Persyaratan, Biaya Restribusi dan Mekanisme Pelayanan Izin Usaha Kesehatan 1. Dasar Hukum Pelayanan Izin berpedoman pada : a. Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431); b. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495); c. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3637); d. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat; e. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1332/Menkes/SK/X/ 2002 tentang Perubahan Atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 922/Menkes/Per/X/1993 tentang Ketentuan dan Tatacara Pemberian Izin Apotik; f. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 81/Menkes/SK/l/ 2004 tentang Pedoman Penyusunan Perencanaan Sumber Daya Manusia Kesehatan di Tingkat Propinsi, Kabupaten/Kota Serta Rumah Sakit; g. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 131/Menkes/SK/lI/2004 tentang Sistem Kesehatan Nasional; 2. Persyaratan A. Permohonan izin operasional Rumah Sakit Umum a. Copy akta pendirian untuk berbadan Hukum / Yayasan b. Copy KTP Pemohon/ Penanggung jawab c. Copy SITU / HO, d. Copy Rekomendasi PERSI e. Struktur Organisasi Rumah Sakit f. Dokumen Hospital By Law g. Daftar Ketenagakerjaan medis, paramedis dan Non medis h. Study kelayakan tentang Rumah Sakit
i. Hasil Pemeriksaan air minum ( 6 bulan terakhir ) j. Daftar inventaris medis, penunjang medis dan non medis k. Daftar tarif pelayanan medic terbaru l. Kelengkapan Dokter Penanggung jawab : - Foto copy KTP - Foto copy Ijazah - Foto copy surat Izin Praktek - SK pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik sarana - Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku, sanggup bekerja full Timer dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu ditempat lain. o. Surat perjanjian izin rumah sakit terdahulu ( yang lama ) B. Permohonan izin Operasional Rumah Sakit Khusus a. Copy akte pendirian untuk berbadan Hukum/Yayasan b. Copy KTP Pemohon/Penanggung jawab c. Copy SITU / HO, d. Rekomendasi Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar e. Copy rekomendasi PERSI f. Struktur Organisasi Rumah Sakit dan Hospital By Law g. Daftar Ketenagaan Medis, Paramedis dan non medis h. Study Kelayakan Tentang Rumah Sakit i. Denah situasi, Bangunan, Jaringan listrik, air bersih dan air limbah j. Hasil Pemeriksaan air minum (6 bulan terakhir) k. Daftar Inventaris medis, penunjang medis dan non medis l. Daftar tarif pelayanan medic terbaru m. Kelengkapan Dokter penanggung jawab - Foto copy KTP - Foto copy Ijazah - Foto copy surat Izin Praktek - SK pengangkatan sebagai direktur oleh pemilik sarana - Surat Pernyataan sanggup mentaati peraturan perundang undangan yang berlaku, sanggup bekerja full Timer dan tidak bekerja sebagai tenaga purna waktu ditempat lain. n. Surat perjanjian izin Rumah Sakit terdahulu (yang lama)
C. Permohonan izin operasional Balai Pengobatan. b. Foto copy ijazah/ktp penanggung jawab c. Surat izin praktek penanggung jawab d. Surat tanda registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia ( KKI ) e. SK terakhir/pensiun f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab g. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan h. Surat pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik i. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan j. Daftar tarif pelayanan medis terbaru k. Foto copy SITU/HO l. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/paramedis m. Daftar peralatan medis n. Surat perjanjian kerjasama dengan Puskesmas o. Hasil pemeriksaan air bersih ( 6 bulan sekali ) p. Foto copy izin lama bagi permohonan izin perpanjangan operasional D. Permohonan izin Rumah Bersalin b. Foto copy ijazah/ktp penanggung jawab c. Surat izin praktek penanggung jawab d. Surat tanda registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) e. SK terakhir/pensiun f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab g. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan h. Surat Pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik i. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan j. Daftar tarif pelayanan medis terbaru k. Foto copy SITU/HO
l. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/ Paramedis m. Daftar peralatan n. Surat perjanjian kerjasama dengan Puskesmas o. Hasil pemeriksaan air bersih (6 bulan sekali) p. Foto copy izin lama bagi permohonan izin perpanjangan operasional E. Permohonan izin Penyelenggaraan Klinik Spesialis b. Foto copy ijazah / KTP penanggung jawab c. Surat izin praktek penanggung jawab d. Foto Copy Surat Tanda Registrasi dari konsil Kedokteran Indonesia (KKI) e. SK terakhir/ Pensiun f. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab g. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan h. Surat Pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik i. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan j. Daftar tariff pelayanan medis terbaru k. Foto copy SITU/HO, l. Daftar kebutuhan tenaga m. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/paramedis n. Daftar peralatan o. Surat perjanjian kerjasama dengan Puskesmas p. Hasil pemeriksaan air bersih (6 bulan sekali) q. Foto copy izin lama bagi permohonan izin perpanjangan operasional F. Permohonan izin Klinik Kecantikan diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri b. Foto copy ijazah/ktp penanggung jawab c. Surat izin praktek penanggung jawab d. Surat tanda registrasi dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI) e. Surat pernyataan kesanggupan sebagai penanggung jawab
f. Foto copy ijazah dan KTP pimpinan g. Surat pengangkatan sebagai pimpinan dari pemilik h. Surat pernyataan sanggup menjadi pimpinan i. Daftar tariff pelayanan terbaru l. Foto copy SITU/HO, m. Daftar kebutuhan tenaga n. Kelengkapan administrasi Kepegawaian tenaga medis/ Paramedis o. Daftar kebutuhan peralatan p. Hasil pemeriksaan air bersih (6 bulan sekali) q. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin operasional G. Permohonan izin Apotek diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri : a. Foto copy SIK/SP Apoteker dan Foto copy surat sumpah Apotek b. Foto copy KTP dan surat Pernyataan tempat tinggal secara nyata PSA dan Apoteker c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar d. Surat lolos Butuh Apoteker e. Foto copy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotek sekitarnya f. Surat yang nyata status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak g. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor SIK h. Asli dan foto copy daftar terperinci perlengkapan apotik, rancangan copy resep, etiket, nota papan nama i. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain j. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan pemilik Sarana Apotek (PSA) di Notaris k. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat l. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai apoteker dari rumah sakit pemerintah m. Foto copy ijazah apoteker n. Rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) cabang Bali Timur o. Foto copy NPWP PSA (Pemilik Saran Apotek) p. Rancangan lemari narkotika q. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan Izin Apotik
H Permohonan izin Pergantian Apoteker Pengelola Apotek diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri a. Foto copy SIK/SP Apoteker, dan Foto copy surat sumpah Apotik b. Foto copy KTP dan surat Pernyataan tempat tinggal secara nyata PSA dan Apoteker c. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar d. Surat lolos Butuh Apoteker e. Surat Persetujuan Dinas Kesehatan untuk Apoteker Pengganti f. Foto copy denah bangunan dan denah situasi apotek terhadap apotek sekitarnya g. Surat yang nyata status bangunan dalam bentuk akte hak milik, sewa/kontrak h. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor SIK i. Asli dan foto copy daftar terperinci perlengkapan apotik, rancangan copy resep, etiket, nota papan nama j. Surat pernyataan apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja tetap di perusahaan farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotik lain k. Akte perjanjian kerjasama Apoteker Pengelola Apotek (APA) dengan pemilik Sarana Apotek (PSA) di Notaris l. Surat pernyataan pemilik sarana apotek tidak terlibat dengan pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat m. Surat keterangan bahwa memenuhi syarat-syarat kesehatan fisik dan mental untuk melaksanakan tugasnya sebagai apoteker dari rumah sakit pemerintah n. Foto copy ijazah apoteker u. Rekomendasi Ikatan Apoteker Indonesia (IAI) cabang bali timur p. Foto copy NPWP PSA (Pemilik Saran Apotek) q. Rancangan lemari narkotika I Permohonan Izin Toko Obat diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri a. Foto copy akte pendirian perusahaan bila berbentuk badan usaha b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar c. Denah lokasi d. Denah bangunan
e. Surat pernyataan asisten apoteker sebagai penanggung jawab bermaterai f. Foto copy ijazah asisten apoteker g. Surat izin asisten apoteker dari atasan (bagi PNS dan ABRI) h. Surat izin kerja asisten apoteker i. Surat pernyataan dari asisten apoteker tidak berkedudukan sebagai penanggung jawab di toko obat lain j. Foto copy KTP / keterangan domisili pemilik toko obat k. Foto copy KTP / keterangan domisili asisten apoteker l. Pas foto pemohon / pemilik ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar m. Daftar obat bebas dan bebas terbatas yang akan dijual n. Surat perjanjian kontrak antara asisten apoteker dengan pemilik sarana di atas kertas bermaterai o. Foto copy SIUP p. Foto copy rekomendasi dari Persatuan Ahli Formasi Indonesia (PAFI) q. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin J. Permohonan Izin Laboratorium diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri : a. Foto copy kartu identitas/ foto copy akta pendirian badan hukum pemohon b. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabupaten Gianyar c. Denah lokasi dengan situasi sekitarnya dan denah bangunan yang diusulkan (Formulir A1) d. Surat pernyataan kesanggupan masing tenaga teknis (Formulir A2) e. Surat pernyataan kesediaan mengikuti Program Pemantapan Mutu (Formulir A3) f. Data kelengkapan bangunan (Formulir A4)/ IMB g. Data kelengkapan peralatan (Formulir A5) h. SITU/HO, daftar ketenagakerjaan, tarif harga terbaru dan ijazah karyawan i. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin K. Permohonan izin Optikal diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri : b. Akte Pendirian Perusahan bila berbentuk CV / PT c. Foto Copy KTP / Surat Keterangan Domisili
d. Surat Pernyataan Refraksionis sebagai Penanggung Jawab ( bermetarai Rp. 6000,- e. Surat Keterangan Sehat Jasmani / Rohani Refraksionis dari Dokter f. Foto Copy Ijazah Refraksionis g. Foto copy SIUP (Surat Izin Usaha Perdagangan) h. Pas foto pemilik / pemohon ukuran 4X6 sebanyak 3 lembar i. Daptar Peralatan yang dimiliki oleh optikal j. Denah Lokasi k. Denah Bangunan l. Daftar Ketenagaan Optikal m. Foto copy izin lama bagi permohonan perpanjangan izin L. Permohonan Izin Pusat Kesehatan Masyarakat (Puskesmas) diperlukan, masing masing rangkap 3 ( tiga) dilampiri : a. Foto Copy sertifikat Tanah atau Bukti Lain kepemilikan Tanah yang sah b. Foto Copy Izin Mendirikan Bangunan (IMB) c. Dokumen Pengelolaan Lingkungan sesuai peraturan perundang-undangan d. Surat Keputusan dari Bupati/Wali Kota terkait katagori Puskesmas e. Study Kelayakan untuk Puskesmas yang baru akan didirikan atau di kembangkan f. Profil Puskesmas yang meliputi aspek lokasi, bangunan, prasarana, peralatan kesehatan, ketenagaan, dan pengorganisasian untuk puskesmas yang mengajukan permohonan perpanjangan izin g. Persyaratan lainnya sesuai dengan peraturan daerah setempat 3. Jangka Waktu Jangka waktu penerbitan izin selama7 hari kerja, terhitung sejak segala persyaratan administrasi, teknis dan materialnya terpenuhi. 4. Biaya Gratis 5. Mekanisme Ketentuan, mekanisme dan persyaratan pengurusan izin serta penyediaan blangko permohonan izin, sesuai dengan ketentuan dan peraturan perundang-undangan yang berlaku.