LAMPIRAN XXV : KEPUTUSAN KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN SLEMAN NOMOR /Kep.Ka.DPMPPT / TANGGAL STANDAR PELAYANAN IZIN APOTEK PADA DINAS PENANAMAN MODAL DAN PELAYANAN PERIZINAN TERPADU KABUPATEN SLEMAN NO 1 1. KOMPONEN 2 Dasar Hukum Persyaratan a. b. c. a. URAIAN Undang-Undang Nomor 6 Tahun 2009 tentang Kesehatan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 9 Tahun 2017 tentang Apotek Peraturan Daerah Nomor 16 Tahun 2012 tentang Perizinan di bidang kesehatan Izin Apotek Baru Foto kopi Izin 1MB;. Dokumen pengelolaan Lingkungan (SPPL); 4. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabu paten Sleman 5. Foto kopi Denah Bangunan dan Peta lokasi; Foto kopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja tahun / sertifikat tanah; 7. Akta PT/CV bila PSA merupakan Badan Hukum; 8. Akta Perjanjian kerjasama antara APA (Apoteker 9. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas 10. Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker/SIPA penanggung 11. Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker/SIPA 1 Foto kopi SIK Tenaga Teknis Kefarmasian (Kalau 1. Surat pemyataan PSA tidak terlibat pelanggaran usaha di bidang farmasi (bermeterai Rp. 000); 14. Perlengkapan administrasi (Form Laporan, Etiket, Form lainnya); 15. Daftar Alat perlengkapan Apotek dan Daftar 0GB (Obat Generik Berlogo); 1 Surat Kuasa bermeterai Rp. 000; 1 7. Foto copi KTP yang <liberi kuasa; b. Izin Apotek Karena Ganti APA 1. Foto kopi KTP Pemohon/Pemilik; Akta PT/CV bila PSA merupakan Badan Hukum;
1 2. Akta Perjanjian kerjasama antara APA (Apoteker 4. Berita acara serah terima obat; 5. Surat keterangan tidak berke beratan dari apoteker 7. lama untuk digantikan; Foto kopi izin apotek sebelumnya; Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas 8. Surat Rekomendasi IAI (lkatan Apoteker Indonesia); 9. Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker /SIPA penanggung 10. Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker/SIPA 11. Foto kopi SIK Tenaga Teknis Kefarmasian (Kalau 1 Perlengkapan administrasi (Form Laporan, Etiket, Form lainnya); 1. Struktur Organisasi dan uraian tugas; 14. Daftar ketenagaan yang bekerja di apotek; 15. Foto kopi 1MB, gambar 1MB dan Dokumen Lingkungan; 1 Surat Kuasa bermeterai Rp. 000; 17. Foto kopi KTP yang diberi kuasa. c. Izin Apotek Karena Ganti PSA: 1. Foto kopi KTP Pemohon / Pemilik; Akta PT/CV bila PSA merupakan Badan Hukum;. Akta Perjanjian kerjasama antara APA (Apoteker 4. Foto kopi izin apotek sebelumnya; 5. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker /SIPA penanggung 7. Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker/SIPA 8. Foto kopi SIK Tenaga Teknis Kefarmasian (Kalau 9. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran usaha di biang farmasi (bermeterai Rp. 000); 10. Struktur Organisasi clan uraian tugas; 11. Daftar ketenagaan yang bekerj a di apotek; 1 Foto kopi 1MB, gambar 1MB clan Dokumen Lingkungan; 1. Surat Kuasa bermeterai Rp. 000; 14. Foto kopi KTP yang diberi kuasa;
1 2 d. Izin Apotek Karena Pindah Lokasi: Akta PT/CV bila PSA merupakan Badan Hukum;. Foto kopi Izin 1MB; 4. Dokumen pengelolaan Lingkungan (SPPL); 5. Foto kopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja tahun/ sertifikat tanah; Foto copi denah bangunan dan peta lokasi; 7. Berita acara serah terima obat; 8. Foto kopi izin apotek sebelumnya; 9. Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas 1 O. Rekomendasi dari Dinas Kesehatan Kabu paten Sleman 11. Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker/SIPA penanggung 1 Foto kopi Surat Izin Praktik Apoteker/SIPA 1. kfoto kopi SIK Tenaga Teknis Kefarmasian (Kalau 14. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran usaha di biang farmasi (bermeterai Rp. 000); 15. Perlengkapan administrasi ( Form Laporan, Etiket, Form lainnya); 1 Struktur Organisasi dan uraian tugas; 1 7. Daftar ketenagaan yang bekerj a di apotek; 18. Surat Kuasa bermeterai Rp. 000; 19. Foto kopi KTP yang diberi kuasa; e. Izin Apotek Perpanjangan: Foto kopi NPWP;. Foto kopi Izin 1MB; 4. Foto kopi perjanjian sewa menyewa, perjanjian kerja 5. 7. 8. 9. tahun / sertifikat tanah; Dokumen pengelolaan Lingkungan (SPPL); Surat Rekomendasi dari Dinas Kesehatan; Hasil pemeriksaan kualitas air dari Laboratorium Dinas Foto kopi Surat Izin Apotek sebelumnya; Daftar ketenagaan yang bekerja di apotek; 10. Foto kopi SIPA Apoteker Penane:Erung Jawab ;
1. 2 Prosedur/ Mekanisme 11. Foto kopi SIPA Apoteker Pendamping; 1 Surat Kuasa bermeterai Rp. 000; 1. Foto kopi KTP yang diberi kuasa. 1. Pemohon mengambil formulir permohonan izin di loket Informasi clan Pendaftaran pada kantor DPMPPT, pemohon dapat memohon penjelasan tata cara pengisian formulir pemohonan izin. Pemohon a tau kuasanya mengisi formulir permohonan izin secara lengkap clan benar, serta ditandatangani pemohon diatas kertas bermeterai Rp 000.. Pemohon mengambil nomor antrian pelayanan permohonan izin di mesin antrian elektronik DPMPPT. 4. Petugas memanggil nomor antrian pelayanan pendaftaran permohonan izin, baik melalui layar mesin antrian maupun secara manual Pemohon menyerahkan formulir permohonan izin beserta persyaratan administrasi secara lengkap clan benar dilampiri nomor antrian kepada petugas pendaftaran permohonan izin di loket Pendaftaran Izin. 5. Petugas pendaftaran meneliti kelengkapan clan kebenaran formulir permohonan clan persyaratan administrasi, dengan alternatif : a. Pemohon diberikan bukti penerimaan berkas, apabila berkas lengkap clan benar; b. Pemohon diminta melengkai berkas, apabila berkas tidak lengkap clan tidak benar. Petugas Bidang Penanaman Modal menentukan rencana peninjauan ke lokasi permohonan izin. Petugas Bidang Penanaman Modal melakukan peninjauan lokasi permohonan izin untuk mencocokan data permohonan izin dengan kondisi lokasi, memberikan informasi administrasi clan teknis perizinan. 7. Pemohon izin wajib menerima kehadiran Tim Peninjauan Lokasi, memberikan informasi, klarifikasi permohonan izin, clan menandatangani berita acara clan atau menerima berita acara kekurangan persyaratan izin. 8. Petugas Bidang Perizinan Usaha melakukan kajian administrasi, teknis clan mengolah data hasil peninjauan lokasi, dengan altematif: a. Membuat draft Izin Apotek apabila hasil peninjauan lokasi data lengkap dan benar secara administrasi dan b. Menginformasikan dan atau membuat surat pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada pemohon, apabila berdasarkan hasil pengkaiian berkas
1 2 4. Waktu Penyelesaian 5. Biaya Produk Pelavanan 7. Tanggapan, Saran, dan Pengaduan permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang tidak lengkap dan benar secara administrasi dan c. Membuat surat penolakan permohonan 1zm kepada pemohon apabila berdasarkan hasil peninjauan, lokasi tidak dapat diizinkan. 9. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan Perizinan menyampaikan informasi: a. Izin Apotek sudah diterbitkan dan bisa diambil. b. Surat pemberitahuan kekurangan persyaratan kepada pemohon apabila berdasarkan hasil pengkajian berkas permohonan dan peninjauan lokasi terdapat data yang tidak lengkap dan benar secara administrasi dan c. surat penolakan izin terhadap permohonan yang tidak diizinkan. 10. Pemohon mengambil Keputusan Izin dengan menyerahkan bukti penenman berkas permohonan 1zm asli di loket Pengambilan Izin. 11. Petugas Bidang Pendaftaran, Informasi, dan Pengaduan Perizinan menverahkan Izin Apotek 14 (empat belas) hari kerja sejak berkas permohonan dinyatakan lengkap dan benar dan atau setelah tiniau lokasi Nihil Izin Apotek Unit organisasi yang mengampu penanganan aduan, saran dan masukan adalah unit : Bidang Pendaftaran, Informasi dan Pengaduan Telepon (0274) 868405 pesawat 1175 KEPALA DINAS PENANAMAN MODAL TERPADU