MONITORING EVALUASI KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RS DR.CIPTO MANGUNKUSUMO (RSCM) PERIODE JANUARI MARET 2014

Transkripsi

1 MONITORING EVALUASI KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) DI RS DR.CIPTO MANGUNKUSUMO (RSCM) PERIODE JANUARI MARET 2014 Dra Eka Yoshida Apt,MM, MARS Kepala Unit Pelayanan Pasien Jaminan / Tim CaseMix RSUPN DR CIPTO MANGUNKUSUMO Jakarta, 16 April 2014

2 OUTLINE Pendahuluan Overview : BPJS dan JKN JKN di RSCM Evaluasi Data Saran Penutup

3 PENDAHULUAN Sejak 1 Januari 2014, Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) diluncurkan pemerintah dan dilaksanakan oleh BPJS Kesehatan. Terjadi perubahan jenis kepesertaan dan keseragaman pembayaran dengan menggunakan INA-CBG s. Pelaksanaan JKN telah berjalan hampir 4 bulan, perlu dilakukan monitoring dan evaluasi.

4 PESERTA DAN IURAN Peserta Penerima upah Iuran Pekerja dan Pemberi Kerja Wajib Non Penerima Upah Kelompok/ Indivdiu/Kel PBI Pemerintah Ctt PBI = Penerima Bantuan Iuran

5 KEPESERTAAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA 96 juta PBI Penduduk yang dijamin di berbagai skema 148,2 jt jiwa 90,4juta belum jadi peserta 121,6 juta peserta dikelola BPJS Keesehatan 50,07 jjuta pst dikelola oleh Badan Lain 73,8 juta belum jadi peserta KEGIATAN: Pengalihan, Integrasi, Perluasan `Perusahaan USAHA BESAR 20% 50% 75% 100% USAHA SEDANG 20% 50% 75% 100% USAHA KECIL 10% 30% 50% 70% 100% USAHA MIKRO 10% 25% 40% 60% 80% 100% 257,5 juta peserta (semua penduduk) dikelola BPJS Keesehatan Tingkat Kepuasan Peserta 85% Pengalihan Peserta JPK Jamsostek, Jamkesmas, PJKMU ke BPJS Kesehatan Integrasi Kepesertaan Jamkesda/PJKMU dan askes komersial ke BPJS Kesehatan Perpres Dukungan Operasional Kesehatan bagi TNI Polri Pengalihan Kepesertaan TNI/POLRI ke BPJS Kesehatan Penyusun an Sisdur Kepeserta an dan Pengumpul an Iuran Pemetaan Perusahaa n dan sosialisasi B S K Perluasan Peserta di Usaha Besar, Sedang, Kecil & Mikro 20% 50% 75% 100% 20% 50% 75% 100% 10% 30% 50% 70% 100% 100% Sinkronisasi Data Kepesertaan: JPK Jamsostek, Jamkesmas dan Askes PNS/Sosial -- NIK Pengukuran kepuasan peserta berkala, tiap 6 bulan Kajian perbaikan manfaat dan pelayanan peserta tiap tahun

6 BPJS DAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)

7 JENIS PASIEN JAMINAN 1. Jaminan Kesehatan Nasional 2014 DKI : KJS Jamkesmas : Gakin Luar DKI Askes Sosial PJKMU Jamsostek Kesehatan TNI/Polri Umum Mandiri 2. Jamkesda 3. Perusahaan 4. In Health Insurance

8 ALUR MASUK PASIEN JAMINAN PASIEN LAMA PASIEN BARU ( * ) Khusus untuk JKN Customer Service Di Lobby Utama RSCM Surat Eligibilitas Peserta JKN LOKASI UPPJ : 1. Rawat Jalan JKN ex KJS, Jamkesmas, PJKMU, Perusahaan, Jamkesda, In Health 2. Rawat Inap Untuk seluruh Jaminan ( JKN, Jamkesda, Perusahaan, In Health ) LOKASI Di LOBBY : 1. Rawat Jalan untuk : JKN ex askes sosial, TNI POLRI, dan Jamsostek Kesehatan Keterangan ( * ) Pasien baru Jamkesda dan Jaminan perusahaan langsung ke UPPJ

9 DOKUMEN YANG DIPERLUKAN UNTUK PEMBUATAN SEP JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN ) Setiap peserta jaminan JKN harus melengkapi dokumen administrasi yaitu : 1. Kartu JKN 2. Surat Rujukan RSUD ke RSCM kecuali emergensi 3. Fotocopy Surat Pengantar rawat dari Dokter Poli/UGD (Khusus untuk Rawat Inap). 4. Fotocopy IPRI RSCM (Khusus untuk Rawat Inap).

10 ALUR JKN KONTER JKN DI UPPJ Harap membawa KARTU BEROBAT untuk memudahkan pendaftaran di poliklinik / unit pelayanan

11 PELAKSANAAN Belum ada Pedoman Pelaksanaan JKN, sehingga masih banyak masalah di penerbitan SEP Petugas BPJS Kesehatan menerbitkan Surat Elegibilitas Peserta (SEP), namun SEP BUKAN surat jaminan pembayaran. Peraturan JKN melalui Surat Edaran Permenkes dan Surat Kepala BPJS sehingga masih banyak perbedaan persepsi dalam pelaksanaan JKN. Untuk itu Unit Pelayanan Pasien Jaminan (UPPJ) berinisitif melakukan pertemuan berkala untuk pembahasan teknis pelaksanaan JKN

12 HASIL RAPAT DENGAN KESEPAKATAN Tanggal Pertemuan 06 Maret 2014 No Materi Kesepakatan Surat Edaran No. HK/MENKES/32/I/2014 menyatakan bayi baru lahir dari peserta PBI otomatis dijamin oleh BPJS Kesehatan sejak awal dan petugas BPJS harus mengupdate kepesertaan agar bayi tersebut sebagai peserta BPJS Bayi baru lahir bagi peserta mandiri tergantung dari kepesertaan orang tuanya. Jika orang tua sudah terdaftar sebelum proses melahirkan, maka bayi dapat dijamin sampai bayi berumur 7 hari. Namun jika si ibu baru menjadi peserta setelah proses kelahiran, maka bayi hanya dijamin sejak kartu dijamin sampai dengan bayi berumur 7 hari. Untuk selanjutnya orang tua harus mendaftarkan bayi tersebut sebagai peserta BPJS Kesehatan. Bayi yang tidak bermasalah/ normal / tidak perlu perawatan khusus, maka tagihan nya menjadi satu dengan tagihan ibunya Pada kasus kasus tertentu bagi pasien- pasien yang benar benar tidak mampu dan dirawat di kelas 3 dan tidak membayar uang muka pasien sejak awal, maka petugas BPJS memungkinkan melakukan wawancara mendalam untuk diputuskan apakah dapat dijamin atau tidak sebagai peserta JKN. Seluruh keluhan peserta BPJS Kesehatan ditangani oleh petugas BPJS Kesehatan bukan petugas rumah sakit.

13 HASIL RAPAT DENGAN KESEPAKATAN Tanggal Pertemuan 13 Maret 2014 No Materi Kesepakatan Pasien yang dirawat di luar RSCM namun melakukan tindakan penunjang di RSCM menjadi tanggungan RS perujuk ( rujukan parsial ) Surat rujukan ke RSCM harus berasal dari RSUD atau RS Swasta yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Peserta BPJS Kesehatan dapat merubah hak kelas perawatan dengan menambah iuran setelah 1 tahun kartu BPJS Kesehatan diterbitkan Surat rujukan yang bukan ditujukan ke RSCM tidak akan dibuatkan SEP ( Surat Eligibilitas Peserta ) Petugas rumah sakit dapat mengkonfirmasi nama pasien, tanggal lahir dan hak kelas perawatan peserta BPJS Kesehatan dengan cara mengirim SMS : NOKA ( spasi ) nomor kartu kirim ke kartu yang dapat dikonfirmasi adalah : a. Kartu Askes b. Kartu Jamkesmas c. Kartu BPJS Kesehatan Sedangkan untuk kartu KJS belum dapat dikonfirmasi dengan sms ini

14 HASIL RAPAT DENGAN KESEPAKATAN Tanggal Pertemuan No 11 Materi Kesepakatan Bagi peserta PBI atau peserta mandiri yang sudah terdaftar sebelum masa perawatan, maka SEP dijamin sejak awal sesuai hak kelasa perawatan. 12 Kasus bunuh diri pada pasien gangguan jiwa dapat dijamin. 13 Pasien rawat inap psikiatri ditanggung selama 90 hari, namun harus melampirkan formulir WHO_DASS pada hari ke Maret Kasus NAFZA yang berobat untuk gangguan jiwa lain akan ditanggung oleh BPJS Kesehatan. Pasien dengan Kasus NAFZA ternyata menderita HIV, maka pengobatan HIVnya dapat ditanggung oleh BPJS BPJS Kesehatan tidak menanggung kasus NAFZA untuk : a. Intoksikasi b. Putus Obat c. Rehabilitasi Kasus Alkoholism tidak dijamin. Namun penyakit penyerta sebagai dampak dari pemakaian alkohol dijamin, contoh seorang peminum berat menderita sirosis, maka BPJS menanggung pengobatan sirosisnya tapi tidak rehabilitas alkoholismnya seperti rehabilitasi kecanduan. Penjaminan oleh BPJS Kesehatan berlaku sejak kartu diterbitkan atau premi dibayar oleh peserta.

15 HASIL RAPAT DENGAN KESEPAKATAN Tanggal Pertemuan No Materi Kesepakatan 27 Maret Surat rujukan cukup 1 kali dari puskesmas sepanjang pasien tersebut tidak dirujuk balik dengan diagnosa yang sama. Namun setiap bulan harus ada surat keterangan yang menyatakan bahwa pasien tersebut masih memerlukan perawatan. 03 April BPJS Kesehatan akan menerbitkan SEP untuk ruangan kemoterapi dengan tujuan poliklinik lain-lain dan petugas BPJS akan menulis secara manual Ruang Kemoterapi. Hal ini dilakukan sebagai solusi masalah rekam medik untuk ruang kemoterapi di kirim ke poli asal rujukan pasien. Diharapkan dengan perubahan SEP ini masalah pengiriman rekam medik pasien dapat teratasi sehingga tindakan kemoterapi dapat berjalan lancar.

16 HASIL RAPAT DENGAN KESEPAKATAN Tanggal Pertemuan No 21 Materi Kesepakatan Tindakan HD dapat dilakukan sampai 3 x dalam satu minggu jika di sertai keterangan dokter pada HD ke 3 minggu tersebut. 10 April Pemeriksaan Laboratorium pra kontrol pasien seperti pemeriksaan gula darah, darah rutin, kolestrol, asam urat dsb dapat dilakukan dengan menggunakan SEP kontrol esok harinya dengan menunjukan permintaan Lab dari dokter pada konsul sebelumnya. Disepakati pemeriksaan kontrol dan Lab sebagai 1 episode dan petugas Lab harus menginput biaya pemeriksaan lab pada esok harinya saat pasien kontrol. Lamanya 1 episode dalam pemeriksaan Lab disepakati 3 hari masa SEP. Ketentuan ini telah diujicobakan pada pelayanan JAMKESDA. 24 SEP berlaku untuk konsultasi lebih dari 1 hari dan untuk LAB berlaku 3 hari 25 Surat rujukan tetap berlaku selama pasien belum dirujuk balik ke RS Perujuk dan dokter menilai bahwa pasien masih membutuhkan perawatan di RSCM. Untuk itu dokter DPJP, harus membuat surat keterangan yang ditujukan ke BPJS Kesehatan bahwa pasien masih memerlukan perawatan di RSCM

17 HASIL RAPAT YANG BELUM ADA KESEPAKATAN, MENUNGGU KEBIJAKAN DIREKSI Tanggal Pertemuan No Materi Yang Belum Diputuskan 06 Maret Maret Maret Maret BPJS Kesehatan tidak bekerjasama dengan RSCM Kencana. Pasien Kencana tidak bisa masuk langsung ke Ged. A atau ruang perawatan lain di RSCM pusat meskipun pasien tersebut peserta JKN. Pasien yang masuk ke RSCM bersifat elektif mengikuti rujukan berjenjang dari puskesmas sampai dengan RSCM kecuali pasien emergency harus melalui UGD RSCM. Menunggu kebijakan Direksi. Pasien rawat inap di Kencana namun melakukan tindakan rawat jalan atau penunjang di RSCM pusat sebagai peserta BPJS Kesehatan akan dibicarakan lebih lanjut dengan BPJS Kesehatan dengan Direksi Pasien yang masuk melalui CE 24 Kencana dan langsung di rawat di ICU dan ULB masih menjadi permasalahan. BPJS Kesehatan hanya menanggung sesuai dengan tarif INA CBG s sesuai kelas perawatan. Namun saat ini manajemen Kencana tidak melayani kepesertaan BPJS. Ada kecenderungan pasien menggunakan CE 24 Kencana untuk masuk ke ruang rawat RSCM kemudian mendaftar sebagai peserta BPJS Kesehatan. Untuk itu kami mohon kebijakan Direksi tentang masalah ini. Perlu kebijakan tentang pemahaman 1 episode sehingga tidak terjadi perbedaan interprestasi oleh pelaksana di pelayanan

18 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN JAMINAN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET 2014 Bulan JKN Jamkesda Perusahaan In Health Total Januari ,075 3, ,990 Februari ,835 3, ,376 Maret ,047 2, ,104 Total 96,957 9, ,470

19 DIAGRAM KUNJUNGAN PASIEN JAMINAN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET ,000 35,000 30,000 25,000 20,000 15,000 10,000 5,000 - JKN Jamkesda Perusahaan In Health Januari 2014 Februari 2014 Maret 2014

20 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN JAMINAN DI RSCM PERIODE JANUARI - MARET 2014 JKN , 90.22% In Health 389, 0.36% Jamkesda 9.153, 8.52 % Perusahaan %

21 KUNJUNGAN PBI DAN NON PBI DI RSCM PERIODE JANUARI MARET 2014 Bulan PBI Non PBI Total Januari ,344 12,731 29,075 Februari ,060 14,775 31,835 Maret ,922 19,125 36,047 Total 50,326 46,631 96,957

22 DIAGRAM KUNJUNGAN PBI DAN NON PBI DI RSCM PERIODE JANUARI MARET ,000 18,000 16,344 17,060 16,922 19,125 16,000 14,775 14,000 12,731 12,000 10,000 8,000 Januari 2014 Februari 2014 Maret ,000 4,000 2,000 - PBI Non PBI

23 KEPESERTAAN PBI PADA PROGRAM JKN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET 2014 Bulan Ex KJS Ex Jamkesmas Eks PJKMU Total Januari ,296 1, ,344 Februari ,140 3, ,060 Maret ,184 2, ,922 Total 41,620 7,591 1,115 50,326

24 DIAGRAM KEPESERTAAN PBI PADA PROGRAM JKN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET ,000 14,000 14,296 13,140 14,184 12,000 10,000 Januari ,000 Februari ,000 3,487 Maret ,000 1,662 2,442 2, Ex KJS Ex Jamkesmas Eks PJKMU

25 KEPESERTAAN NON PBI PADA JKN Data dari URJT masih dikembangkan sejalan dengan pengembangan EHR di URJT, sehingga data penerbitan SEP belum dapat disampaikan. Analisa dilakukan dari data URJT yang kami terima untuk peserta Askes dan pasien umum. Data URJT yang diambil dari EHR masih banyak data yang tidak bisa ditelusuri jenis eks kepesertaannya.

26 JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN EKS ASKES DI RSCM PERIODE JANUARI MARET 2014 Bulan Eks Askes Januari ,183 Februari ,727 Meret ,028 Total 22,938

27 DIAGRAM JUMLAH KUNJUNGAN PESERTA JKN EKS ASKES DI RSCM PERIODE JANUARI MARET ,183 Eks Askes 8,200 8,000 7,727 7,800 7,600 7,400 7,200 7,028 7,000 6,800 6,600 6,400 Januari 2014 Februari 2014 Meret 2014

28 JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN UMUM MENJADI PESERTA JKN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET 2014 Bulan Jumlah JKN dari Umum Januari Februari ,064 Maret ,502 Total 2,893

29 DIAGRAM JUMLAH KUNJUNGAN PASIEN UMUM MENJADI PESERTA JKN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET ,600 1,502 1,400 1,200 1,064 1, Januari 2014 Februari 2014 Maret 2014

30 SEP UNTUK UNIT PENUNJANG MEDIK BAGI PESERTA JKN DI RSCM PERIODE JANUARI MARET 2014 Bulan SEP ke Penunjang Medik ( data dari uppj tdk termasuk yang di urjt) Januari ,954 Februari ,641 Maret ,822 Total 11,417

31 ANALISA JKN diberlakukan sejak tgl 1 Jan 2014, namun saat ini belum ada Pedoman Pelaksanaan JKN. Peraturan masih berupa SE Permenkes selama masa transisi. Petugas BPJS menerbitkan Surat Eligibilitas Peserta (SEP) dan BUKAN merupakan surat jaminan peserta. Perlu pendataan dan telaah pada proses di penagihan tentang apakah seluruh SEP yang dikeluarkan dapat ditagihkan?. Sumber data dapat dilihat pada EHR

32 ANALISA (2) Masih banyak nya SEP yang ditujukan langsung ke Penunjang medik sep Lab, rontgen, CT scan, MRI dsb, dikarenakan belum jelasnya kebijakan 1 episode Jumlah Pasien JKN 90,22 % dari pasien Jaminan Pasien JKN terdiri dari PBI ( eks KJS, Jamkesmas dan PJKMU) dan non PBI ( eks askes, Jamsostek kesehatan, TNI POLRI, Umum mandiri) Jumlah pasien JKN sebesar % PBI dan % non PBI.

33 ANALISA (3) Jumlah pasien PBI relatif datar tidak terlalu berfluktuatif. Terjadi penurunan jumlah pasien eks askes dikarenakan kebijakan obat kronik 30 hari ( SE Permenkes no.32) dan rujukan berjenjang. Jumlah pasien non PBI meningkat pesat. Pada bulan Januari non PBI hanya 78% dari jumlah pasien PBI. Namun pada bulan Maret jumlah pasien non PBI menjadi 113% dibandingkan dengan jumlah pasien PBI, sehingga jumlah pasien non PBI lebih besar 13% dari PBI. Trend yang akan adanya pengalihan pasien umum menjadi pasien JKN

34 SARAN Perlu ditentukan kebijakan satu episode oleh RSCM, sehingga tidak terjadi perbedaan persepsi tentang satu episode di unit pelayanan. Diharapkan ada kejelasan apakah perlu penerbitan SEP bagi unit penunjang medik seperti Lab, Radiologi, Patologi Anatomi, CT, Scan, MRI, Pengambilan obat pada kondisi tertentu, dsb. Perlu sosialisasi yang berkesinambungan agar kepesertaan JKN dapat dipahami oleh seluruh petugas melalui pertemuan berkala. Perlu koordinasi dan optimalisasi yang berkesinambungan kepada petugas BPJS Kesehatan baik dalam menerbitkan SEP maupun penanganan keluhan. Mempercepat briding antara software BPJS Kesehatan dengan EHR RSCM sehingga dapat mempercepat penerbitan SEP di RSCM

35 TERIMA KASIH