Zainuddin Saleh

Transkripsi

1 ELECTRONIC NURSING DOCUMENTATION AS A STRATEGY TO IMPROVE QUALITY OF PATIENT QUALITY OF PATIENT CARE TUGAS MATA KULIAH SISTEM INFORMASI MANAJEMEN Dosen pengampu: Roro Tutik Haryati, SKp, MARS. OLEH: Zainuddin Saleh PROGRAM MAGISTER KEPERAWATAN KEKHUSUSAN KEPEMIMPINAN DAN MANAJEMEN KEPERAWATAN FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS INDONESIA 2011

2 Electronic Nursing Documentation as a Strategy to Improve Quality of Patient Care Zainuddin Saleh Abstrak Dokumentasi keperawatan secara elektronik diharapkan dapat meningkatkan kualitas perawatan yang diberikan kepada pasien dirawat di rumah sakit. Salah satu upaya meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dan pengolahan informasi pasien adalah meningkatkan efektivitas dan efisiensi dengan menerapkan teknologi informasi. Seiring dengan perkembangan teknologi informasi, dewasa ini metode dokumentasi keperawatan berkembang ke arah komputerisasi (computer based nursing documentation) yang terintegrasi dalam sebuah system informasi keperawatan. saat ini telah menjadi kebutuhan bagi profesi keperawatan dan telah menjadi salah satu jawaban dalam menghadapi tantangan era globalisasi. Kata kunci: dokumentasi elektronik perawat, sistem informasi keperawatan, kualitas pelayanan perawatan. Pendahuluan Dokumentasi keperawatan menyimpan catatan informasi pasien yang resmi dan bernilai hukum. Dokumentasi yang lengkap dan akurat mencerminkan kualitas pelayanan sekaligus menjadi sarana komunikasi antar perawat maupun perawat dengan anggota tim kesehatan lainnya. Disamping itu dapat juga digunakan untuk kepentingan pendidikan keperawatan, perhitungan biaya perawatan, bahan penelitian dan akreditasi. Dokumentasi keperawatan yang berlaku di rumah sakit saat ini umumnya dilakukan secara tertulis (paper based documentation). Metode ini mempunyai kelemahan yaitu memerlukan waktu yang cukup lama untuk mengisi form yang tersedia, membutuhkan biaya pencetakan form yang cukup mahal, sering hilang atau terselip, memerlukan tempat penyimpanan yang luas dan menyulitkan pencarian kembali saat diperlukan. Disamping itu masih banyak perawat yang belum menyadari bahwa tindakan yang dilakukan harus dipertanggungjawabkan. Perawat juga banyak yang tidak tahu data apa yang harus dimasukkan dan bagaimana dokumentasi keperawatan yang benar. Salah satu upaya meningkatkan kualitas dokumentasi keperawatan dan pengolahan informasi pasien adalah meningkatkan efektivitas dan efisiensi dengan menerapkan teknologi informasi. Seiring dengan perkembangan teknologi informasi, dewasa ini metode dokumentasi keperawatan berkembang ke arah komputerisasi (computer based

3 nursing documentation) yang terintegrasi dalam sebuah system informasi keperawatan. Tulisan ini membahas tentang dokumentasi keperawatan secara elektronik sebagai salah strategi untuk meningkatkan kualitas pemberian asuhan keperawatan pada pasien. Perawat dan pendokumentasian asuhan keperawatan Dokumen adalah suatu catatan yang dapat dibuktikan atau dijadikan bukti dalam persoalan hukum. Sedangkan pendokumentasian adalah pekerjaan mencatat atau merekam peristiwa dan objek maupun aktivitas pemberian jasa pelayanan yang dianggap berharga dan penting (Holmes, et al., 2008). Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang harus dikerjakan oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasien. Dokumentasi merupakan suatu informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan. Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan bagian integral dari asuhan keperawatan yang dilaksanakan sesuai standar. Dengan demikian pemahaman dan ketrampilan dalam menerapkan standar dengan baik merupakan suatu hal yang mutlak bagi setiap tenaga keperawatan agar mampu membuat dokumentasi keperawatan secara baik dan benar. Dokumentasi keperawatan yang lengkap adalah prasyarat dalam melaksanakan perawatan yang baik dan untuk efesiensi dari kerjasama dan komunikasi antar profesi kesehatan dalam pelayanan kesehatan professional. Dokumentasi keperawatan yang lengkap dan akurat akan memudahkan disiplin ilmu lain untuk menggunakan informasi di dalamnya. Dokumentasi diperlukan untuk memudahkan alur dan koordinasi dalam perawatan pasien (Green & Thomas, 2008). Tujuan dari pendokumentasian keperawatan sendiri adalah (Klehr et al., 2009) : 1. Sebagai Sarana Komunikasi

4 Komunikasi yang dimaksud adalah komunikasi antar profesi yang bertujuan untuk mencegah kesalahan informasi, koordinasi interdisipliner, mencegah informasi berulang, membantu perawat dalam manajemen waktunya. 2. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat Sebagai upaya untuk melindungi pasien terhadap kualitas pelayanan keperawatan yang diterima dan perlindungan terhadap keamanan perawat dalam melaksanakan tugasnya, maka perawat diharuskan mencatat segala tindakan yang dilakukan terhadap pasien. 3. Sebagai Informasi statistik Data statistik dari dokumentasi keperawatan dapat membantu merencanakan kebutuhan di masa mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis. 4. Sebagai Sarana Pendidikan Dokumentasi asuhan keperawatan yang dilaksanakan secara baik dan benar akan membantu para siswa keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik teori maupun praktek lapangan. 5. Sebagai Sumber Data Penelitian Informasi yang ditulis dalam dokumentasi dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini erat kaitannya dengan yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan/kebidanan yang diberikan, sehingga melalui penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan dan kebidanan yang aman, efektif dan etis. 6. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan Melalui dokumentasi yang dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan/kebidanan yang berkualitas dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian dari program pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat dan rutin baik yang dilakukan oleh perawat/bidan maupun tenaga kesehatan lainnya. Audit jaminan kualitas membantu untuk menetapkan suatu akreditasi pelayanan keperawatan/kebidanan dalam mencapai standar yang telah ditetapkan. Pendokumentasian Keperawatan merupakan hal penting yang dapat menunjang pelaksanaan mutu asuhan keperawatan. (Kozier,E. 1990). Selain itu dokumentasi

5 keperawatan merupakan bukti akontabilitas tentang apa yang telah dilakukan oleh seorang perawat kepada pasiennya. Dengan adanya pendokumentasian yang benar maka bukti secara profesional dan legal dapat dipertanggung jawabkan. Masalah yang sering muncul dan dihadapi di Indonesia dalam pelaksanaan asuhan keperawatan adalah banyak perawat yang belum melakukan pelayanan keperawatan sesuai standar asuhan keperawatan. Pelaksanaan asuhan keperawatan juga tidak disertai pendokumentasian yang lengkap. ( Hariyati, RT.,1999) Pendokumentasian adalah segala sesuatu yang tercetak atau tertulis yang dapat diandalkan sebagai catatan tentang bukti bagi individu yang berwenang. (Perry & Potter, 2005). Dokumentasi keperawatan yang dimaksud dalam hal ini tidak hanya merupakan dokumen sah tapi juga instrumen untuk melindungi para pasien dan perawat, oleh karena itu perawat diharapkan dapat bekerja sesuai dengan standar profesional asuhan keperawatan yang ditetapkan. Dokumentasi juga berperan sebagai informasi lengkap meliputi status kesehatan pasien, kebutuhan pasien, kegiatan asuhan keperawatan serta respons pasien terhadap asuhan yang diterimanya. Dengan demikian dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan klinis pasien yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggungjawabkan (Green & Thomas, 2008). Pendokumentasian sendiri di rumah sakit bukan hanya dilakukan oleh perawat saja, profesi lain seperti dokter, dokter gigi, farmasi juga melakukan pendokumentasian sesuai dengan bidangnya, dan pendokumentasian ini sering dikenal dengan istilah rekam medis. Dalam Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis dijelaskan bahwa rekam medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. Makna yang tersirat dari peraturan mentri tersebut dapat dikatakan bahwa rekam medis, istilah yang sering dikenal di rumah sakit, berisi catatan tentang semua kegiatan pasien terkait dengan kebutuhannya yang dilakukan oleh semua tenaga kesehatan, termasuk perawat. Perawat sendiri pada kenyataannya di

6 rumah sakit sering melupakan pendokumentasian tersebut dengan alasan beban kerja yang banyak sehingga tidak sempat menulis untuk pendokumentasian keperawatan. Padahal pendokumentasian itu sendiri memiliki peran yang sangat berarti bagi perawat, yaitu sebagai alat komunikasi dan sumber data pasien yang menjadi tanggung jawab dan tanggung gugat perawat. Banyak upaya yang dilakukan agar pendokumentasian dilakukan tanpa menambah beban kerja perawat sendiri. Beberapa ruma sakit di Indonesia telah mengembangkan sistem pendokumentasian keperawatan berbasis komputer, namun jumlah rumah sakit yang melaksanakan ini masih sangat sedikit. Satu penelitian pernah dilakukan di daerah Jakarta, dan menemukan bahwa tidak sampai 50% rumah sakit swasta dan pemerintah menggunakan komputer dalam pendokumentasin keperawatan. (Ramadoni, 2008). Bertolak dari realita yang ditemukan dan dari paparan sebelumnya dapat disimpulkan bahwa pendokumentasian adalah hal yang amat sangat penting karena dapat mengatur alur kordinasi antara perawat sehingga kerja tim dalam keperawatan dapat maksimal, dan efek yang dapat dirasakan adalah peningkatan kepuasan kerja perawat (Barnette, 2008). Definisi dan tujuan sistem informasi keperawatan Sistem Informasi Keperawatan merupakan pemanfaatan teknologi jaringan komunikasi (network) dan sistem informasi secara cepat, tepat, dan akurat dapat menyajikan data dan informasi yang dibutuhkan oleh manajemen keperawatan di rumah sakit untuk membantu perawat dalam pengelolaan keperawatan dan pengolahan data, informasi, dan pengetahuan untuk mendukung praktik keperawatan dan meningkatkan mutu perawatan.(jasson, 2009). Sistem Informasi Manajemen Keperawatan merupakan paket perangkat lunak yang dikembangkan secara khusus untuk devisi pelayanan keperawatan (Swanburg, 2000) Manfaat Sistem Dokumentasi Keperawatan secara elektronik Banyak manfaat yang diperoleh bila rumah sakit menggunakan sistem informasi keperawatan : 1. Manajemen lebih efisien. 2. Penggunaan sumber biaya lebih efektif 3. Meningkatkan program perencanaan 4. Meningkatkan pendayagunaan perawat.

7 American Association of nurse executive (1993, dalam Simpson & Mc Cormick, 2001) mengemukakan manfaat dalam informasi teknoogi yaitu 1. meningkatkan pemanfaatan sumber daya staf, 2. Meningkatkan pelayanan dan memonitoring pasien, 3. Meningkatkan dokumentasi, 4. Meningkatkan komunikasi, 5. Meningkatkan perencanaan, 6. Meningkatkan standar praktik keperawatan, 7. Kemampuan menetapkan masalah, 8. Meningkatkan evaluasi keperawatan, 9. Organisasi yang dinamik. Dokumentasi keperawatan elektronik dan kualitas pelayanan keperawatan Sistem Informasi manajemen asuhan keperawatan sudah berkembang di luar negeri sekitar tahun 1992, di mana pada bulan September 1992, sistem informasi diterapkan pada sistem pelayanan kesehatan Australia khususnya pada pencatatan pasien. (Liaw, T.,1993). Pemerintah Indonesia sudah mempunyai visi tentang sistem informasi kesehatan nasional yaitu Informasi kesehatan andal 2010 (Reliable Health Information 2010 ) (Depkes, 2001). Pada Informasi kesehatan andal tersebut telah direncanakan untuk membangun system informasi di pelayanan kesehatan dalam hal ini Rumah sakit dan dilanjutkan di pelayanan di masyarakat, namun pelaksanaannya belum optimal. di Indonesia baru sedikit rumah sakit yang menerapkan pendokumentasian keperawatan secara elektrolik beberapa di antaranya RS Fatmawati Jakarta dan RSU di Banyuwangi. Sedangkan di negara-negara lain pelayanan kesehatannya sudah berbasis elektronik/komputer. Rumah sakit di seluruh Amerika Serikat diharapkan menggunakan dokumentasi kesehatan elektronik pada tahun 2014 (U.S. Department of Health and Human Services (U.S. DHHS), 2010). Sekitar 64% dari unit perawatan pasien saat ini masih menggunakan dokumentasi keperawatan berbasis kertas dan harus mengkonversi ke dokumentasi keperawatan elektronik dalam beberapa tahun mendatang atau mendapat hukuman denda (Jha et al, 2009;. US DHHS, 2010). Dengan sistem dokumentasi yang berbasis komputer pengumpulan data dapat dilaksanakan dengan cepat dan lengkap. Data yang telah disimpan juga dapat lebih efektive dan dapat menjadi sumber dari penelitian, dapat melihat kelanjutan dari edukasi ke pasien, melihat epidemiologi penyakit serta dapat memperhitungkan biaya dari pelayanan kesehatan.(liaw,t. 1993). Selain itu dokumentasi keperawatan juga dapat

8 tersimpan dengan aman. Akses untuk mendapat data yang telah tersimpan dapat dilaksanakan lebih cepat dibandingkan bila harus mencari lembaran kertas yang bertumpuk di ruang penyimpanan. Dari hasil penelitian ditemukan bahwa penggunaan komputer untuk aktivitas pendokumentasian menjadi lebih efektif dan efisien karena program sofware memungkin perawat untuk mengolah seluruh data klien yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit dengan menggunakan komputer sebesar 4,6% dari keseluruhan waktu kerja perawat menurut Saba dan McCormick (2001), sedangkan menurut Herring dan Rochman(1990) diambil dalam Emilia (2005) beberapa institusi kesehatan menerapkan sistem komputer setiap perawat dalam tugasnya dapat menghemat sekitar menit waktu yang dipakai untuk dokumentasi keperawatan dan meningkatkan keakuratan dalam dokumentasi keperawatan. Penelitian Moddy, Linda, Slocumb, Elaine,Berg., et al. (2004) lima lebih dari sepertiga, 36%, dirasakan bahwa dokumentasi secara elektronik mengakibatkan beban kerja yang menurun. Mayoritas perawat, 75% dari perawat berpikir dokumentasi secara elektronik telah meningkatkan kualitas dokumentasi dan 76% percaya dokumentasi secara elektronik akan menyebabkan peningkatan keselamatan dan perawatan pasien. Penelitian di RS Universitas Kyorin Jepan, sebanyak 83% responden menyatakan pelaporan insiden kesalahan medis dengan administrasi data base (Electronics Health Record) dapat menghemat waktu dan mudah untuk menganalisa struktur asuhan keperawatan. (Seto, R et al, 2009). Rumah Sakit Mikkeli Finlandia sejak tahun 2003 s.d mengembangkan sistem informasi pendokumentasian keperawatan dan hasilnya sangat membantu proses asuhan keperawatan (Kivekas, E and Raija EH, 2009). Suatu study dilakukan di Amsterdam menemukan bahwa penggunaan sistem informasi perawatan intensif pada pasien pasca operasi kardiotoraks secara signifikan mengurangi waktu dokumentasi, yang, pada gilirannya, waktu yang tersisa akan digunakan untuk perawatan pasien (Bosman et al., 2003 ). Dalam sebuah studi di Amerika Serikat, efek yang sama dari sistem dokumentasi yang terkomputerisasi di unit perawatan intensif

9 menemukan (Wong et al, 2003.). waktu melakukan dokumentasi menurun sehingga perawat banyak menghabiskan waktu melakukan keperawatan langsung ke pasien. Banner dan Olney (2009) melakukan motion study sebelum dan 1 tahun setelah implementasi pemikiran dari suatu sistem dokumentasi elektronik pada unit rumah sakit komunitas di Amerika Serikat. Mereka menemukan peningkatan secara signifikan dalam waktu yang dihabiskan untuk perawatan pasien terutama disebabkan penurunan dalam waktu yang dihabiskan melakukan tugas-tugas administratif. Daerah tertentu dari perawatan langsung meningkat termasuk penilaian pasien, pendidikan pasien, dan berbicara dengan pasien, semua kesempatan untuk mempromosikan kepedulian dalam hubungan perawat-pasien. Sehingga dengan adanya waktu yang lebih efisien, diharapkan perawat akan lebih banyak mempunyai waktu untuk pemberian asuhan keperawatan pada pasien. Kesimpulan Penggunaan sumber elektronik, seperti dokumentasi keperawatan, akan sangat meningkatkan kualitas perawatan yang diberikan kepada pasien dirawat di rumah sakit. Karena keluhan yang dirasakan sekarang ini adalah perawat kekurangan waktu dalam memberikan asuhan keperawatan, karena waktu perawat banyak dihabiskan pada tindakan pendokumentasian secara manual atau menggunakan kertas. Dengan penggunaan dokumentasi secara elektronik diharapkan waktu perawat banyak dihabiskan pada pemberian asuhan keperawatan pada pasien. DAFTAR PUSTAKA Green, D dan thomas, D., (2008). Interdisciplinary collaboration and eletronic medical record. Pediatric nursing/may-june 2008/vol. 34/No. 3 diakses 24 Oktober 2011 Hariyati, Rr. (2009). Sistem informasi keperawatan berbasis komputer sebagai salah satu solusi meningkatkan Profesionalisme Keperawatan Holmes, S., Kavanaugh, F., Kennedy, B., (2008). Life experiences of registered nures : impact of the electronic medical record. Capella University in United States. Diakses 25 Oktober 2011 Kivekas, E and Raija-E, H (2009). The development and the trial of the Nationally Standardized Electronic Nursing Documentation (NSEND)in Southern Savos

10 Hospital District. Connecting health and humans K. Saranto et al. (Eds.)IOS Press. Diakses 21 Oktober Klehr, J., Hafner, J., Mylrea, L., Steen, S., Weaver, K., (2009). Implementation of standardized nomenclature in the electronic medical record. International journal of nursing terminologis and classifications, Volume 20, No. 4, October-december Kozier,E. (1990). Fundamental of nursing. Addison Wesley Co.,Redwood City. Moddy, Linda, Slocumb, Elaine,Berg., et al. (2004). Electronic health records documentation in nursing: nurses' perceptions, attitudes, and preferen. Computers, Informatics, Nursing: November/December Volume 22 - Issue 6 - p Feature Article _Documentation_in.9.aspx di akses 21 Oktober 2011 Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis. Saba, V. K. & McCormick, K. A. (2001). Inti komputer untuk perawat (4th ed). New York: McGraw Hill, p 184.Simpson 2006 diakses 21 oktober 2011 Seto, R et al, (2009). Development of the incident reporting system using the nursing administrative database. Connecting Health and Humans K. Saranto et al. (Eds.) IOS Press. Diakses 21 Oktober 2011 Liaw, T.(1993) The computer based patient record: an historical perpective. Diambil dari di akses 21 0otober 2011 Departemen Kesehatan Kebijakan dan strategi Pengembangan Sistem Informasi Kesehatan Nasional. Depkes. RI. Jakarta Jasoon. (2009). Implementasi sistem informasi Keperawatan. diakses 23 Oktober 2011 Kelley, T.F., Brandon, D.H & Docherty, S.L. (2011).Electronic Nursing Documentation as a Strategy to Improve Quality of Patient Care. Journal of Nursing Scholarsip diakses 24 Oktober 2011

11