BAB I PENDAHULUAN. C. Ruang Lingkup Pelayanan

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pengelolaan rekam medis adalah salah satu unsur penunjang yang diperlukan untuk mendukung pelayanan rumah sakit. Hampir seluruh ilmu pelayanan medis membutuhkan rekam medis sebagai bukti pendokumentasian pelaksanaan tindakan atau pelayanan. Rekam Medis sebagai suatu Unit yang terkait dengan Unit atau instansi lain, harus didukung dengan modalitas yang memadai agar memudahkan sistem pelayanan dan kerjasama dengan seluruh Unit terkait. Untuk itu diperlukan suatu Unit yang mandiri dan mampu melayani seluruh kebutuhan Rumah Sakit akan berkas rekam medis dan pendokumentasian lainnya dan untuk menjadi suatu Unit yang mampu bersaing di era globalisasi. B. Tujuan Menunjang tercapainya tertib administrasi dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSIA BUAH HATI CIPUTAT. C. Ruang Lingkup Pelayanan Ruang Lingkup Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT meliputi Pendaftran Poliklinik, Pendaftran Rawat Inap, dan Managemen Rekam Medis. D. Batasan Operasional 1. Managemen Rekam Medis Merupakan kegiatan Penyelengaraan rekam medis di RSIA Buah hati Ciputat yang terdiri dari, Coding,Assembling, Filling, Reporting,dan Analiting. 2. Rekam Medis Merupakan keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identifikasi, anamnesis, penentuan fisik laboraturium, diagnosis segala pelayanandan tindakan medik yang diberikan kepada pasiendan pengobatan, baik dirawat inap, rawat jalan, maupun yang mendapatkan pelayanan kegawat daruratan. 3. Pendaftraan Poliklinik.

2 Merupakan kegiatan tempat pendaftaran pasien rawat jalan. 4. Pendaftraan rawat Inap Merupakan kegiatan untuk tempat pendaftran rawat inap, UGD dan poli gigi. 5. Tracer Merupakan Pembatas Rekam Medis atau Pengganti rekam medis yang sedang dipinjam atau keluar. 6. ICD X Merupakan Kepanjangan dari International Classification of Disease Ten Revision. ICD X digunakan untuk mengkode diagnosa penyakit rawat jalan, UGD, maupun Rawat inap. 7. Kartu Berobat. Merupakan Kartu berobat yang diberikan oleh pasien dimana kartu tersebut berisikan Nama Pasien dan Nomor rekam medis, Kartu tersebut untuk mempermudah pencarian kembali jika pasien tersebut berobat. E. Landasan Hukum Keseluruhan aturan hukum yang berhubungan dengan bidang pemeliharaan atau pelayanan kesehatan berpedoman kepada aturan sebagai berikut: 1. Pedoman Pengelolaan Rekam Medis di Rumah Sakit,Depkes tahun Pedoman Penyelenggaraan dan prosedur Rekam Medis Rumah Sakit, Depkes Pedoman Manjemen Informasi Kesehatan di Sarana Pelayanan Kesehatan,2008 Peraturan berlandaskan sebagai berikut : 1. Permenkes 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis 2. Kep. Dirjen Yanmed 78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS 3. Dirjen Yanmed HK tentang Petunjuk Teknis Pengadaaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis Di RS, Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis

3 5. SK Menkes No. 290/ MENKES/PER/III/2008 Tentang Persetujuan Tindakan Kedokteran. 6. UU No. 23 tahun 1992 tentang Kesehatan 7. UU praktek kedokteran No. 29 tahun Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 699/Menkes/SK/V/2003 Tentang Petunjuk Tehnis Pelaksanaan Jabatan Fungsional Perekam Medis. Unit Rekam Medis RSIA BUAH HATI CIPUTAT memiliki kebijakan dalam Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah sakit meliputi: 1. Pelayanan di Bagian Rekam Medis harus selalu berorientasi kepada mutu dan keselamatan pasien. 2. Semua petugas Rekam Medis unit wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan memiliki izin kompetensi sesuai dengan ketentuan yang berlaku. 3. Dalam melaksanakan tugasnya setiap petugas Rekam Medis wajib mematuhi ketentuan dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja). 4. Setiap petugas harus bekerja sesuai dengan standar profesi, standar prosedur operasional yang berlaku, etika profesi, etikket, dan menghormati hak pasien. 5. Pelayanan Unit Rekam Medis dilaksanakan 24 jam sehari, 7 hari dalam seminggu. 6. Penyediaan tenaga harus mengacu kepada pola ketenagaan. 7. Untuk melaksanakan koordinasi dan evaluasi wajib dilaksanakan rapat rutin bulanan minimal satu bulan sekali. 8. Untuk peningkatan kualitas penyelenggaraan rekam medis perlu dilakukan rapat rutin Panitia Rekam Medis dua kali dalam satu bulan.

4 9. PJ.Unit Rekam Medis wajib berpendidikan Diploma 3 Rekam Medis dan menjadi Sekretaris Panitia Rekam Medis. 10. Setiap minggu, bulan dan tahun wajib membuat laporan. 11. Melakukan proses identifikasi pasien dengan benar dan lengkap. 12. Pemberian 1 (satu) nomor Rekam Medis untuk selamanya bagi setiap pasien baru. 13. Memprioritaskan proses pendaftaran pasien UGD. 14. Proses pendaftaran pasien rawat jalan memiliki waktu < 10 menit / pasien sesuai Dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). 15. Proses pendaftaran pasien rawat inap memiliki waktu < 15 menit / pasien sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM). 16. Dokumen Rekam Medis wajib kembali dari Ruang Rawat inap ke unit rekam medis maksimal 2 x24 jam sesuai dengan standar pelayanan minimal (SPM ). 17. Mengupayakan pencapaian pengisian informed consent untuk pasien pre operasi 100 % terisi lengkap sesuai standar pelayanan minimal ( SPM ). 18. Mengupayakan pencapaian Kelengkapan Pengisian catatan Medis ( KLPCM ) 100 % terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang. 19. Resume medis harus terisi lengkap sesaat sebelum pasien pulang. 20. Mengupayakan pengisian Dokumen Pemberian Informasi 100 % terisi lengkap Sesuai dengan standar akreditasi. 21. Setiap Pengambilan dokumen Rekam Medis dari Rak penyimpanan wajib Menggunakan tracer / pelacak / out guide.

5 22. Perlu dilakukannya assembling untuk menata dan mengurutkan Dokumen Rekam Medis. Untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk Pelayanan. 23. Perlu dilakukannya evaluasi kelengkapan pengisian Catatan Medis ( KLPCM ) Dan melaporkannya ke Panitia Rekam Medis untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 24. Perlu dilakukannya koding diagnose dengan mengunakan International Code Disease revisi ke 10 ( ICD 10 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 25. Perlu dilakukannya koding tindakan dengan mengunakan International Code Disease revisi ke 9 ( ICD 9 CM ) untuk setiap dokumen rekam medis yang telah digunakan untuk pelayanan. 26. Pendataan pasien rawat inap secara berkesinambungan guna menentukan tingkat Efisiensi. 27. Melakukan kegiatan retensi terhadap Dokumen Rekam Medis setiap tahun secara periodik guna memisahkan Dokumen Rekam Medis aktif dan in aktif. 28. Melakukan Pemusnahan Dokumen Rekam in aktif yang sudah tersimpan di dalam rak penyimpanan in aktif dengan masa peyimpanan lebih dari 2 (dua) tahun kecuali untuk resume dan surat keterangan kematian dan laporan operasi.

6 29. Dokumen Rekam Medis terbagi 3 ( tiga ) bagian: a. Sisi atas dokumen Rekam Medis Rawat Jalan. b. Sisi tengah Dokumen Rekam Medis Rawat Inap. C. sisi paling bawah dokumen penunjang. 30. Pemberian Informasi Hak dan Kewajiban pasien dan pelayanan yang ada di Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat, terhadap setiap pasien baru. 31. Perubahan terhadap isi Dokumen Rekam Medis yang didasarkan atas kebutuhan terkini. 32. Pemberian copyan isi resume medis kepada setiap pasien RS apabila diminta. 33. Pemberian Informed Consent terhadap setiap pasien sebelum di lakukan tindakan medis. 34. Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiannya oleh dokter atau dokter gigi dan pimpinan rumah sakit. 35. Pelepasan Informasi pasien hanya bisa diberikan kepada: a. Pasien sendiri. b. Keluarga pasien dengan membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien. c. Kuasa Hukum pasien membawa surat kuasa bermaterai yang di tanda tangani pasien. d. Pihak berwajib dengan menunjukkan surat tugas dari atasan dan mendapat persetujuan dari Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat. 36. Untuk menghidari terjadinya kehilangan, kerusakan dan penyalahgunaan BRM setiap Peminjaman Dokumen Rekam Medis wajib di lakukan di ruang

7 filling melalui petugas rekam medis dan mengisi buku ekspedisi peminjaman dan dokumen tidak boleh di bawa keluar RS. 37. Peminjaman Dokumen Rekam medis hanya diperuntukan sebagai: a. Penelitian tentang suatu kesehatan pasien (oleh dokter DPJP pasien dan Komite Medik) b. Pendidikan (mendapat izin tertulis dari direktur) c. Hukum (membawa bukti dari pengadilan dan mendapat izin tertulis dari direktur) 38. Setiap Petugas Rekam Medis wajib simpan rahasia pasien: a. Data Sosial pasien b. Diagnosa Penyakit dan tindakan medis yang dilakukan terhadap pasien 39. Ruang Penyimpanan Dokumen Rekam Medis wajib terkunci dan terjaga Selama 24 jam 40..Rekam Medis melakukan penyimpanan Dokumen Rekam Medis rawat inap dan rawat Jalan 41. Data Rekam Medis yang disimpan adalah data yang akurat dan dapat Dipertanggung jawabkan. Data rekam medis yang sudah tertulis tidak boleh diubah oleh siapapun dan kepentingan apapun. 42. Melakukan Sosialisasi setiap kebijakan yang di keluarkan oleh pihak eksternal Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat. 43. Melakukan sosialisasi setiap kebijakan yang sudah tidak relevan. 44. Rumah Sakit menentukan akses terhadap Dokumen Rekam Medis pasien adalah :

8 a. Pimpinan Rumah Sakit Ibu dan Anak Buah Hati Ciputat. b. Dokter. c. Perawat. d. Petugas Rekam Medis. e. Petugas Layanan Perusahaan Asuransi f. Petugas Bagian Keuangan. g. Petugas Farmasi

9 45. Rumah Sakit menentukan otoritas dalam memberikan asuhan terkait dengan kasus pasien : a. Dokter DPJP pasien b. Dokter jaga c. Perawat yang bertugas d. Petugas Fisioterapi e. Petugas Gizi 46. Rumah Sakit menentukan tempat penulisan DRM, yakni di : a. tempat Pendaftaran Pasien. b. Ruang perawatan. c. Ruang pasien mendapatkan pelayanan medis dan tindakan medis. 47. Rumah Sakit menentukan Format Pengisian DRM sbb : a. Format Rekam Medis yang dipakai adalah format yang telah ditetapkan oleh Rumah Sakit sesuai dengan judul yang ada pada formulir Rekam Medis. 48. Pengisian formulir Rekam Medis sesuai dengan petunjuk teknis pengisian Rekam Medis. 49. Unit Rekam medis melakukan orientasi terhadap setiap pegawai baru sesuai dengan ketent uan RS. 50. penyimpanan Berkas Rekam Medis pasien rujukan bidan di simpan di bindek sesuai tanggal masuk pelayanan. 51. Penyimpanan Berkas rekam medis Bayi Baru Lahir yang tidak ada kasusu tertentu. Berkas penyimpanannya di simpan dib index sesuai tanggal lahir, terkecuali bayi lahir 9

10 Yang control kembali berkas rekam medisnya bayi lahirnya dicari dan dijadikan satu. BAB II STANDAR KETENAGAAN A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia B. Distribusi Ketenagaan C. Pengaturan Jaga Direktur RSIA Buah Hati MANAGER PELAYANAN 1.2. Unit Rekam Medis Struktur Organisasi dan Tata PJ. INSTALASI Laksana REKAM MEDIS Bagan Organisasi Unit Rekam Medis 10 PELAKSANA PENERIMAAN PASIEN BARU PELAKSANA Retrieval DAN PENYIMPANAN PELAKSANA PENGELOLAAN BERKAS REKAM MEDIS PELAKSANA PELAPORAN

11 1.2.2 Hubungan Kerja dengan Uniti Lain PORMIKI DINAS KESEHATAN KOMITE MEDIK KEUANGAN PELAYANAN MEDIK KEPERAWATAN REKAM MEDIS PERSONALIA HOUSKEPENG LABORATORIUM RADIOLOGI FARMASI MARKETING 1. Eksternal PORMIKI : Penyelenggaraan diklat/seminar/workshop Dinas Kesehatan : Pelaporan Rutin Eksternal Puskesmas : Pelaporan Rutin Eksternal 11

12 2. Internal Komite Medik : Komite Rekam Medis Pelayanan Medik : Pendokumentasian kegiatan pelayanan medik Keperawatan : Pendomumentasian kegiatan keperawatan Laboratorium : Pendokumentasian kegiatan pelayanan laboratorium Farmasi : Pendokumentasian kegiatan pelayanan perbekalan farmasi Radiologi : Pendokumentasian kegiatan pelayaan radiologi Keuangan : Biaya dan tagihan pasien Marketing : Data untuk pengembangan strategi marketing Personalia : Ketenagaan dan Diklat Rumah tangga : Pemeliharaan ruangan dan pengadaan ATK Pola dan Kualifikasi Ketenagaan NO JABATAN KUALIFIKASI JUMLAH 1 Kepala Unit Rekam Medis S1 / DIII Rekam Medis, Karyawan Tetap, masa kerja minimal 3 tahun 1 orang 2 Pelaksana Pelaporan dan Coding D III Rekam Medis/DIII / SMU 2 orang Karyawan kontrak / tetap Masa kerja sebagai pelaksana rekam medis minimal 1 tahun 3 Pelaksana Pengelolaan DIII / SMU 1 orang Berkas Rekam Medis Karyawan kontrak / tetap Masa kerja sebagai pelaksana 12

13 rekam medis minimal 1 tahun 4 Pelaksana Penerimaan Pasien SMU /DIII 6 orang Karyawan kontrak / tetap Masa kerja sebagai pelaksana rekam medis minimal 1 tahun 5 Pelaksana Retrieval dan SMU 1 orang Penyimpanan Rekam Medis Karyawan kontrak / tetap Masa kerja sebagai pelaksana rekam medis minimal 1 tahun Uraian Jabatan I Penanggung Jawab Unit Rekam Medis a. Jenis dan Kedudukan Jenis Jabatan : Struktural Atasan Langsung : Manajer PelayananMedis Bawahan Langsung : Pelaksana b. Hubungan kerja : Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan. Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga. c. Tanggung Jawab : Pengelolaan sumber daya rekam medis Operasional Unit rekam medis Pelaksanaan program peningkatan mutu rekam medis 13

14 Pelaporan serta pembinaan para staf pelaksana Penyelesaian permasalahan yang menyangkut bagian Unit rekam medis Pelaksanaan rekam medis sesuai petunjuk pelaksanaan yang telah disetujui dan memberikan petunjuk tentang cara menerapkan ketentuan dalam buku pedoman penyelenggaraan rekam medis yang telah ditetapkan. Pelayanan informulirasi rekam medis untuk berbagai keperluan (asuransi, visum, penelitian, dan lain-lain ) Penyelenggaraan sistem pelaporan rekam medis Koordinasi internal dan eksternal Perencanaan kebutuhan barang Perencanaan kegiatan rekam medis Perencanaan pemusnahan berkas rekam medis. d. Uraian Tugas : Mengawasi, mengevaluasi dan memberikan usulan terhadap kegiatan Unit rekam medis Menyusun program kerja Unit Rekam Medis Mengawasi pelaksanaan pengisian formulir rekam medis Mengusulkan pedoman teknis kerja staf Mengawasi pelaporan Unit-Unit (harian, bulanan, dan tahunan) Membimbing dan membina kinerja staf Mengawasi penyusunan laporan dan pengembalian berkas rekam medis dari ruangan e. Wewenang : Memberikan penilaian kinerja dan kedisiplinan staf Memberi saran dan masukkan ke Unit terkait baik lewat pimpinan rumah sakit maupun Komite rekam medis. Pemberian ijin peminjaman berkas rekam medis 14

15 f. Persyaratan Jabatan : Pendidikan formal : Sarjana / DIII Rekam Medis Pendidikan Non formuliral : Pelatihan Rekam Medis Masa Kerja : Minimal 3 tahun sebagai karyawan tetap Pengalaman Kerja Sebelumnya : - I Pelaksana Penerimaan Pasien Baru a. Jenis dan Kedudukan Jenis jabatan : Fungsional Atasan Langsung : Penanggung jawab Registrasi Penerimaan Pasien Atasan Tidak langsung : PJ. Unit Rekam Medis Bawahan Langsung : - b. Hubungan kerja : Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan. Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga. c. Tanggung Jawab : Penerimaan pasien baru Kelengkapan identitas pasien d. Uraian tugas : 1. Pendaftaran Pasien Baru (Admission) Menuliskan nama pasien di formulir pendaftran sesuai dokter yang akan dituju Pasien dipersilahkan untuk kekasir dengan membawa bukti kartu pasien lama untuk ditukarkan menjadi ADM LUNAS Pasien dipersilahkan untuk menuliskan identitasnya di meja yang telah disediakan 15

16 Menginput data pasien baru di komputer, setelah itu petugas meregistrasi nama tersebut. Membuat Kartu pasien dan label pasien Pasien dipersilahkan untuk ketempat timbang tensi. 2. Pendaftaran Pasien Lama Menerima kartu pasien/buku pasien Menulis nama pasien di slip pembayaran dan form pendaftaran sesuai dokter yang dituju Menimbang BB, mengukur TB, menensi TD pasien Pasien dipersilahkan untuk menunggu di depan poli yang dituju. Menulis di buku kesehtan pasien dan berkas yang telah dilengkapi oleh pasien Mengambil BRM dari kasir atau apotik setelah itu Menginput identitas pasien (nama, umur, alamat) dan nomor rekam ke computer setelah pasien selesai dari Pelayanan serta menulis di buku register rawat jalan. 3. Pembuatan Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) Menerima formulir pendaftaran yang berisi identitas pasien yang telah melakukan pelayanan. Menginput data pasien ke dalam komputer dan secara otomatis menjadi KIUP pasien yang sudah ada di data dasar. 4. Penerimaan Pasien Rawat Inap dan IGD Menyampaikan informasi kepada pasien/keluarga pasien untuk mengisi data formulir rawat inap, lembar masuk dan keluar, surat pernyataan persetujuan dirawat dan surat keterangangan menanggung biaya Petugas menyiapkan berkas rekam medis rawat inap. Petugas menghubungi ruang perawatan untuk permintaan ruangan atau kelas Petugas mengantarkan pasien ke ruang VK, OK, atau Perina. 16

17 e. Wewenang : Mengkoreksi kesalahan data maupun penomoran sebelum pasien diantar atau dikirim ke ruang rawat inap. f. Persyaratan jabatan : Pendidikan Formal : DIII / SMA dan sederajat Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer microsoft exel atau word Masa Kerja : - Pengalaman Kerja Sebelumnya : - I Pelaksana Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis a. Jenis dan Kedudukan Jenis jabatan : Fungsional Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan Bawahan Langsung : - b. Hubungan kerja : Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan. Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga. c. Tanggung Jawab : Retrieval dan Penyimpanan Rekam Medis Kelengkapan pengisian identitas pasien d. Uraian tugas : Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi Mengawasi keterlambatan pengembalian berkas rekam medis 17

18 Menjaga kerahasiaan rekam medis Mengusulkan daftar berkas rekam medis yang akan dimusnahkan Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani pasien Mengindeks penyakit dan operasi sesuai kebutuhan Memeriksa kelengkapan permohonan keterangan diagnosa untuk asuransi dll Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke inaktif Memonitoring jumlah berkas rekam medis yang ke luar dari Unit rekam medis. Mencari berkas rekam medis sesuai nomor rekam medis pasien. Memberikan berkas rekam medis yang telah ditemukan keperawat poliklinik. Memasang tracer di tempat rekam medis yang diambil. Menerima berkas rekam medis rawat jalan yang relah kembali dari poliklinik. Memeriksa, mengecek, menghitung jumlah berkas rekam medis rawat jalan yang telah kembali dari poliklinik. Memberi tanda check list pada formulir ekspedis rawat jalan, menginput harapan partus, menginput diagnosa jika berkas rekam medis telah kembali ke Uniti rekam medis. Memonitoring berkas rekam medis yang belum kembali dari poliklinik dan ruang perawatan. Menyimpan berkas rekam medis sesuai dengan nomor rekam medis yang sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan. Menerima berkas rekam medis pasien pulang dan formulir sensus 18

19 harian dari ruang perawatan untuk diserahkan ke bagian pengelolaan dan pelaporan Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap untuk kasus Obsgyn, Anak, dan Umum. Memeriksa kelengkapan berkas rekam medis Mengurus kelengkapan berkas rekam medis kepada dokter/bangsal perawatan Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM Membuat indeks penyakit, dokter dan operasi Memasukkan data pasien rawat inap. Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan Melakukan pemisahan berkas rekam medis pasien yang sudah lima tahun sejak tanggal kunjungan terakhirnya tidak berkunjung ke RSIA Buah Hati Ciputat (berkas inaktif) ke ruang penyimpanan inaktif Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ Unit rekam medis e. Wewenang : Memeriksa kelengkapan berkas dan ketersediaan berkas. f. Persyaratan jabatan : Pendidikan formal : SMA dan sederajat Pendidikan non formuliral : Komputer Masa Kerja : - Pengalaman Kerja Sebelumnya : - I Pelaksana Pengelolaan Berkas Rekam Medis a. Jenis dan Kedudukan Jenis jabatan : Fungsional Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis Atasan Tidak langsung : Maajer Pelayanan 19

20 Bawahan Langsung : - b. Hubungan kerja : Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan. Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga. c. Tanggung Jawab : Melaksanakan kegiatan assembling, koding, dan analisa Kuantitatif berkas rekam medis Menagih berkas rekam medis pasien pulang rawat yang telah lewat dari 1x24 jam dari semua ruang perawatan Memonitoring kelengkapan isi berkas rekam medis dan melengkapinya Menyeleksi semua berkas rekam medis pasien pulang rawat yang belum ada resumenya dan menyiapkan dalam kotak resume belum lengkap untuk diselesaikan oleh dokter yang merawat Memonitor semua berkas resume yang sudah selesai dan ditandatangani dokter yang merawat d. Uraian tugas : Mengambil berkas rekam medis pasien pulang dan dicatat ke dalam buku ekspedisi Rawat Inap. Menulis data bayi baru lahir ke dalam buku ekspedisi bayi baru lahir untuk dibuat surat keterangan lahir Asembling berkas rawat inap Menulis di buku ekspedisi rawat inap sebagai monitoring / sensus BRM rawat inap. Memberikan kode diagnosa dan tindakan berdasarkan ICDX/ICOPM Membuat indeks penyakit. Mennganalisa kelengkapan berkas rawat inap untuk selanjutnya di buat analisis kuantitatifnya. 20

21 Menyusun berkas rekam medis dalam rak penyimpanan Melayani peminjaman berkas rekam medis atas persetujuan PJ. Unit rekam medis Memperbaiki rekam medis yang rusak e. Wewenang : Mengganti sampul berkas yang tidak layak pakai Mengambil formulir yang tidak terpakai agar dapat dipergunakan lagi Menjaga kerahasiaan rekam medis Meminta penjelasan tindakan dan diagnosa pada dokter yang menangani pasien Mengindeks penyakit sesuai kebutuhan Meminta pengisian blanko asuransi/keterangan dokter Menyusun lembaran-lembaran rekam medis rawat inap Memisahkan berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap dari aktif ke inaktif f. Persyaratan jabatan : Pendidikan formuliral : DIII Rekam Medis Pendidikan non formal : - Masa Kerja : - Pengalaman Kerja Sebelumnya : - I Pelaksana Pelaporan a. Jenis dan Kedudukan Jenis jabatan : Fungsional Atasan Langsung : Penanggung jawab Rekam Medis Atasan Tidak langsung : Manajer Pelayanan Bawahan Langsung : - a. Hubungan kerja : 21

22 Hubungan kerja Internal : Bidang Pelayanan medis, Bidang Keperawatan, Bidang Penunjang Medis, Bagian Marketing, Urusan Front Office, Urusan Keuangan. Hubungan kerja Eksternal : Pasien, Pihak ketiga. b. Tanggung Jawab : Kegiatan pelaporan rumah sakit baik internal maupun eksternal. c. Uraian tugas : Membuat laporan harian kegiatan rumah sakit, yaitu kumpulan laporan dari poliklinik, IGD, laboratorium, apotik, radiologi dan fisiotherapi serta data kamar VK-OK-KT. Merekapitulasi data sensus harian rawat inap dari ruang perawatan yang telah diambil dan memasukkannya ke dalam Formulir rekapitulasi RP1 untuk laporan kegiatan rumah sakit Membuat Laporan Interal dan Eksternal Membuat laporan harian, bulanan, triwulan, semesteran dan tahunan Mengirim laporan internal dan eksternal sesuai jadual yang ada Mengeluarkan data yang diperlukan dari komputer atau arsip laporan secara manual. Melayani permintaan data pasien rumah sakit dari bagian/bidang lain rumah sakit yang memerlukan. Menyerahkan/mengantar laporan-laporan ke PUSKESMAS, DINKES. Mengarsipkan setiap laporan yang dibuat Mendistribusikan ke Direktur dan Manajer Pelayanan. d. Wewenang : Meminta data kegiatan rawat jalan, rawat inap dan data penunjang dari kegiatan rumah sakit Memberikan usulan terhadap program kegiatan pelaporan rekam medis baik internal maupun eksternal. e. Persyaratan jabatan : 22

23 Pendidikan Formal: DIII / SMA dan sederajat Pendidikan non Formal : Menguasai Komputer Masa Kerja : - Pengalaman Kerja Sebelumnya : Dasar Hukum 1. Undang Undang Republik Indonesia Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan. 2. Peraturan Pemerintah Nomor 10 tahun 1996 tentang Wajib Simpan Rahasia Rekam Medis. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 269 tahun 2008 /MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam Medis. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 159b/Menkes/PER/II/1998 tentang Rumah Sakit. 5. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik Departemen Kesehatan RI Nomor tentang Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medis di Rumah Sakit. 23

24 BAB II REKAM MEDIS II.1. Pengertian Rekam Medis Pengertian rekam medis itu sendiri adalah : Rekam Medis adalah suatu berkas / dokumen yang memuat keterangan baik yang tertulis maupun yang terekam tentang identitas, anamnesa, pemeriksaan fisik, laboratorium, diagnosa, segala pelayanan dan tindakan medis yang diberikan kepada pasien serta pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan Gawat Darurat. (1) Rekam Medis adalah suatu alat untuk mengukur atau menilai mutu pelayanan suatu rumah sakit.(2) Mutu pelayanan yang baik tercermin dalam rekam medis yang baik, rekam medis yang baik menunjukkan kelengkapan, kecermatan dan ketepatan mencatat segala kegiatan pelayanan yang dilakukan untuk pasien serta akhirnya mudah dianalisa. (2) II.2. Tujuan Penyelenggaraan Rekam Medis Penyelenggaraan rekam medis bertujuan untuk menunjang tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, mustahil tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana 24

25 yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan didalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit. II.3. Kegunaan Rekam Medis II.3.1 Dilihat Dari Aspek 1. Aspek Administrasi 2. Aspek Medis 3. Aspek Hukum 4. Aspek Keuangan 5. Aspek Penelitian 6. Aspek Pendidikan 7. Aspek Dokumetasi II.3.2 Dilihat Secara Umum 1. Untuk dokter yang bersangkutan : Sebagai sarana untuk mencatat riwayat hidup pasien dan keluarga sebagai keterangan pelengkap didalam menetapkan diagnosis dan langkahlangkah perawatan pengobatan selanjutnya. Untuk bahan penelitian dokter dalam melakukan pemeriksaan yang telah dilakukan terhadap seorang pasien. Catatan hasil pemeriksaan penunjang medis, laboratorium, radiodiagnostik, menjamin kebenaran diagnosis dan sebagainya diperlukan oleh dokter dan staf paramedis untuk menegakkan diagnosis. Dokter mencatat pada rekam medis antara lain juga mengenai hasil tindakan khusus misalnya; operasi, biopsi, dan sebagainya untuk dasar menetapkan diagnosis yang teliti / tepat. Catatan terapi dan perkembangan perawatan diperlukan oleh dokter untuk mendapatkan kepastian langkah yang efektif dan langkah yang perlu dihindari/tidak boleh dilakukan dalam rangka melanjutkan perawatan dan pengobatan. Rekam Medis yang lengkap dapat membantu penetapan diagosis secara 25

26 tepat. Rekam Medis diperlukan jika pasien yang bersangkutan perlu dirawat sebagai pasien rawat inap untuk kedua kalinya ( rawat ulang ). Rekam Medis dapat dipergunakan oleh dokter pengganti jika dokter yang bersangkutan diganti/pindah. Jika pasien yang bersangkutan meminta sesuatu keterangan, datanya dapat diambil dari berkas rekam medis. Dipakai untuk mencatat hasil wawancara / pemeriksaan dan langkahlangkah yang sudah dilakukan. Dipakai untuk mencatat instruksi kepada petugas kesehatan lainnya, misalnya perawat atau konsultasi kepada dokter spesialis lainnya. Dipakai sebagai bahan studi sendiri untuk mengetahui kemajuan / hasil terapi penyebab penyakit dan sebagi sumber data dalam rangka penyusunan kerja dan sebagainya. 2. Untuk Perawat : Dipakai untuk mencatat pelaksanaan pekerjaan yang diinstruksikan oleh dokter yang bersangkutan. Dipakai untuk mencatat pekerjaan perawat yang telah dilaksanakan misalnya mengukur/ menghitung; suhu nadi, pernafasan dan sebagainya. Dipakai sebagai bahan studi/penyelidikan. 3. Untuk Rumah Sakit : Untuk bahan analisa kualitatif, kuantitatif, pemeriksaan dan pengobatan. Bahan pengajaran bagi dokter yang menempuh spesialisasi, mahasiswa kedokteran dan siswa paramedis. Sebagai acuan yang berguna untuk perencanaan, budget dan pengambilan keputusan. II.4. Sifat Rekam Medis Secara umum informasi rekam medis bersifat rahasia. Sumber hukum yang dapat dijadikan acuan didalam masalah informasi medis yang 26

27 menyangkut rekam medis pasien dicantumkan dalam pasal 48 UU RI No 29 tentang Praktek Kedokteran yaitu mengenai Rahasia Kedokteran : Ayat 1 : Bahwa setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktek kedokteran wajib menyimpan rahasia kedokteran. Ayat 2 : Rahasia kedokteran dapat dibuka hanya untuk kepentingan kesehatan pasien, memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegakan hukum, permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang undangan. Proses pelayanan yang diawali dengan identifikasi pasien baik data sosial pasien maupun perjalanan penyakit, pemeriksaan, pengobatan dan tindakan medis lainnya. Rekam Medis merupakan catatan (rekaman) yang harus dijaga kerahasiaannya dan terbatas pada tenaga kesehatan serta pasien, sehingga memberikan kepastian biaya yang harus dikeluarkan. Dengan kata lain sifat Rekam Medis mencantumkan nilai Administrasi, Legal, Finansial, Riset, Edukasi, Dokumen, Akurat Informuliratif dan dapat dipertanggungjawabkan (ALFRED AIR). II.5. Isi Rekam Medis II.5.1 Rawat Jalan Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang- kurangnya memuat : a. Identitas Pasien b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan. d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen. e. Diagnosis kerja / differential diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. f. Pengobatan atau tindakan. 27

28 g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. h. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik dan persetujuan tindakan bila diperlukan. II.5.2 Rawat Inap Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat ; Identitas Pasien Tanggal dan waktu Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen. Diagnosis kerja / differential diagnosis / diagnosis akhir. Rencana penatalaksanaan. Pengobatan atau tindakan. Persetujuan tindakan jika diperlukan. Catatan konsultasi. Catatan perawat dan tenaga kesehatan lain. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan. Ringkasan pulang (Discharge Summary). Nama dan tandatangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu dan untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram klinik. II.5.3 Unit Gawat Darurat Isi rekam medis untuk pasien Uniti Gawat Darurat sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas Pasien 28

29 b. Tanggal dan waktu c. Hasil anamnesis mencakup sekurang-kurangnya ; keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang diturunkan. d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis seperti ; Laboratorium, Rongen. e. Diagnosis kerja / differential diagnosis. f. Rencana penatalaksanaan. g. Pengobatan atau tindakan. h. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan Uniti gawat darurat dan rencana tindak lanjut. i. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan. j. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain dan pelayanan lain yang diberikan kepada pasien. 29

30 BAB III PEMBERIAN IDENTITAS PASIEN III.1. Pemberian Nomor Rekam Medis Pasien Pemberian nomor rekam medis menggunakan Pemberian Nomor Cara Unit (Uit Numbering System). Didalam sistem ini pasien mendapatkan satu nomor rekam medis yang akan dipakai selamanya saat berobat ke RSIA Buah Hati Ciputat baik untuk pelayanan rawat jalan, rawat inap, gawat darurat maupun pelayanan penunjang medis. Dan berkas rekam medis pasien akan disimpan didalam satu berkas dengan satu nomor pasien. Sistem ini secara cepat memberikan kepada rumah sakit /staf medis gambaran lengkap mengenai riwayat penyakit, proses pengobatan serta terapi yang diberikan kepada seorang pasien. Sistem pemberian nomor cara ini akan menghilangkan kerepotan mencari/mengumpulkan berkas rekam medis pasien yang lama seperti pada sistem pemberian nomor cara seri unit. Dalam pemberian nomor cara unit petugas harus selalu mengecek apakah seorang pasien sudah/belum pernah berkunjung ke RSIA Buah Hati Ciputat. Jika sudah pernah maka pasien tidak perlu diberikan nomor baru, karena pasien secara otomatis telah memiliki nomor rekam medis pada kunjungan terdahulu. Jika terjadi kesalahan satu pasien mempunyai 2 (dua) nomor rekam medis, maka petugas harus membatalkan nomor yang baru dan 30

31 tetap memakai nomor rekam medis yang lama. Sumber nomor di RSIA Buah Hati Ciputat akan di keluar secara manual oleh petugas rekam medis. nomor rekam medis akan keluar apabila ada pasien baru yang mendaftar. Nomor dimulai dari sampai dengan III.2. Pemberian Identitas Pasien Identitas pasien minimal terdiri dari nomor rekam medis, nama lengkap pasien, umur, jenis kelamin, alamat lengkap, dan nama keluarga terdekat yang mudah dihubungi apabila dalam keadaan darurat identitas pasien harus tercantum dalam kartu pasien, buku catatan medik pasien, berkas rekam medis rawat jalan dan rawat inap, bukti layanan untuk pembayaran pasien, III.3 Pemberian identitas Pasien Dewasa. Pasien yang dirawat di RSIA Buah Hati Ciputatjika pasien baru akan diberikan nomor rekam medis baru, jika pasien lama akan dicarikan berkas rekam medis yang lama, khusus untuk pasien ibu melahirkan diberikan peneng atau gelang nama sesuai dengan jenis kelamin anaknya jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan diberikan peneng warna pink dan di berkas status identitas bayi di cap jempol kiri ibunya sebagai bukti sidik jari pasien tersebut untuk kejadian yang tidak diinginkan, jika pasien yang tidak melahirkan tetapi dirawat di RSIA Buah Hati Ciputat, tetap diberikan identitas papan nama yang dipasang di bad tempat tidur pasien tersebut. Dan jika psien dirawat hanya bayi atau anaknya saja, maka bayi atau anak hanya diberikan papan nama pada bad tempat tidurnya, yang berisi, Nama, tanggal masuk, nama dokter yang merawat. III.4. Pemberian Identitas Bayi Baru Lahir Bayi baru lahir tidak mendapat nomor rekam medis baru. Nomor rekam medis bayi baru lahir digabungkan berkas rekam medisnya bersama ibunya, bayi yang lahir dengan normal ataupun dengan seksio sesaria akan dipakaikan peneng sesuai jenis kelamin bayi tersebut jika laki- laki diberikan peneng warna biru jika perempuan diberikan warna pink dan di berkas identitas bayinya dicap kaki kiri dan kanan bayi 31

32 sebagai bukti sidik jari bayi dan dilakukan beberapa saat setelah lahir di ruang persalinan OK atau VK. dan di box bayinya di berikan papan nama dan ditulis nama by.ny sesuai identitas ibunya terlebih dahulu. III.5 Pemberian Identitas Pasien IGD. Pasien yang datang ke IGD diberikan nomor rekam medis menggunakan alfa numerik, dikarenakan rekam medis saat ini masih dilakukan 2 shif dan ruang penyimpanan yang tidak memadai untuk menyimpan semua berkas rekam medis, tetapi berkas rekam medis rawat jalan, rawat nap masih dapat tersimpan di ruang penyimpanan rekam medis saat ini. Jadi saat ini ruang penyimpanan masih desentralisasi, yang terpisah hanya ruang penyimpanan IGD, untuk pasien yang tidak sadar diberikan identitas dengan nama X untuk jenis kelamin perempuan dan Y untuk jenis kelamin laki laki. BAB IV PENULISAN NAMA DAN INDEKS PASIEN IV.1. Penulisan Nama Sebelum penetapan sistem penamaan yang dipakai, terlebih dahulu kita harus memahami keperluan yang mendasar dari sistem penamaan tersebut, sehingga perlu ditetapkan dengan sistem sendiri. Prinsip utama yang harus ditaati oleh petugas pencatat adalah :nama pasien harus lengkap, bila pasien sudah berkeluarga maka disesuaikan indentitas yang berlaku seperti KTP, PASPORT dan lain-lain. RSIA Buah Hati Ciputat dalam sistem penamaan mengunakan cara nama pasien sendiri atau nama langsung. Bila pasien dewasa maka penanggung jawab adalah suami,dan apabila pasien anak-anak maka penanggung jawab adalah nama ayah. Adapun cara penulisan adalah sebagai berikut: a) Penamaan pasien dewasa perempuan yang sudah menikah maka akan diikuti penanggungjawab yaitu suami Contoh Diindeks : Ny. Siti Aminah Tn. Joko : Siti Aminah.Ny Joko,Tn b) Penamaan pasien dewasa perempuan tapi belum menikah maka memakai 32

33 nama pasien itu sendiri Contoh Diindeks : Nn Siti Aminah : Siti Aminah,Nn c) Penamaan pasien Anak laki-laki dan perempuan maka akan diikuti nama penanggung jawab yaitu Ayah Contoh Diindeks : An.Budi Tn.Joko : Budi An- Joko Tn d) Penamaan Bayi baru lahir laki-laki dan perempuan maka akan memakai nama orang tua yaitu nama ibu Contoh Diindeks : By.Ny Siti Aminah Tn.Joko : Siti Aminah By Ny Joko Tn e) Penamaan pasien dewasa perempuan yang berstatus janda maka akan memakai nama sendiri atau bila ditinggal suaminya meninggal maka penulisannya diikuti almarhum nama suaminya Contoh Diindeks : Ny.Siti Aminah Tn.Joko (Alm) : Siti Aminah.Ny Joko Tn.(Alm) f) Penamaan bayi baru lahir sistem yang dipakai adalah menggunakan nama ibu yaitu ditulis nama By Ny, hingga pada saat pulang belum mempunyai nama,maka pada saat kontrol pertama kali maka nama ibunya tersebut akan diganti sesuai dengan nama pasien itu sendiri, data sosial yang telah diinput maka akan dirubah sesuai nama pasein yang sudah ada namanya. Contoh Diindeks : By Ny.Siti Aminah : Siti Aminah By Ny g) Petunjuk silang Penunjuk silang ialah alat penunjuk dari indeks yang tidak dipergunakan kepada indeks yang dipakai atau petunjuk hubungan antara indeks yang dipakai dengan indeks lainnya yang juga dipakai. Penunjukan silang ada 2 33

34 macam yaitu langsung dan tidak langsung. Contoh : Amrozi alias Muklas Diindeks : Muklas X Amrozi h) Gelar gelar Gelar bangsawan adalah merupakan bagian dari indeks Contoh : RA Kartini Diindeks : Kartini,RA i) Gelar kesarjanaan seperti DR, Dr, SH dsb, bukan merupakan bagian dalam mengindeks gelar-gelar kesarjanaan tersebut ditempatkan dibelakang nama dalam tanda kurung. Contoh : Suyitno Notonegoro,SH Diindeks : Notonegoro Suyitno,(SH) j) Pangkat dan jabatan tidak termasuk gelar,jika hal tersebut benar-benar diperlukan dapat diindeks sebagai berikut : Contoh : Mayor Suyitno Kusumo Gubernur Sutiyoso Diindeks : Kusumo Suyitno (Mayor) Sutiyoso (Gubernur) IV.2. Kartu Indeks Utama Pasien ( KIUP ) dan Penyimpanannya Kartu Indeks Utama pasien adalah salah satu cara untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap pasien, sehingga memudahkan dalam menemukan berkas rekam medis pasien. Kartu Indeks pasien menggunakan kartu atau sistem komputerisasi, sehingga pencarian nomor rekam medis pasien dapat dilakukan dengan melihat pada data dasar pasien yang tersimpan di dalam database Rumah Sakit. Kartu Indeks Utama Pasien (KIUP) diinput menjadi data dasar pasien yang akan tersimpan didalam komputer menjadi master pasien. Data yang diberikan pasien diinput secara manual di komputer untuk memudahkan penyimpanan karena master data pasien secara otomatis tersimpan dan memiliki back up di dalam server. Tetapi sejak berdiri RSIA Buah Hati Ciputat tidak menggunakan KIUP berupa kartu tetapi menggunakan 34

35 Buku kesehatan dan data pasien yang didisi di formulir identitas pasien diinput kedalam komputer dengan menggunakan microsoft exel. Dan data tersebut yang dijadikan KIUP untuk mencari data jika pasien tidak membawa buku kesehatannya. Dan diprint out berdasarkan abjadnya. BAB V PENYIMPANAN BERKAS REKAM MEDIS V.1. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Cara peyimpanan yang digunakan adalah desentralisasi dimana penyimpanan antara seluruh berkas disimpan menjadi satu kecuali berkas IGD. Kebaikannya : Efisiensi waktu, sehingga pasien mendapat pelayanan lebih cepat. Beban kerja yang dilaksanakan petugas lebih ringan. Kekurangannya : Terjadinya duplikasi dalam pembuatan rekam medis. Biaya yang diperlukan untuk peralatan dan ruangan lebih banyak. Tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak memadai. Petugas rekam medis tidak 24 jam. V.2. Jangka Waktu Penyimpanan Rekam Medis pasien rawat inap wajib disimpan sekurangnya untuk jangka waktu 35

36 5 tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat atau dipulangkan (2) Setelah batas waktu waktu 5 tahun, status aktif dikeluarkan menjadi inaktif disimpan selama 2 tahun. Bila dalam waktu 2 tahun pasien tidak mendapatkan pelayanan maka berkas rekam medis dapat dimusnahkan kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medis.(2) V.3. Penyimpanan Berkas Rekam Medis Aktif Penyimpanan berkas rekam medis aktif rawat jalan dan rwat inap digabungkan menjadi satu berkas dan disimpan didalam tempat penyimpanan rekam medis aktif yang berada di belakang bagian pendaftaran. V.4. Kode Warna dan Penomoran V.4.1 Kode warna Pengkodean warna dibagi menjadi dua : 1. Pengkodean warna untuk membedakan tahun kunjungan pasien. Pengkodean warna ini mengunakan warna yang berbeda untuk setiap tahunnya. Telah ditentukan penggunaan warna sejak tahun 2000 yaitu : o Kuning untuk tahun 2006 o Orange untuk tahun 2007 o Biru Muda untuk tahun 2008 o Pink untuk tahun 2009 o Merah untuk tahun 2010 o Hijau Tua, untuk tahun 2011 o Ungu untuk tahun 2012 o Biru Tua untuk tahun 2013 Bila kode warna sudah mencapai 10 tahun kode warna diulang kembali dari kode warna nomor nol / kode warna perak. 2. Pengkodean warna untuk penomoran dalam penyimpanan berkas rekam medis. Pengkodean warna ini untuk menentukan dua digit angka terakhir di setiap rak penyimpanannya dari angka 00 sampai dengan

37 Telah ditentukan penggunaan warna penomoran yaitu : o Orange untuk angka 0 o Biru Muda untuk angka 1 o Merah untuk angka 2 o Hijau Tua untuk angka 3 o Pink untuk angka 4 o Ungu untuk angka 5 o Biru Tua untuk angka 6 o Pink Tua untuk angka 7 o Kuning untuk angka 8 o Hijau Muda untuk angka 9 V.4.2 Penomoran Penomoran menggunakan sistem unit numbering system yaitu satu nomor untuk satu pasien dan digunakan selama pasien berobat. Penomoran terdiri dari 6 digit. 6 digit berupa angka yang menunjukkan nomor rekam medis pasien. Pemberian nomor rekam medis dilakukan secara manual yang setiap kali kali dikeluarkan bank nomor oleh PJ. Rekam Medis 37

38 BAB VI PEMINJAMAN, PENGAMANAN, DAN PEMELIHARAAN BERKAS REKAM MEDIS VI.1. Peminjaman Berkas Rekam Medis Peminjaman berkas rekam medis adalah proses peminjaman berkas rekam medis oleh dokter, perawat dan petugas lain didalam lingkungan rumah sakit untuk kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan. VI.2. Pengambilan Berkas Rekam Medis Dan Pemasangan Petunjuk Keluar (Outguide) Pengambilan berkas rekam mdis dilakukan atas dasar permintaan untuk kepentingan berobat ulang, perawatan ulang, laporan kasus, edukasi, penelitian ataupun untuk kasus di pengadilan. Pengambilan berkas rekam medis dilakukan oleh petugas rekam medis sesuai 38

39 prosedur yang berlaku. Tempat dimana berkas diambil harus diberikan petunjuk keluar (outguide) yang telah ada tanda bukti peminjaman. VI.3. Pengiriman Berkas Rekam Medis Setelah berkas rekam medis dikeluarkan dari tempat penyimpanan berkas tersebut diserahkan kepada petugas yang meminjam dengan melakukan proses serah terima. VI.4. Pengembalian Berkas Rekam Medis Proses pengembalian berkas rekam medis ke Unit rekam medis setelah proses peminjaman dilakukan, dimana jumlah berkas rekam medis yang dikembalikan harus sesuai dengan jumlah berkas rekam medis yang keluar/dipinjam dari Unit Rekam Medis. Berkas Rekam Medis yang dipinjam harus sudah kembali dari ruangan ke Unit Rekam Medis 2 X 24 Jam, 14 hari selesai dilengkapi di ruang perawatan kemudian kembali ke Unit rekam medis dan 30 hari semua laporan PA selesai untuk disimpan. VI.5. Pengamanan Berkas Rekam Medis Pengamanan berkas rekam medis : Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain petugas rekam medis. Berkas rekam medis tidak diperbolehkan dibawa keluar rumah sakit kecuali atas izin tertulis dari Direktur Rumah Sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam Medis. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa pasien, karena yang berhak mengeluarkan informasi medis adalah dokter yang merawat pasien bersangkutan. Inventarisasi berkas rekam medis yang rusak sampulnya, diganti tanpa merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan dilakukan oleh petugas rekam medis. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali ke Uniti 39

40 rekam medis. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien. VI.6. Pemeliharaan Berkas Rekam Medis Pemeliharaan berkas rekam medis meliputi : 1. Inventarisasi berkas yang rusak untuk diganti tanpa merubah nomor rekam medis atau perbaiki kerusakan bersama-sama petugas terkait tanpa memusnahkan berkas yang rusak. 2. Inventarisasi secara berkala ketepatan penempatan berkas rekam medis. 3. Inventarisasi berkas rekam medis yang dipinjam dan belum kembali. 4. Semua staf rumah sakit agar menghayati tata cara pengelolaan rekam medis, sehingga berkas rekam medis dapat memberikan perlindungan bagi rumah sakit, petugas pelayanan dan melindungi pasien bersangkutan sendiri. VI.7. Kerahasiaan Informasi Dalam Berkas Rekam Medis Kerahasiaan informasi rekam medis adalah usaha yang dilakukan agar berkas rekam medis dapat terjamin keberadaannya sehingga data pasien tersimpan dengan baik dan informasi yang keluar harus disertai permintaan tertulis dari yang berkepentingan. Kegiatan ini dilakukan untuk : Menjamin berkas pasien tidak hilang. Mempercepat penyiapaan data. Menjamin informasi yang keluar sesuai prosedur yaitu melalui dokter yang merawat. Kegiatan ini dilakukan dengan cara: 1. Ada tanda larangan untuk memasuki ruang penyimpanan rekam medis selain petugas rekam medis. 2. Usahakan berkas rekam medis tidak dibawa keluar rumah sakit kecuali atas izin tertulis dari pimpinan rumah sakit dan sepengetahuan PJ. Unit Rekam 40

41 Medis. 3. Semua petugas rekam medis tidak dibolehkan untuk memberikan informasi medis pasien tanpa seizin pasien bersangkutan yang ditunjukkan melalui surat kuasa pasien karena yang berhak mengeluarkan adalah dokter penanggung jawab pasien yang merawat pasien bersangkutan. BAB VII PENCATATAN DAN PENGISIAN REKAM MEDIS VII.1. Pencatatan Rekam Medis Pengisian rekam medis dilakukan oleh dokter dan tenaga kesehatan lainnya dan rekam medis harus di buat segera, jelas dapat dibaca oleh setiap orang yang berkepentingan, benar sesuai dengan bukti diri pasien dan di lengkapi seluruhnya setelah pasien menerima pelayanan kesehatan. Rumah Sakit sebagai salah satu sarana pelayanan kesehatan, yang melakukan pelayanan rawat jalan maupun rawat inap wajib membuat rekam medis. Yang membuat atau mengisi rekam medis adalah dokter dan tenaga kesehatan lainnya : Dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis yang melayani pasien di rumah sakit. Dokter tamu yang merawat pasien di rumah sakit. Tenaga para medis perawat dan tenaga para medis non perawat yang langsung 41

42 terlibat di dalamnya antara lain; perawat, perawat gigi, bidan, tenaga laboratorium, gizi, anestesi, penata rontgent, Rehabilitasi medik dan tenaga kesehatan lainnya. Dan berkas rekam medis berwenang juga kepada petugas rekam medis, petugas pelayanana medis, petugas administrasi pelayanan, dan keperawatan sesuai uraian tugas masing masing. VII.2. Penulisan Simbol, Singkatan dan Tanda Khusus RSIA Buah Hati Ciputat menggunakan simbol atau tanda khusus untuk memudahkan dalam pengisian lembar rekam medis, agar dalam pelayanan dapat segera di utamakan. Penulisan yang dilaksanakan dalam rekam medis disesuaikan dengan kebutuhan pemakaian yaitu : Tanda/Simbol/Warna untuk memudahkan atau mempercepat atau membedakan pasien bermasalah yang ditulis/digambar/ditempelkan pada folder yang bersangkutan. Tanda/Warna tahun kunjungan pasien ditempel pada forder rekam medis. Tanda Dagger (+) dituliskan untuk pasien yang meninggal pada folder/sampul luar pada bagian depan dari berkas rekam medis dengan menggunakan tinta warna merah. Tanda khusus/alergi diberi kotak pada sampul rekam medis dan ditulis jenis alergi. Alergi juga ditulis pada lembar dimana pertama kali alergi ditemukan. Untuk alergi obat dituliskan nama obatnya. Semua jenis alergi dituliskan dengan tinta warna merah atau hitam. Penulisan simbol atau singkatan, tidak digunakan dalam mengisi resume medis. VII.3. Ringkasan Perawatan Pasien Pulang / Resume Ringkasan selama pasien dirawat ditulis dalam lembar tersendiri yaitu Ringkasan Perawatan Pasien Pulang yang mencantumkan ; Identitas pasien, Ringkasan riwayat dan pemeriksaan fisik, hasil laboratorium/rontgent/ USG, dan lainlain, diagnosa, tindakan/prosedur bedah, terapi/pengobatan, anjuran, dan tanda tangan 42

43 dokter penanggung jawab pasien atau dokter yang merawat. VII.4. Ketentuan dan Prosedur Informed Consent Persetujuan tindakan medik (Informed Consent) adalah persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarganya atas rencana tindakan medis setelah yang bersangkutan mendapat informasi yang lengkap, jelas, singkat, praktis, dan dapat dimengerti. Informed Consent bertujuan untuk melindungi pasien terhadap segala tindakan medis yang akan dilakukan dan memberikan perlindungan hukum kepada dokter dan rumah sakit terhadap akibat yang tidak terduga dan bersifat legatif. Informed Consent ditandatangani oleh dokter penanggung jawab pasien, perawat, pasien dan atau keluarga pasien. VII.5. Pembuatan Visum et Repertum Pembuatan Visum et Repertum dibuat oleh dokter atas permintaan tertulis dari penyidik yang berwenang mengenai hasil pemeriksaan medik terhadap manusia baik hidup ataupun mati ataupun bagian atau diduga bagian tubuh manusia berdasarkan keilmuan nya dan dibawah sumpah untuk kepentingan peradilan. RSIA Buah Hati Ciputat tidak malakukan visum et repertum pemeriksaan luar pada manusia hidup. Untuk kasus meninggal, bagian tubuh dan otopsi dirujuk ke rumah sakit Pemerintah yaitu RSP. Fatmawati atau RSPN Cipto Mangunkusumo. VII.6. Ketentuan dan Prosedur Pelayanan Asuransi Pelayanan asuransi terkait dengan pelayanan kesehatan diberikan oleh dokter dan telah ditandatangani oleh pasien untuk memberikan kuasa kepada rumah sakit dalam memberikan informasi kesehatan mengenai dirinya kepada pihak asuransi. Prosedur pelayanan asuransi yang berlaku adalah: a. Pasien atau keluarga pasien atau petugas asuransi datang dengan membawa formulir asuransi yang telah ditandatangani oleh pasien yang bersangkutan. b. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan identitas pada formulir asuransi. 43