Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan. pada Pasien dengan Gangguan Nutrisi

Transkripsi

1 Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Pasien dengan Gangguan Nutrisi Oleh: I Putu Edi Darmawan Program Studi Ilmu Keperawatan Fakultas Kedokteran Universitas Udayana 2014

2 A.Konsep Dasar Kebutuhan Dasar Manusia Gangguan Nutrisi 1. Definisi Nutrisi adalah zat-zat gizi dan zat lain yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit, termasuk keseluruhan proses dalam tubuh manusia untuk menerima makanan atau bahan-bahan dari lingkungan hidupnya dan menggunakan bahanbahan tersebut untuk aktivitas penting dalam tubuhnya serta mengeluarkan sisanya. Nutrisi dapat dikatakan sebagai ilmu tentang makanan, zat-zat gizi dan zat lain yang terkandung, aksi reaksi dan keseimbangan yang berhubungan dengan kesehatan dan penyakit. ( Wartonah, 2010 ). Kebutuhan nutrisi bagi tubuh merupakan suatu kebutuhan dasar manusia yang sangat penting. Dilihat dari kegunaannya nutrisi merupakan sumber energi untuk segala aktivitas dalam sistem tubuh. Sumber nutrisi dalam tubuh berasal dari dalam tubuh sendiri, seperti glikogen, yang terdapat dalam otot dan hati ataupun protein dan lemak dalam jaringan dan sumber lain yang berasal dari luar tubuh seperti yang sehari-hari dimakan oleh manusia. Menurut NANDA ( ) ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh adalah asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 2. Etiologi Tidak mampu dalam memasukkan, mencerna, mengabsorbsi makanan karena faktor biologi, psikologi atau ekonomi. Faktor predisposisi Faktor pencetus dari gangguan nutrisi adalah karena berkurangnya nafsu makan yang disebabkan oleh: a) Rasa nyeri b) Anxietas c) Depresi d) Perubahan situasi/ lingkungan e) Perbedaan makanan f) Gangguan pemasukkan makanan g) Waktu pemberian makanan dan pemberian obat tidak tepat

3 3. Patofisologi Ada beberapa hal yang mempengaruhi pemasukan intake nutrisi setiap individu. Berikut ini adalah proses individu yang mengalami kekurangan nutrisi. Pola makan tidak teratur, obat-obatan, nikotin dan alkohol, stres Berkurangnya pemasukan makanan Kekosongan lambung Erosi pada lambung (gesekan dinding lambung) Produksi HCL meningkat Asam lambung reflek muntah Intake makanan tidak adekuat Kekurangan nutrisi 4. Jenis - Jenis Gangguan Nutrisi Secara umum, gangguan kebutuhan nutrisi terdiri atas kekeurangan dan kelebihan nutrisi, obesitas, malnutrisi, Diabetes Melitus, Hipertensi, Jantung Koroner, Kanker, Anoreksia Nervosa. a). Kekurangan nutrisi Kekurangan nutrisi merupakan keadaan yang dialami seseorang dalam keadaan tidak berpuasa (normal) atau resiko penurunan berat badan akibat ketidakmampuan asupan nutrisi untuk kebutuhan metabolisme.

4 Tanda klinis : Berat badan 10-20% dibawah normal Tinggi badan dibawah ideal Lingkar kulit triseps lengan tengah kurang dari 60% ukuran standar Adanya kelemahan dan nyeri tekan pada otot Adanya penurunan albumin serum Adanya penurunan transferin Kemungkinan penyebab: Meningkatnya kebutuhan kalori dan kesulitan dalam mencerna kalori akibat penyakit infeksi atau kanker. Disfagia karena adanya kelainan persarafan Penurunan absorbsi nutrisi akibat penyakit crohn atau intoleransi laktosa Nafsu makan menurun b) Kelebihan nutrisi Kelebihan nutrisi merupakan suatu keadaan yang dialami seseorang yang mempunyai resiko peningkatan berat badan akibat asupan kebutuhan metabolisme secara berlebihan. Tanda klinis : Berat badan lebih dari 10% berat ideal Obesitas (lebih dari 20 % berat ideal) Lipatan kulit trisep lebih dari 15 mm pada pria dan 25 mm pada wanita Adanya jumlah asupan berlebihan aktivitas menurun atau monoton. Kemungkinan penyebab : Perubahan pola makan Penurunan fungsi pengecapan dan penciuman. c) Obesitas Obesitas merupakan masalah peningkatan berat badan yang mencapai lebih dari 20% berat badan normal. Status nutrisinya adalah melebihi kebutuhan asupan kalori dan penurunan dalam penggunaan kalori.

5 c) Malnutrisi Malnutrisi merupakan masalah yang berhubungan dengan kekurangan zat gizi pada tingkat seluler atau dapat dikatakan sebagai masalah asupan zat gizi yang tidak sesuai dengan kebutuhan tubuh. Gejala umumnya adalah berat badan rendah dengan asupan makanan yang cukup atau asupan kurang dari kebutuhan tubuh, adanya kelemahan otot dan penurunan energi, pucat pada kulit, membrane mukosa, konjungtiva dan lain- lain. d) Diabetes mellitus Diabetes Melitus merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang ditandai dengan adanya gangguan metabolism karbohidrat akibat kekurangan insulin atau penggunaan karbohidrat secara berlebihan. c) Hipertensi Hipertensi merupakan gangguan nutrisi yang juga disebabkan oleh berbagai masalah pemenuhan kebutuhan nutrisi seperti penyebab dari adanya obesitas, serta asupan kalsium, natrium, dan gaya hidup yang berlebihan. d). Penyakit jantung koroner Penyakit jantung koroner merupakan gangguan nutrisi yang sering disebabkan oleh adanya peningkatan kolesterol darah dan merokok. Saat ini, penyakit jantung koroner sering dialami karena adanya perilaku atau gaya hidup yang tidak sehat, obesitas dan lain-lain. e) Kanker Kanker merupakan gangguan kebutuhan nutrisi yang disebabkan oleh pengonsumsian lemak secara berlebihan. 5. Fisiologi Nutrisi Tubuh memerlukan bahan bakar untuk menyediakan energi untuk fungsi organ dan pergerakan badan, untuk menyediakan material mentah, untuk fungsi enzim, pertumbuhan, penempatan kembali dan perbaikan sel. Metabolisme mengacu pada semua reaksi biokimia dalm tubuh. Proses metabolic dapat menjadi anabolic (membangun) atau katabolic (merusak). Energy adalah kekuatan untuk

6 bekerja, manusia membutuhkan energy untuk terus menerus berhubungan dengan lingkungannya. 1. Pemasukan energy Pemasukan energi merupakan energy yang dihasilkan selama oksidasi makanan. Makanan merupakan sumber utama energi manusia. Besarnya energy yang dihasilkan dengan satuan kalori. 1 kalori juga disebut 1 kalori besar ( K ) atau kkal adalah jumlah panas yang di butuhkan untuk menaikkan suhu 1 kg air sebesar 1 c. 1 kkal = 1 K atau sama dengan 1000 kalori. 2. Pengeluaran energy Pengeluaran energi adalah energi yang digunakan oleh tubuh untuk mensupport jaringan dan fungsi-fungsi organ tubuh. Cadangan energi tubuh berbentuk senyawa phospat seperti ATP. Kebutuhan energi seseorang ditentukan oleh BMR dan aktivitas fisik. 3. Basal metabolisme rate (MBR) Basal Metabolisme Rate adalah energy yang digunakan tubuh pada saat istirahat yaitu untuk kegiatan fungsi tubuh seperti pergerakan jantung, perbafasan, peristaltic usus, kegiatan kelenjar- kelenjar tubuh. Makanan di dalam tubuh mengalami beberapa proses. Mulai dari pencernaan, absorbsi, metabolisme, dan penyimpanan hingga eliminasi. a. Pencernaan Pencernaan dimulai dari mulut, tempat makanan di pecah secara mekanik dengan mengunyah. Protein dan lemak dipecahkan secara fisik tetapi tetap tidak berubah secara kimia karena enzim dalam mulut tidak bereaksi dengan nutrisi ini. Makanan yang telah ditelan memasuki esopagus dan bergerak sepanjangnya dan dengan kontraksi otot seperti gelombang (peristaltik). Massa makanan yang berada pada kardiak spinkter, berlokasi pada pembukaan atas lambung, menyebabkan spinkter relaksasi dan memungkunkan makanan masuk lambung. Di dalam lambung, pepsinogen di sekresikan dan diaktifkan oleh asam hidrokolik menjadi pepsin, enzim pemecah protein. Lambung juga mengeluarkan sejumlah kecil lipase dan amilase untuk mencerna lemak dan zat tepung secara berturut-turut.

7 Lambung juga bertindak sebagai penyimpanan dan makanan menetap di dalam perut kira-kira 3 jam, dengan rentang dari 1-7 jam. Makanan meninggalkan lambung pada spinkter pilorik sebagai asam, massa cair yang disebut kimus. Kimus mengalir ke duodenum dan bercampur cepat dengan empedu, getah intestinal, sekresi pangkreas. Peristaltik terjadi terus menerus dalam usus kecil, mencampur sekresi dengan kimus. b. Absorbsi Usus kecil merupakan tempat penyerapan utama nutrien. Sepanjang daerah ini terdapat penonjolan seperti jari yang disebut vili, untuk meningkatkan area permukaan absorbsi. Nutrient diabsorbsi oleh difusi pasif dan osmosis, transport aktif, dan pinositosis. c. Metabolisme Nutrien diabsopsi dalam intestinal, termasuk air, yang ditransportasikan melalui system sirkulasi ke jaringan tubuh. Melalui perubahan kimia dari metabolisme, nutrient diubah ke jumlah substansi yang diperlukan oleh tubuh. Dua tipe dasar metabolism adalah anabolisme dan katabolisme. Anabolisme merupakan produksi dari substansi kimia yang lebih kompleks dengan sintesis nutrient. Katabolisme merupakan pemecahan substansi kimia menjadi substansi yang lebih sederhana. d. Penyimpanan Beberapa, tapi tidak semua, nutrient yang diperlukan tubuh disimpan dalam jaringan tubuh. Bentuk pokok tubuh dari energi yang disimpan adalah lemak, yang disimpan sebagai jaringan adiposa. Glikogen disimpan dalam cadangan kecil di hati dan jaringan otot dan protein dan protein disimpan dalam massa otot. Ketika keperluan energi tubuh melebihi persediaan energi dari nutrient yang dimakan, maka energi yang disimpan digunakan. Sebaliknya energi yang tidak digunakan harus disimpan terutama lemak.

8 6. Kebutuhan Nutrisi Berikut ini adalah nilai kecukupan energy dan kecukupan protein seseorang perhari rata-rata ketika dalam aktivitas sedang. Jika sering melakukan aktivitas berat seperti olahraga berat, kuli bangunan, menggarap sawah, pekerja lapangan, dan lain sebagainya perlu ditambahkan asupan energi dan protein yang cukup. 1. Neonatus - KecukupanEnergi : 550 kkal - Kecukupan Protein : 10 gram 2. Bayi - Kecukupan Energi : 650 kkal - Kecukupan Protein : 16 gram 3. Toddler - Kecukupan Energi : 650 kkal - Kecukupan Protein : 16 gram 4. Prasekolah - Kecukupan Energi : 1800 kkal - Kecukupan Protein : 45 gram 5. Usia anak sekolah Jenis Kelamin Laki-Laki / Pria : - Kecukupan Energi : 2050 kkal - Kecukupan Protein : 50 gram Jenis Kelamin Perempuan / Wanita : - Kecukupan Energi : 2050 kkal - Kecukupan Protein : 50 gram 6. Remaja Jenis Kelamin Laki-Laki / Pria : - Kecukupan Energi : 2600 kkal - Kecukupan Protein : 65 gram Jenis Kelamin Perempuan / Wanita :

9 - Kecukupan Energi : 2200 kkal - Kecukupan Protein : 55 gram 7. Dewasa Jenis Kelamin Laki-Laki / Pria : - Kecukupan Energi : 2550 kkal - Kecukupan Protein : 60 gram Jenis Kelamin Perempuan /Wanita : - Kecukupan Energi : 1900 kkal - Kecukupan Protein : 50 gram 8. Lansia Jenis Kelamin Laki-Laki / Pria : - Kecukupan Energi : 2250 kkal - Kecukupan Protein : 60 gram Jenis Kelamin Perempuan / Wanita : - Kecukupan Energi : 1750 kkal - Kecukupan Protein : 50 grammempengaruhi 7. Faktor Faktor yang Mempengaruhi Kebutuhan Nutrisi 1. Pengetahuan Pengetahuan yang kurang tentang manfaat makanan bergizi dapat mempengaruhi pola konsusmsi makan. Hal tersebut dapat disebabkan oleh kurangnya informasi sehingga dapat terjadi kesalahan dalam memahami kebutuhan gizi. 2. Usia Pada usia 0-10 tahun kebutuhan metabolisme basa bertambah dengan cepat hal ini sehubungan dengan factor pertumbuhan dan perkembangan yang cepat pada usia tersebut. Setelah usia 20 tahun energy basal relative konstan. 3. Jenis kelamin Kebutuhan metabolisme basal pada laki- laki lebih besar di bandingkan dengan wanita pada laki-laki kebutuhan BMR 1,0 kkal/kg BB/jam dan pada wanita 0,9 kkal/ kgbb/jam.

10 4. Tinggi dan berat bada Tinggi dan berat badan berpaengaruh terhadap luas permukaan tubuh, semakin luas permukaan tubuh maka semakin besar pengeluaran panas sehingga kebutuhan metabolisme basal tubuh juga menjadi lebih besar. 5. Ekonomi Status ekonomi dapat mempengaruhi perubahan status gizi karena penyediaan makanan bergizi membutuhkan pendanaan yang tidak sedikit. Oleh karena itu, masyarakat dengan kondisi perekonomian tinggi biasanya mampu mencukupi kebutuhan gizi keluarganya dibandingkan masyarakat dengan kondisi perekonomian rendah. 6. Status kesehatan Nafsu makan yang baik adalah tanda yang sehat. Anoreksia (kurang nafsu makan) biasanya gejala penyakit atau karena efek samping obat. 7. Faktor Psikologis serti stress dan ketegangan Motivasi individu untuk makan makanan yang seimbang dan persepsi individu tentang diet merupakan pengaruh yang kuat. Makanan mempunyai nilai simbolik yang kuat bagi banyak orang (mis. Susu menyimbolkan kelemahan dan daging menyimbulkan kekuatan). 8. Alkohol dan Obat Penggunaan alcohol dan obat yang berlebihan memberi kontribusi pada defisiensi nutrisi karena uang mungkin dibelajakan untuk alcohol dari pada makanan. Alcohol yang berlebihan juga mempengaruhi organ gastrointestinal. Obat-obatan yang menekan nafsu makan dapat menurunkan asupan zat gizi esensial. Obat-obatan juga menghabiskan zat gizi yang tersimpan dan mengurangi absorpsi zat gizi di dalam intestine. 8. Macam macam nutrisi Nutrient atau kandungan zat yang terdapat dalam makanan yang sangat ibutuhkan oleh tubuh terdiri dari 6 kategori, yaitu : karbohidrat, protein, lemak, vitamin, mineral dan air.

11 Karbohidrat Fungsi utama karbohidrat adalah sebagai sumber energi utama dan merupakan ahan bakar untuk otak,otot rangka selama latihan,eritrosit dan leukosit,dan medula renal. Sumber karbohidrat : beras, tepung-tepungan, gula, buah dan lain-lain. Protein berfungsi untuk membantu pertumbuhan dan pemeliharaan sel-sel tubuh, juga bisa menghasilkan kalori, sintesa hormon, katalisator enzim (dari proses absorpsi, metabolisme dan katabolisme) dan anti bodi. Sumber protein : daging sapi, ayam, ikan, telur, susu, tahu, tempe dan kacang-kacangan. Lemak Fungsi lemak adalah untuk menyediakan kebutuhan kalori, menjaga temperatur tubuh dan organ tubuh dengan lapisan lemak dan juga menjaga fungsi normal dari kulit. Sumber lemak : mentega, margarin, minyak kelapa, cream, lemak hewan dan kacang-kacangan. Vitamin Vitamin A Penting untuk pertumbuhan tulang, rambut, dan kulit serta kesehatan mata. Vitamin A juga berfungsi untuk meningkatkan daya tahan tubuh terhadap infeksi. Sumber vitamin A : hati, daging, mentega, keju, susu, kuning telur, buah dan sayuran berwarna. Vitamin D Membantu tubuh untuk menyerap kalsium dan fosfor, membentuk dan menjaga kesehatan tulang dan gigi. Sumber Vitamin D : susu dan hasilnya, kuning telur, hati ikan tuna, salem Vitamin E Penting untuk proses metabolisme, menjaga kesehatan kulit dan otot. Sebagai antioksidan dalam menjaga sel dan jaringan tubuh dari kerusakan. Sumber

12 Vitamin E : kuning telur, kacang kedelai, sayuran hijau, margarin, roti, kentang dan gandum. Vitamin K Penting untuk penggumpalan darah. Sumber vitamin K : sayuran hijau. Vitamin C - Penting untuk pemeliharaan kesehatan gigi, gusi, kulit, otot dan tulang - Mempercepat penyembuhan luka - Meningkatkan daya tahan tubuh dari infeksi - Membantu penyerapan zat besi Sumber Vitamin C : sayuran segar dan buahbuahan segar Vitamin B Compleks - Mengambil peranan penting pada metabolisme karbohidrat - Meningkakan selera makan - Menjaga fungsi normal dari pencernaan, jantung dan sistem saraf - Sumber Vitamin B Compleks : beras, daging, susu, kacang-kacangan, telur dan kedelai. B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian A. Pengkajian 1. Status nutrisi seseorang dalam hal ini klien dengan gangguan status nutrisi dapat dikaji : a. Pengukuran antropometik (antropometik measuremant) b. Data biomedis (biomedical data) c. Tanda-tanda klinis status nutrisi (clinical sign) d. Diet (dietary)

13 Tujuan mengkaji kebutuhan nutrisi : Mengidentifikasi adanya defisiensi nutrisi dan pengaruh terhadap status kesehatan. Mengumpulkan informasi khusus guna menetapkan rencana asuhan keperawatan terkait nutrisi. Menilai keefektifan asuhan keperawatan terkait nutrisi dan kemungkinan untuk memodifikasi asuhan tersebut (Potter & Perry,1992). Mengidentifikasi kondisi kelebihan nutrisi yang berisiko menyebabkan obesitas, diabetes melitus, penyakit jantung, hipertensi. Mengidentifikasi kebutuhan nutrisi pasien (Barkauskas, 1994). 1) Pengukuran antropometik a. Tinggi badan. Pengukuran tinggi badan pada individu dewasa dan balita dilakukan dalam posisi berdiri tanpa alas kaki, sedangkan pada bayi dilakukan dalam posisi berbaring. b. Berat badan - Alat serta skala ukur yang digunakan harus sama setiap kali menimbang. -Pasien ditimbang tanpa alas kaki. - Pakaian diusahakan tidak tebal dan relatif sama beratnya setiap kali menimbang. -Waktu penimbangan relatif sama, misalnya sebelum dan sesudah makan. c. Tebal lipatan kulit -Anjuran klien untuk membuka baju guna mencegah kesalahan pada hasil pengukuran.

14 -Perhatikan selalu privasi dan rasa nyaman klien. -Dalam pengukuran TSF utamakan lengan klien yang tidak dominan. -Pengukuran TSF dilakukan pada titik lengan atas, antara akromion dan olekranon. - Kestika pengukuran dilakukan, anjurkan klien untuk relaks. - Alat yang digunakan adalah kaliper d. Lingkaran tubuh : umumnya area tubuh yang digunakan untuk pengukuran ini adalah kepala, dada dan otot bagian tengah lengan atas. 2. Pemeriksaan fisik Pemeriksaan yang dilakukan pada klien merupakan penilaian kondisi fisik yang berhubungan dengan masalah malnutrisi. Prinsip pemeriksaan ini adalah head to toe yaitu dari kepala sampai ke kaki. 3. Pemeriksaan biokimia Nilai umum yang digunakan dalam pemeriksaan ini adalah kadar total limfosit, albumin serum, zat besi, transferin serum, kreatinin, hemoglobin, hemotokrit, keseimbangan nitrogen dan tes antigen kulit (Barkaukas, 1995). 2.Diagnosa yang mungkin muncul pada pasien : Menurut NANDA ( ), diagnosis keperawatan terkait masalah nutrisi dibagi menjadi tiga Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh

15 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Resiko ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh. 3. Rencana Asuhan Keperawatan NO Diagnosa Kriteria hasil Intervensi Rasional 1 Ketidakseimbangan Setelah dilakukan Manajemen nutrisi 1. Dapat nutrisi : kurang dari tindakan keperawatan 1. Tanyakan tentang Meningkatkan kebutuhan tubuh selama x 24 jam pilihan makanan nafsu b.d kurang masukan pasien dapat yang sesuai Makan klien makanan per oral. mengetahui status 2. Tanyakan apakah 2.Dapat nutrisi dengan kriteria Pasien mempunyai mengidentifikasi hasil : riwayat alergi gangguan pola Status nutrisi 1. Intake nutrisi 2. Asupan makanan dan minuman 3. Berat badan makanan 3. Berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan bagaimana memenuhinya makan pada klien 3. Menigkatkan pengetahuan pasien agar lebih kooperatif 4. Mengetahui 4. Kerjasama Jumlah kalori, Dengan ahli gizi Tipe makanan yang diperlukan dalam memenuhi Therapi nutrisi 1. Tentukan 1.Agar jumlah Kebutuhan yang nutrisi yang pemberian diberikan tepat

16 Makanan 2 Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan tubuh Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam pasien dapat mengetahui status nutrisi dengan kriteria hasil : Status nutrisi: 1. Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan 2. Beratbadan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampumengidentifik asi kebutuhan nutrisi Tidk ada tanda tanda malnutrisi Menunjukkan peningkatan fungsi pengecapan dari menelan Tidak terjadi penurunan berat badan Nutrition Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan Untuk mengetahui apakan ada alergi makanan Untuk mengetahui jumlah kalori yang akan dberikan Untuk menambah zat besi tubuh Menjaga pertumbuhan Menambah energy Untuk mencegah konstipasi Makanan yang tepa untuk pasien

17 yang berarti dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan Agar pasien mampu menghitung makann yang masuk Agar intake kalori cukup Agar pasien tahu kebutuhan nutrisinya Mengetahui apakah pasien mampu memenuhi kebutuhannya 4. Evaluasi Subjektif: - Pasien mengatakan sudah tidak merasa mual. - Pasien mengatakan dapat terpuaskan dengan konsumsi makanannya - Pasien mengatakan memiliki nafsu makan yang baik

18 - Pasien mengatakan tidak mengalami gejala kekurang/kelebihan nutrisi. Objektif - berat badan pasien normal. - pasien menikmati makannya - Pasien tidak telihat kurus/terlalu gemuk A: Resiko ketidak seimbangan nutrisi lebih dari kebutuhan P: mengajarkan pasien mengenai diet dan pola hidup serta mengajarkan tanda dan gejala dari gangguan nutrisi sebagai bentuk pencegahan

19 DAFTAR PUSTAKA 1. Tarwoto & Wartonah. (2010). KebutuhanDasar Manusia Dan Proses Keperawatan. Edisi 4. Salemba Medika 2. Maas, Morhead, Jhonson dan Swanson. Nursing Out Comes (NOC), United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, Docterman dan Bullechek. Nursing Invention Classifications (NIC), Edition 5, United States Of America: Mosby Elseveir Acadamic Press, Nanda International (2012). Diagnosis Keperawatan: definisi & Klasifikasi Penerbit buku kedokteran EGC : Jakarta 5. Potter, Patricia A., Perry, Anne G Fundamental Keperawatan, Edisi 7 Buku 3. Jakarta: Salemba Medika

20