakhir (apabila tersedia aliran listrik) dan atau bukti pembayaran PBB (apabila mempunyai bukti pembayaran) dari orang tua/wali-nya. 17. Tidak sedang menerima beasiswa dari instansi manapun pada tahun akademik 2018/2019. Dikuatkan dengan surat pernyataan (format terlampir). Persyaratan nomor 4 s.d. 17 dimasukan ke dalam snelhecter dan diberi identitas dan kirim ke UNIVERSITAS PGRI MADIUN. ISIAN IDENTITAS PELAMAR BEASISWA BEBAS SPP Nama : mor Induk Siswa : Nama Sekolah : Jurusan Alamat Sekolah : Program Studi yang dituju : Alamat Rumah : Telepon/ HP : ALAMAT PENGIRIMAN BERKAS: Kepada: Kepala Biro Penerimaan Mahasiswa Baru UNIVERSITAS PGRI MADIUN Jalan Setia Budi. 85 Madiun, Telp. (0351) 456292

BIODATA CALON PENERIMA PROGRAM BEASISWA BEBAS SPP TAHUN AKADEMIK 2018/2019 1. Identitas a. Nama Lengkap : b. mor Induk : c.tempat, Tgl. Lahir : d. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan * e. Agama : f. Alamat Rumah : g. Nama Sekolah : h. Jurusan : i. Kelas : j. Alamat : k.. Telp/Fax. : 2. Riwayat Pendidikan Tingkat Pendidikan Nama Pendidikan Jurusan Tahun Lulus 1 TK 2 SD 3 SLTP 3 Pengalaman Organisasi Intra Sekolah Nama Organisasi Kedudukan/ Jabatan Dalam Organisasi Tahun 4. Pengalaman Organisasi Ekstra Sekolah Nama Organisasi Kedudukan/ Jabatan Dalam Organisasi Tahun

5 Prestasidan Penghargaan yang pernah diperoleh Lingkup Kegiatan Jenis Penghargaan Nama Kegiatan (Lokal/Regional/ Tahun (Piagam/Piala/ Nasional/Internasional) dll) 6 Karya ilmiah yang pernah dihasilkan Judul Karya Tulis Jenis Penelitian/ KaryaIlmiah Dimuat/ Dipresentasikan/ Tidak Dipublikasikan Tahun Mengetahui : Ketua Program Studi,.... Foto Berwarna 3x4... Nama terang & tanda tangan

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... mor Induk :... Sekolah :... Jurusan :... Menyatakan, bahwa pada tahun akademik 2018/2019 ini saya tidak sedang menerima beasiswa dari Pemerintah, atau instansi lain. Surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran. Apabila saya ingkar terhadap pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia dikenai sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku. Mengetahui: Kepala......, 2018 Materai 6.000... NIP/NIK...... Nama terang dan tanda tangan

SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... mor Induk :... Sekolah :... Jurusan :... Menyatakan kesanggupan untuk menaati ketentuan-ketentuan yang berlaku di UNIVERSITAS PGRI MADIUN, baik ketentuan akademik maupun non akademik. Surat pernyataan ini kami buat dengan sungguh-sungguh dan penuh kesadaran. Apabila saya ingkar terhadap pernyataan tersebut di atas, maka saya bersedia dikenai sanksi sebagaimana ketentuan yang berlaku. Mengetahui : Kepala......, 2018 Materai 6.000... NIP/NIK...... Nama terang dan tanda tangan