S U R A T E D A R A N No. : HK

Transkripsi

1 S U R A T E D A R A N No. : HK TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT 1. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor : 749a/Menkes/Per/XII/1989 telah menetapkan ketentua-ketentuan mengenai Penyelenggaraan Rekam Medis/Medical Records di rumah sakit. 2. Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. 78/Yanmed/RS. Umdik/YMU/1/91 sebagai penjabaran Peraturan Menteri Kesehatan tersebut pada butir 1 telah menetapkan pula ketentuan-ketentuan mengenai pelaksanaan pemusnahan rekam medis. 3. Rekam Medis berdasarkan ketentuan Ps. 1 Undang-undang N0. 7 tahun 1971 tentang Ketentuan-Ketentuan pokok Kearsipan dikatagorikan sebagai arsip. 4. Untuk meningkatkan keandalan penyelenggaraan rekam medis di Rumah Sakit serta untuk ketertiban pelaksanaan pemusnahannya maka berdasar masukan-masukan dari rumah sakit-rumah sakit dipandang perlu menyempurnakan jenis-jenis formulir rekam medis dasar dan tata cara pemusnahan arsip rekam medis di rumah sakit sebagaimana terlampir. 5. Surat Edaran ini dimaksudkan sebagai pedoman kerja bagi pejabat yang ditetapkan sebagai penyelenggara rekam medis di rumah sakit. 6. Dengan dikeluarkannya Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis sebagaimana terlampir dalam Surat Edaran ini, maka Surat Edaran No. HK tertanggal 17 Desember 1993 tentang Petunjuk Teknis tentang Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit tidak berlaku lagi. 7. Setiap Rumah Sakit hendaknya melaksanakan Surat Edaran ini sesuai dengan tingkat kebutuhan dan keadaan masing-masing Rumah Sakit. Jakarta, 21 Maret 1995 Direktur Jenderal Pelayanan Medik Dr. H. Soejoga, MPH NIP Halm: 1 dari 7

2 LAMPIRAN SURAT EDARAN NO.HK TANGGAL 21 MARET 1995 TENTANG PETUNJUK TEKNIS PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR DAN PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS DI RUMAH SAKIT I. PENGERTIAN 1. Arsip rekam medis adalah naskah-naskah/berkas-berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan (termasuk film), pengobatan tindakan dan pelayanan lain kepada pasien pada sarana pelayanan kesehatan. 2. Arsip rekam medis inaktif adalah naskah/berkas yang telah disimpan minimal selama 5 (lima) tahun di unit kerja rekam medis dihitung sejak tanggal terakhir pasien tersebut dilayani pada sarana pelayanan kesehatan atau 5 (lima) tahun setelah meninggal dunia. 3. Tim rekam medis adalah suatu tim yang dibentuk dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit yang mempunyai tugas membantu Direktur Rumah Sakit dalam penyelenggaraan rekam medis. 4. Arsip rekam medis yang mempunyai sifat khusus, adalah arsip rekam medis yang tercipta dari kegiatan pelayanan orthopaedi dan prothese, penyakit jiwa, penyakit akibat ketergantungan obat dan penyakit kusta. 5. Rekam medis yang mempunyai nilai guna tertentu adalah rekam medis yang mempunyai kegunaan/berguna untuk kepentingan : Administrasi Hukum Keuangan Iptek Pembuktian Sejarah II. PENGADAAN FORMULIR REKAM MEDIS DASAR 1. RAWAT JALAN a). Lembaran Umum 1. Kartu pasien 2. Identitas pasien 3. Ringkasan Riwayat Pasien Rawat Jalan 4. Catatan Poliklinik 5. Konsultasi 6. Hasil Pemeriksaan Penunjang 7. Informed Consent (stempel) 8. Lembaran spesifik b). Lembaran Khusus 1. Evaluasi sosial 2. Evaluasi psikolog 3. Data dasar medis 4. Data dasar nurse/keperawatan 5. Catatan lanjutan medis 6. Salinan resep 7. Catatan lanjutan nurse 8. KIUP 9. Buku register 2. Rekam Medis Gawat Darurat Formulir Gawat Darurat dengan atau tanpa Folder Formulir Gawat Darurat + Rawat Jalan. Halm: 2 dari 7

3 3. Rawat Nginap 1. Ringkasan riwayat masuk keluar 2. Surat permintaan Rawat 3. Anamnesis 4. Catatan lanjutan nurse/keperawatan 5. Formulir perjalanan penyakit/instruksi/tindakan/terapi 6. Daftar pengobatan/form catatan pemberian obat 7. Grafik S,N,T (observasi) 8. Permintaan pemeriksaan penunjang dan hasil pemeriksaan penunjang 9. Ringkasan diagnosis 10. Resume keluar (hidup/mati) 11. Formulir spesialisasi sesuai jenis spesialisasinya 12. Keseimbangan cairan 13. Laporan Anasthesi 14. Laporan Operasi 15. Laporan persalinan dan identifikasi bayi 16. Konsultasi 17. Diagnotik invasif 18. Informed Consent 19. Catatan dokter pasien pindah 20. Catatan nurse pasien pindah 21. Salinan resep 22. Sebab kematian 23. Pulang paksa Dari lembaran-lembaran Rekam Medis tersebut harus diperhatikan : 1. Tanggal dan jam : masuk, pemeriksaan, pengobatan/tindakan, perawatan serta keluar. 2. Dengan tidak melupakan nama dan tanda tangan dokter yang menangani. 3. Jenis Rekam Medis Dasar ini disesuaikan dengan kebutuhan dan kondisi Rumah Sakit masing-masing. 4. Pemisahan dan penyimpanan Rekam Medis Rawat Jalan dan Rawat Nginap tersebut hanya bagi Rumah Sakit yang belum menggunakan sistem sentralisasi. III. TATA CARA PEMUSNAHAN ARSIP REKAM MEDIS A. JADUAL RETENSI ARSIP REKAM MEDIS Untuk pertama kalinya sebelum melakukan proses pemusnahan harus terlebih dahulu ditetapkan jadual Retensi Arsip Rekam Medis sebagaimana rincian berikut 1. UMUM No KELOMPOK AKTIF INAKTIF KETERANGAN RJ RI RJ RI 1 UMUM 5 TH 5 TH 2 TH 2 TH RJ=RAWAT JALAN 2 MATA 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH RI=RAWAT INAP 3 JIWA 10 TH 5 TH 5 TH 5 TH 4 ORTHOPAEDI 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH 5 KUSTA 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH 6 KETERGANTUNGAN OBAT 15 TH 15 TH 2 TH 2 TH 7 JANTUNG 10 TH 10 TH 2 TH 2 TH 8 PARU 5 TH 10 TH 2 TH 2 TH 2. ANAK Anak di retensi menurut kebutuhan tertentu 3. KIUP+Register+Indek, disimpan permanen/abadi 4. Retensi berkas-berkas Rekam Medis berdasarkan penggolongan penyakit. Halm: 3 dari 7

4 Rumah Sakit harus membuat ketentuan sendiri bila retensinya lebih lama dari ketentuan umum yang ada, antara lain untuk : Riset dan edukasi Kasus-kasus terlibat hukum ( legal aspek) minimal 23 tahun setelah ada ketetapan hukum Untuk kepentingan tertentu Penyakit jiwa, Ketergantungan obat, Orthopaedi, Kusta, Mata Mata Perkosaan HIV Penyesuaian Kelamin Pasien orang asing Kasus adopsi Bayi Tabung Cangkok Organ Plastik Rekontruksi 5. Retensi berdasarkan diagnosa Masing-masing Rumah Sakit berdasarkan keputusan Komite Rekam Medis/ Komite Medis menetapkan jadual Retensi dari diagnosis tertentu, bila lebih dari ketentuan umum dengan pertimbangan nilai guna. INDIKATOR NILAI GUNA Primer : 1. Adminstrsi 2. Hukum 3. Keuangan 4. IPTEK Sekunder : 5. Pembuktian 6. Sejarah B. TATA CARA PENILAIAN BERKAS REKAM MEDIS DALAM PROSES PEMUSNAHAN 1. ALUR PROSES PEMINDAHAN BERKAS RM BERKAS RM AKTIF IN AKTIF DINILAI TIM PENILAI PENYUSUTAN RM ADA RM TIDAK ADA BERKAS RM NILAI GUNA NILAI GUNA BERKAS RM RUSAK TIDAK TERBACA DIMUSNAHKAN TIM PEMUSNAH BERKAS RM TERTENTU DILESTARIKAN 2. TATA CARA PEMINDAHAN BERKAS RM AKTIF MENJADI BERKAS RM INAKTIF 2.1 Dilihat dari tanggal kunjungan terakhir 2.2 Setelah 5 (lima) tahun dari kunjungan terakhir tersebut berkas dipisahkan di ruang lain/terpisah dari berkas RM aktif Halm: 4 dari 7

5 2.3 Berkas rekam medis inaktif dikelompokkan sesuai dengan tahun terakhir kunjungan 3. TATA CARA PENILAIAN 3.1 Berkas rekam medis yang dinilai adalah berkas rekam medis yang telah 2 tahun inaktif 3.2 Indikator yang digunakan untuk menilai berkas rekam medis inaktif : a. Seringnya rekam medis digunakan untuk pendidikan dan penelitian b. Nilai guna : 1). Primer : - Administrasi - Hukum - Keuangan - Iptek 2). Sekunder : - Pembuktian - Sejarah Prosedur penilaian berkas rekam medis KETENTUAN UMUM KETENTUAN KHUSUS ANAK, JANTUNG, MATA, JIWA, DST LEMBAR RM YANG DIPILIH: - RINGKASAN MASUK DAN KELUAR - RESUME - LEMBAR OPERASI - LEMBAR PERSETUJUAN - IDENTIFIKASI BAYI LAHIR HIDUP - LEMBAR KEMATIAN BERKAS REKAM MEDIS KETENTUAN TERTENTU LEMBAR REKAM MEDIS DILESTA DI RUMAH SAKIT SISA, SETELAH DIAMBIL RIKAN LEMBAR TSB DIATAS TIM RETENSI BERKAS REKAM MEDIS TERTENTU BERKAS REKAM MEDIS RUSAK DAN TIDAK TERBACA DIMUSNAH KAN 3.4 Lembar rekam medis yang dipilah : 1) Ringkasan masuk dan keluar 2) Resume 3) Lembar operasi 4) Identifikasi bayi 5) Lembar persetujuan 6) Lembar kematian 3.5 Berkas rekam medis tertentu disimpan diruang berkas rekam medis inaktif 3.6 Lembar rekam medis sisa dan berkas rekam medis rusak tidak terbaca disiapkan untuk dimusnahkan 3.7 Tim penilai dibentuk dengan SK Direktur beranggotakan Komite Rekam Medis/Komite Medis, petugas rekam medis senior, perawat senior dan tenaga lain yang terkait. Halm: 5 dari 7

6 4. TATA CARA PEMUSNAHAN 4.1 Pembentukan Tim Pemusnah dari unsur Rekam Medis dan Tata Usaha dengan SK Direktur RS 4.2 Tim pembuat pertelaan NO NOMOR REKAM MEDIS TAHUN JANGKA WAKTU PENYIMPANAN DIAGNOSIS AKHIR (Petunjuk pengisian terlampir) 4.3 Pelaksanaan pemusnahan : a. Dibakar : - menggunakan incenerator - dibakar biasa b. Dicacah, dibuat bubur c. Pihak ke III disaksikan Tim Pemusnah 4.4 Tim Pemusnah membuat Berita Acara Pemusnahan yang ditandatangani Ketua dan Sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit 4.5 Berita Acara Pemusnahan RM, yang asli disimpan di Rumah Sakit, lembar ke 2 dikirim kepada pemilik RS (RS, Vertikal kepada Dirjen. Pelayanan Medik) 4.6 Khusus untuk arsip Rekam Medis yang sudah rusak/tidak terbaca dapat langsung dimusnahkan dengan terlebih dahulu membuat pernyataan diatas kertas segel oleh Direktur Rumah Sakit. Pelaksanaan pemusnahan melalui prosedur sesuai butir 4.3. Halm: 6 dari 7

7 Lampiran 1 Surat Edaran Dirjen Pelayanan Medik No. HK Tanggal DAFTAR PERTELAAN ARSIP REKAM MEDIS INAKTIF YANG AKAN DIMUSNAHKAN NO NOMOR REKAM TAHUN JANGKA WAKTU DIAGNOSIS MEDIS PENYIMPANAN AKHIR Halm: 7 dari 7