SURAT KUASA UNTUK MENGHADIRI DAN MEMBERIKAN SUARA DALAM RAPAT UMUM PEMEGANG SAHAM TAHUNAN ( RAPAT ) PROXY LETTER TO ATTEND AND VOTE AT ANNUAL GENERAL MEETING OF SHAREHOLDERS (THE MEETING ) PT XL Axiata Tbk ( Perseroan / the Company ) 9 Maret 2018 / 9 March 2018 PENUNJUKAN KUASA / PROXY APPOINTMENT Yang bertandatangan di bawah ini/the undersigned: Nama Pemegang Saham : Shareholder s Name Alamat Lengkap Address : Untuk pemegang saham perseorangan/for individual shareholder: Pemegang kartu identitas (KTP/Paspor (untuk warga negara asing)) nomor/holder of ID card (KTP/Passport (for foreign citizen)) number: yang dikeluarkan oleh/issued by: berlaku sampai tanggal/valid until: (fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir/valid ID card attached herein), Untuk pemegang saham berbentuk badan hukum/for legal entity shareholder: Dengan anggaran dasar sebagaimana terlampir, dalam hal ini diwakili oleh/having articles of association as attached, in this matter represented by: Nama : 1. Name Jabatan : 1. Title 1 P a g e
selaku pemegang/pemilik saham dalam Perseroan (selanjutnya disebut "Pemberi Kuasa"), dengan ini memberikan kuasa kepada: being the holder/owner of number of shares of the Company (hereinafter referred to as the Grantor ), hereby authorizes: 1. Nama: Name Alamat: Address Nomor Identitas (KTP/Paspor (untuk warga negara asing)): ID Number (KTP/Passport (for foreign citizen)) Masa berlaku: Valid until (fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir/copy of valid ID card attached) 2. Nama: Name Alamat: Address, Nomor Identitas (KTP/Paspor (untuk warga negara asing)): ID Number (KTP/Passport (for foreign citizen)) Masa berlaku: Valid until (fotokopi kartu identitas yang masih berlaku terlampir/copy of valid ID card attached) (selanjutnya secara sendiri- sendiri atau bersama- sama disebut sebagai individually or together shall be referred to as the Authorized Person ), "Penerima Kuasa")/(hereinafter ---------------------------------- K H U S U S / SPECIFICALLY---------------------------------- 2 P a g e
Untuk mewakili Pemberi Kuasa atas seluruh saham yang dimiliki Pemberi Kuasa dalam Perseroan dengan hak suara yang sah untuk menghadiri Rapat, yang dijadwalkan akan diselenggarakan oleh Perseroan pada tanggal 9 Maret 2018, dan memberikan suara atas agenda sebagai berikut: To represent the Grantor for all of the Grantor s shares in the Company with valid voting rights to be present at the Meeting, which is scheduled to be held by the Company on 9 March 2018, and to vote with respect to the following agenda: PEMUNGUTAN SUARA / VOTING INSTRUCTIONS AGENDA / AGENDA Setuju/ Agree Tidak Setuju/ Disagree Abstain 1. Persetujuan atas Laporan Tahunan Perseroan termasuk Laporan Tugas Pengawasan Dewan Komisaris serta pengesahan Laporan Keuangan Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir pada tanggal 31 Desember 2017 sekaligus memberikan pelunasan dan pembebasan tanggung-jawab sepenuhnya (volledig acquit et de charge) kepada anggota Direksi dan Dewan Komisaris Perseroan atas tindakan pengurusan dan pengawasan Perseroan yang telah dijalankan selama tahun buku 2017, sepanjang tercermin dari Laporan Tahunan dan tercatat pada Laporan Keuangan Perseroan dan bukan merupakan tindak pidana atau pelanggaran terhadap ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku Approval of the Annual Report of the Company including the Board of Commissioners Supervisory Report and ratification of the Financial Statement of the Company for the Financial Year ended on 31 December 2017, as well as granting a full release and discharge of responsibility (volledig acquit et de charge) to the members of the Board of Directors and the Board of Commissioners of the Company over the management and supervision of the Company carried out throughout the Financial Year 2017, save as reflected in the Annual Report and recorded in the Financial Statement of the Company and is not a criminal offense or a breach of the prevailing laws and regulations 2. Persetujuan penggunaan laba bersih Perseroan untuk tahun buku yang berakhir tanggal 31 Desember 2017. Approval on allocation of company s profit for financial year ended 31 December 2017 3. Penunjukkan Akuntan Publik dan/atau Kantor Akuntan Publik untuk melakukan audit Laporan Keuangan Perseroan untuk Tahun Buku yang berakhir pada 31 Desember 2018 dan audit atas laporan keuangan lain yang dibutuhkan Perseroan. Appointment of the company s Public Accountant and/or Public Accounting Firm for financial year ended on 31 December 2018 and other financial report audit as required by the Company. 4. Penetapan Remunerasi bagi anggota Dewan Komisaris dan Direksi untuk tahun 2018 3 P a g e
Determination of Remuneration for the Company s Board of Commissioners and the Board of Directors for Year 2018. 5. Perubahan susunan Direksi dan/atau Dewan Komisaris Perseroan. The Changes of the composition of Company s Board of Directors and/or Board of Commissioners. 6. Memberikan kewenangan kepada Dewan Komisaris Perseroan sehubungan dengan pelaksanaan Program Long Term Incentive 2016-2020 dan untuk menyatakan realisasi pengeluaran saham baru dan modal ditempatkan dan disetor Perseroan sehubungan dengan pelaksanaan Program Long Term Incentive 2016-2020. Grant the authority to the Company s Board of Commissioners in relation to the implementation of the Long Term Incentive Program 2016 2020 and to declare the realization of the new share issuance as well as the Issued and Fully Paid Capital of the Company regarding the implementation of the Long Term Incentive Program 2016 2020 Isian suara wajib ditandai dengan tanda /Fill in the blank by marking with 4 P a g e
SYARAT DAN KETENTUAN PEMBERIAN KUASA / TERMS AND CONDITIONS OF THE AUTHORIZATION 1. Surat Kuasa ini merupakan surat kuasa yang berkesinambungan untuk agenda Rapat, sehingga Surat Kuasa ini tetap berlaku efektif dan sah, terkecuali jika dicabut oleh Pemberi Kuasa dengan pemberitahuan kepada Perseroan secara tertulis, untuk setiap penjadwalan kembali/penundaan dari Rapat atau untuk rapat baru dengan agenda yang sama; This Proxy Letter is a sustainable proxy letter for the aforementioned Meeting agenda, therefore, this Proxy Letter shall remain valid and lawful, unless it is revoked by the Grantor by notifying to the Company in writing, for any rescheduled/postponed Meeting or for a new meeting having the same agenda; 2. Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun di kemudian hari, dengan ini menyatakan tidak akan mengajukan suatu keberatan dan/atau menolak segala sesuatu, dalam bentuk apapun juga, sehubungan dengan tindakan-tindakan yang dilakukan Penerima Kuasa berdasarkan Surat Kuasa ini, dan jika terdapat konsekuensi hukum yang timbul atas tindakan tersebut; karenanya Pemberi Kuasa, baik sekarang maupun untuk di kemudian hari, menyatakan menerima dan mengesahkan semua tindakan yang dilakukan oleh Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa, berdasarkan Surat Kuasa ini; The Grantor, either in present or in the future, hereby declare that he/she/it shall not submit any objection and/or refusal whatsoever, in any form, in relation to any actions taken by the Authorized Person pursuant to this Proxy Letter and in the event there are legal consequences thereof; therefore the Grantor, either in present or in the future, declare that he/she/it shall accept and ratify any actions taken by the Authorized Person for and on behalf of the Grantor, pursuant to this Proxy Letter; 3. Penerima Kuasa mempunyai kuasa dan wewenang untuk melakukan segala tindakan yang dianggap perlu termasuk menandatangani setiap dokumen yang dibutuhkan untuk melaksanakan keputusan (-keputusan) yang secara sah ditetapkan dalam Rapat; dan The Authorized Person shall have the authorization and power to take any necessary actions including to sign any documents required for implementing resolution(s) legally adopted in the Meeting; and 4. Surat Kuasa ini berlaku sejak tanggal ditandatanganinya Surat Kuasa ini. This Proxy Letter is valid from the signing date hereof. 5 P a g e
TANDA TANGAN / SIGNATURE Pemberi Kuasa/Grantor Penerima Kuasa/Authorized Person Materai Rp 6.000/ Stamp Duty IDR 6,000 Tanggal/Date: Tanggal/Date: CATATAN / NOTES 1. Surat Kuasa ini harus dibubuhi materai Rp 6.000 dan sebagian tanda tangan Pemberi Kuasa harus dibubuhkan di atas materai tersebut. This Proxy Letter must be affixed with a duty stamp of IDR 6,000 and part of the Grantor s signature shall be made on the said duty stamp. 2. Surat Kuasa ini harus telah diterima oleh Perseroan melalui Biro Administrasi Efek Perseroan yaitu PT Datindo Entrycom, yang beralamat di Jl. Hayam Wuruk No.28 Jakarta 10120, paling lambat pukul 16:00 WIB hari Selasa, 6 March 2018 yaitu 3 (tiga) hari kerja sebelum tanggal Rapat. Surat Kuasa yang diterima oleh Perseroan lewat dari waktu tersebut dianggap tidak memenuhi persyaratan untuk dipergunakan oleh Penerima Kuasa untuk menghadiri Rapat. This Proxy Letter must be received by the Company through the Company s Securities Administration Bureau, being PT Datindo Entrycom, having its address at Puri Datindo, Jl. Hayam Wuruk No. 28 Jakarta 10120, at the latest by 04.00 p.m. on Tuesday, 6 March 2018 being 3 (three) working days before the commencement of the Meeting. Any Proxy Letter which received by the Company after that time will be deemed unqualified to be used by the Authorized Person to attend the Meeting. 3. Para pemegang saham yang berstatus badan hukum harus diwakili dalam Rapat oleh perwakilannya yang mempunyai wewenang sesuai dengan anggaran dasar badan hukum tersebut. Any legal entity shareholder shall be represented in the Meeting by its authorized representative(s) in accordance with its articles of association. 4. Sesuai dengan ketentuan dalam anggaran dasar Perseroan, maka anggota Direksi, anggota Dewan Komisaris dan para karyawan Perseroan dapat bertindak sebagai penerima kuasa untuk mewakili pemegang saham dalam Rapat, namun suara yang mereka keluarkan selaku penerima kuasa dalam Rapat tersebut tidak dihitung dalam pemungutan suara. Pursuant to the Company s articles of association, the members of Board of Directors, the members of Board of Commissioners, and the employees of the Company may act as a proxy to represent any shareholder in the Meeting, however their votes as a proxy at the Meeting will not be counted in the voting. 6 P a g e