130 LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN
131 130 PENJELASAN TENTANG PENELITIAN Judul Penelitian : Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa Peneliti : Yusnaini Siagian No. Telepon : 0813-617-5313 Peneliti merupakan Mahasiswa Magister Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan Medan, bermaksud mengadakan penelitian untuk mengetahui Manajemen Cairan dan Status Nutrisi dengan Kualitas Hidup Pasien Hemodialisa. Hasil penelitian ini akan direkomendasikan sebagai masukan bagi perawat dalam memberikan intervensi keperawatan terhadap pasien gagal ginjal kronis yang menjalani hemodialisa agar dapat meningkatkan kualitas hidup pasien hemodialisa. Peneliti menjamin bahwa penelitian ini tidak akan menimbulkan dampak negatif bagi siapapun. Peneliti berjanji akan menjunjung tinggi hak-hak responden dengan cara : 1) menjaga kerahasiaan data yang diperoleh, baik dalam proses pengumpulan data, pengolahan data, maupun penyajian hasil penelitian nantinya, 2) menghargai keinginan responden untuk tidak berpartisipasi dalam penelitian ini. Melalui penjelasan singkat ini, peneliti mengharapkan respon saudara/i. Terima kasih atas kesediaan dan partisipasinya.
132 131 LEMBAR PERSETUJUAN Setelah membaca penjelasan penelitian ini dan mendapatkan jawaban atas pertanyaan yang saya ajukan, maka saya mengetahui manfaat dan tujuan penelitian ini, saya mengerti bahwa peneliti menghargai dan menjunjung tinggi hak-hak saya sebagai responden. Saya menyadari bahwa penelitian ini tidak akan berdampak negatif bagi saya. Saya mengerti bahwa keikutsertaan saya dalam penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pengetahuan saya, keluarga saya dan perawat agar dapat meningkatkan kualitas hidup saya. Persetujuan yang saya tanda tangani menyatakan bahwa saya bersedia berpartisipasi dalam penelitian ini. Medan, 2016 Responden, Tanda tangan
133
134 133 KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA Petunjuk Pengisian : Peneliti akan membantu membacakan pertanyaan dalam kuesioner ini dan peneliti akan memberikan tanda ( ) pada pilihan yang dipilih oleh responden. Kriteria : 1 = 0-1/minggu (tidak pernah) 2 = 2-4 kali/minggu (kadang-kadang) 3 = 5-7 kali/minggu (selalu) NO PERTANYAAN Tidak Kadangkadang pernah 1 Apakah anda menghindari paparan sinar matahari untuk mengontrol asupan cairan? 2 Apakah anda menghindari makan makanan pedas? 3 Apakah anda menghindari makan buah yang banyak mengandung air? 4 Apakah anda menghindari makan permen? 5 Apakah anda menjaga jumlah cairan yang ditentukan? 6 Apakah anda menghindari minum alkohol? 7 Apakah anda menghindari makan dengan kuah? 8 Apakah anda mengontrol Kadar Gula Darah? 9 Apakah anda minum dengan sedikit tegukan sampai habis? 10 Apakah anda sekali minum setengah gelas kecil (220 ml/gelas aqua cup)? 11 Apakah anda menghindari minum yang dingin? 12 Apakah anda hanya minum pada saat makan? 13 Apakah anda membagi-bagi cairan yang ditentukan dalam sehari? 14 Apakah anda menggunakan gelas ukur sewaktu minum? 15 Apakah anda berkumur dengan air tanpa menelannya? 16 Apakah anda minum dengan botol sesuai dengan takaran? 17 Apakah anda minum obat bersamaan dengan saat makan? 18 Apakah anda menimbang berat badan setiap hari? 19 Apakah anda mengalihkan untuk minum dengan kegiatan lain? 20 Apakah anda memperkirakan jumlah cairan yang dapat diminum dalam sehari? 21 Apakah anda menghisap permen yang keras? 22 Apakah anda menghindari memakan/menghisap potongan buah untuk mengurangi rasa haus? 23 Apakah anda mengontrol jumlah cairan berdasarkan Selalu
135 134 gejala yang muncul? 24 Apakah anda menghindari menghisap es batu 25 Apakah anda membersihkan mulut dengan air hangat? 26 Apakah anda mengunyah permen karet? 27 Apakah anda minum dengan air hangat? 28 Apakah anda menyesuaikan jumlah cairan berdasarkan urin yang keluar? 29 Apakah anda mencatat masukan cairan? 30 Apakah anda menghindari makanan instan? 31 Apakah anda menghindari konsumsi kecap? 32 Apakah anda menghindari makan makanan asia (ifu mie goreng, kwetiau goreng dll)? 33 Apakah anda menghindari konsumsi saus tomat? 34 Apakah anda menghindari makan makanan cepat saji (KFC, hamburger, pizza dll)? 35 Apakah anda menghindari konsumsi saus olahan? 36 Apakah anda menghindari konsumsi garam? 37 Apakah anda mengurangi penggunaan garam saat memasak? 38 Apakah anda menghindari makan makanan yang diasap/bakar? 39 Apakah anda menghindari makan ikan atau daging kalengan? 40 Apakah anda menghindari menggunakan kaldu daging atau ikan saat memasak? 41 Apakah anda menggunakan mentega atau margarin tawar? 42 Apakah anda menggunakan bumbu tradisional saat memasak? 43 Apakah anda memeriksa jumlah garam pada label produk?
136 135 INSTRUMEN DATA FOOD RECALL 1 X 24 JAM PASIEN YANG MENJALANI HEMODIALISIS Kode Responden Diisi oleh peneliti Isikan data pasien masing-masing secara lengkap : Nama :... Jenis kelamin : Umur : Aktivitas fisik : Hari : Waktu makan Jenis makanan Makan pagi 1. 2. 3. 4. 5. Selingan pagi 1. 2. Makan siang 1. 2. 3. 4. 5. Selingan sore 1. 2. Makan sore/ malam 1. 2. 3. 4. URT (Ukuran Rumah Tangga) Berat (gram)
137 136 KUESIONER KUALITAS HIDUP PASIEN HEMODIALISA Penelitian ini terdiri dari berbagai jenis pertanyaan mengenai kesehatan dan kehidupan anda. Kami tertarik untuk mengetahui apa yang anda rasakan terhadap beberapa hal berikut ini. 1. Secara umum, bagaimana anda menggambarkan kesehatan anda sebagai berikut : (Tandai dengan tanda X didalam kotak yang menyatakan jawaban yang paling sesuai dengan kondisi anda) Sempurna Sangat baik Baik Cukup Buruk 2. Dibandingkan tahun lalu, bagaimana anda menilai kesehatan anda saat ini? Lebih baik Sedikit lebih baik Sama dengan Sedikit lebih Lebih buruk dibanding tahun dari tahun tahun yang buruk dari dari tahun yang lalu yang lalu lalu tahun lalu lalu 3. Beberapa hal berikut ini merupakan aktifitas yang mungkin anda lakukan dalam waktu waktu tertentu. Apakah kesehatan anda sekarang membatasi anda beraktifitas sebagai berikut? Jika iya, seberapa berat kah itu? (berilah tanda X pada masing-masing kotak pada pertanyaan berikut ini). a. Kegiatan yang menguras tenaga, seperti berlari, mengangkat benda-benda berat, mengikuti olah raga berat b. Aktifitas sedang, seperti memindahkan meja, mendorong mesin penyedot debu, bermain bowling atau golf c. Mengangkat atau membawa barang- Ya, sangat membatasi Ya, sedikit membatasi Tidak, sama sekali tidak membatasi 1 2 3 1 2 3 1 2 3 barang belanjaan d. Menaiki beberapa anak tangga 1 2 3 e. Menaiki satu anak tangga 1 2 3 f. Membungkuk, berlutut, atau merunduk 1 2 3 g. Berjalan lebih dari 1 kilometer 1 2 3 h. Berjalan beberapa blok (200-300 meter) 1 2 3 i. Berjalan satu blok (50-100 meter) 1 2 3 j. Mandi atau berpakaian sendiri 1 2 3
138137 4. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas sehari-hari anda sebagai akibat dari kesehatan fisik anda? Ya Tidak a. Mengurangi jumlah waktu yang dihabiskan untuk mengerjakan suatu pekerjaan atau aktifitas 1 2 lainnya. b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna. 1 2 c. Hanya dapat melakukan pekerjaan atau aktivitas tertentu. 1 2 d. Sulit melaksanakan pekerjaan atau aktivitas pokok atau anda membutuhkan tenaga ekstra untuk melakukan hal tersebut. 1 2 5. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda bermasalah dengan pekerjaan atau aktivitas harian lainnya sebagai akibat dari permasalahan emosi yang anda rasakan (seperti merasa tertekan atau khawatir) Ya Tidak a. Mengurangi waktu dalam melakukan pekerjaan tetap atau aktivitas lain. 1 2 b. Tidak dapat menyelesaikan pekerjaan dengan sempurna 1 2 c. Tidak melakukan suatu pekerjaan atau kegiatan lainnya sebaik/ secermat yang dilakukan seperti biasanya 1 2 6. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar permasalahan kesehatan fisik anda atau masalah emosi mengganggu anda dalam aktifitas sosialisasi dengan keluarga, teman, tetangga ataupun kelompok anda. Tidak mengganggu Hampir Cukup Agak Sangat Sama sekali mengganggu mengganggu mengganggu mengganggu 7. Seberapa parahkah nyeri yang anda rasakan dalam 4 minggu terakhir? Tidak ada Sangat Ringan Lumayan Parah Sangat Sama sekali Ringan parah 6 8. Selama 4 minggu terakhir, seberapa besar rasa nyeri menganggu pekerjaan anda (termasuk pekerjaan di luar maupun pekerjaan rumah)? Tidak sama Sedikit Lumayan Agak Sangat Sekali menggangu mengganggu 1 2 3 4 5
139 138 9. Pertanyaan berikut ini tentang perasaan dan apa yang anda alami selama 4 minggu terakhir. Untuk setiap pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang paling mendekati dengan apa yang anda rasakan. Selama 4 minggu, seberapa sering anda Setiap saat Hampir setiap saat Sering Kadangkadang Jarang Tidak pernah a. Anda merasa sangat bersemangat? 6 b. Anda merasa cemas 6 c. Anda merasa sangat terpuruk sehingga tidak ada lagi yang bisa menghibur anda? 6 d. Anda merasa tenang dan tentram? 6 e. Anda mempunyai banyak energi? 6 f. Anda merasa kecewa dan sedih 6 g. Anda merasa tak berguna? 6 h. Anda orang yang berbahagia? 6 i. Anda merasa kelelahan? 6 10. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering kesehatan fisik atau masalah emosi mengganggu anda dalam bersosialisasi (seperti berkunjung dengan teman atau keluarga)? Setiap Hampir Sering kadang- Jarang Tidak Saat setiap saat kadang pernah 1 2 3 4 5 6 11. Silahkan pilih jawaban terbaik yang menggambarkan seberapa benar dan salah masing - masing pernyataan berikut ini menurut anda. Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah a. Saya lebih mudah sakit dibandingkan dengan orang lain b. Saya merasa sama sehatnya dengan orang- orang yang saya kenal Sangat salah c. Saya pikir kesehatan saya semakin memburuk d. Kesehatan saya sangat baik
140 139 Penyakit Ginjal Anda 12. Seberapa benar atau salah satu dari masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah Sangat salah a. Penyakit ginjal saya terlalu banyak mempengaruhi kehidupan saya b. Terlalu banyak waktu yang dihabiskan untuk menangani masalah ginjal saya c. Saya merasa sangat tertekan bila berkaitan dengan penyakit ginjal saya d. Saya merasa seperti beban bagi keluarga saya 11. Pertanyaan berikut ini mengenai perasaan dan hal apa saja yang anda rasakan dan yang terjadi selama 4 minggu terakhir. Untuk masing-masing pertanyaan, silahkan berikan satu jawaban yang sangat mendekati dengan apa yang anda rasakan. Seberapa seringkah dalam 4 minggu terakhir. a. Anda mengucilkan diri dari orang sekitar anda? b. Anda lambat dalam menanggapi apa yang orang lain katakan dan lakukan? c. Anda merasa mudah tersinggung ketika menghadapi orang disekitar anda? d. Anda sulit untuk berkonsentrasi atau berpikir? e. Anda berhubungan baik/ rukun dengan orang lain? f. anda gampang bingung? Tidak sama sekali Jarang Kadangkadang Sedikit Hampir setiap saat Setiap saat 6 6 6 6 6 6
141 140 12. Selama 4 minggu terakhir, seberapa sering anda merasa terganggu oleh hal-hal berikut? Tidak terganggu sama sekali Kadang terganggu Lumayan terganggu Cukup terganggu Sangat mengganggu a. Nyeri otot 1` 2 3 4 5 b. Nyeri dada 1` 2 3 4 5 c. Kram 1` 2 3 4 5 d. Gatal pada kulit 1` 2 3 4 5 e. Kulit kering 1` 2 3 4 5 f. Sesak nafas 1` 2 3 4 5 g. Pusing 1` 2 3 4 5 h. Kurang selera makan 1` 2 3 4 5 i. Kelelahan 1` 2 3 4 5 j. Mati rasa pada kaki dan tangan 1` 2 3 4 5 k. Mual 1` 2 3 4 5 l. (hanya untuk pasien hemodialisis) bermasalah dengan akses yang digunakan... m. (hanya untuk pasien peritoneal dialisis) bermasalah dengan kateter yang digunakan... Dampak Penyakit Ginjal bagi Kehidupan Anda. 1` 2 3 4 5 13. Sebagian orang terganggu oleh dampak gagal ginjal terhadap kehidupan sehari-hari, sementara yang lainnya tidak terganggu. Seberapa besar penyakit ginjal mengganggu anda dalam hal-hal berikut... Tidak terganggu sama sekali Kadang terganggu Lumayan terganggu Cukup terganggu Sangat mengganggu a. Pembatasan cairan?... b. Pembatasan diet?... c. Kemampuan anda dalam mengerjakan pekerjaan disekitar rumah?...
142 141 d. Kemampuan anda dalamberpergian?... e. Ketergantungan pada dokter atau staff medis lainnya?... f. Stress dan kekhawatiran disebabkan oleh penyakit ginjal?... g. Kehidupan seks anda?... h. Penampilan anda?... Tiga pertanyaan berikut merupakan pertanyaan pribadi dan berkaitan dengan kehidupan seksual anda, tetapi jawaban anda sangat penting dalam pemahaman seberapa besar dampak dari penyakit ginjal terhadap kehidupan seseorang. 14. Apakah anda melakukan hubungan intim dalam 4 minggu terakhir? (Lingkari salah satu nomor berikut) Tidak...1 Ya...2 Jika tidak, silahkan lanjutkan ke pertanyaan no.17 Seberapa besar masalah yang anda rasakan untuk masing-masing pertanyaan berikut ini dalam 4 minggu terakhir? Tidak ada hampir tak sedikit cukup masalah masalah masalah masalah masalah serius a. Menikmati hubungan intim anda? b. Menjadi bergairah Secara seksual? 15. Untuk pertanyaan berikut, silahkan nilai skala kualitas tidur anda mulai dari 0 jika sangat buruk sampai dengan 10 jika sangat baik. Jika menurut anda kualitas tidur anda diantara sangat buruk dan sangat baik silahkan beri tanda dibawah kotak bertanda nomor 5. Jika menurut anda kualitas tidur anda lebih baik satu tingkat dari nomor 5, tandai dibawah kotak nomor 6. Jika menurut anda kualitas tidur anda satu tingkat lebih buruk dari nomor 5, beri tanda dibawah kotak nomor 4 (dan seterusnya). Dari skala 0 sampai 10, bagaimanakah anda menilai kualitas tidur anda secara keseluruhan? Tandai dengan tanda X disalah satu angka. Sangat sangat Buruk baik 6 7 8 9 10
142 143 16. Seberapa seringkah anda mengalami hal-hal berikut selama 4 minggu terakhir? a. Terbangun ditengah malam dan sulit untuk tertidur lagi? b. Mendapatkan tidur yang cukup? c. Sulit untuk tetap terjaga di siang hari? Tidak sama sekali Jarang Kadangkadang Sedikit Hampir setiap saat Setiap saat 6 6 6 17. Mengenai keluarga dan teman anda, seberapa puaskah anda dengan... a. Jumlah waktu yang anda habiskan bersama keluarga anda dan teman-teman?... b. Dukungan yang anda terima dari keluarga dan teman? Sangat tidak puas Terkadang tidak puas Terkadang puas Sangat puas 1 2 3 4 1 2 3 4 20. Selama 4 minggu terakhir, apakah anda melakukan pekerjaan yang mendapatkan gaji/ bayaran? Ya Tidak 1 2 21. Apakah masalah kesehatan anda membuat anda tetap bisa bekerja untuk mendapatkan gaji/ bayaran? Ya Tidak 1 2 22. Secara keseluruhan, bagaimana anda menilai kesehatan anda? Kemungkinan Terburuk (sedikit buruk atau terburuk diantara yang kematian) terburuk dan terbaik terbaik 6 7 8 9 10
144 143 Kepuasan dengan Perawatan 23. Pikirkan mengenai perawatan yang anda terima untuk masalah penyakit gagal ginjal anda. Dalam hal tingkat kepuasan anda, seberapa baikkah anda menilai keramahan dan ketertarikan yang ditujukan pada anda sebagai individu? Sangat Buruk Cukup Bagus Sangat bagus Luar biasa Terbaik Buruk 1 2 3 4 5 6 7 24. Seberapa benar dan salahkah masing-masing pernyataan berikut menurut anda? Sangat benar Hampir benar Tidak tahu Hampir salah a. Staff dialisis/para perawat mendukung saya untuk mandiri sebisa mungkin b. Staff dialisis/para perawat mendukung saya utuk beradaptasi dengan penyakit ginjal saya Sangat salah - Terimakasih telah menjawab seluruh pertanyaan
145 LAMPIRAN 2 BIODATA EXPERT
146 144 BIODATA EXPERT CONTENT VALIDITY KUESIONER MANAJEMEN CAIRAN PASIEN HEMODIALISA Daftar nama expert yang melakukan content validity index (CVI) 1. Suriati, S.Kep, Ns Wakil Kepala Instalasi Hemodialisa Rumah Sakit Umum Propinsi Haji Adam Malik Medan. 2. Khairani Hasyim, S.Kep, Ns Kepala Ruangan Hemodialisa Rumah Sakit Umum Daerah DR. Pirngadi Medan. 3. Habibah, AMK Kepala Ruangan Hemodialisa Klinik Spesialis Hipertensi dan Ginjal Rasyida Medan.
147 LAMPIRAN 3 IZIN PENELITIAN
148
149
150
151