BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 4 BAB 2 TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Pengenalan dan Definisi Kanker Payudara Kanker adalah suatu penyakit neoplastik yang selalunya berakibatkan fatal. Sel kanker tidak seperti sel tumor, ia mempunyai kebolehan untuk menginvasi dan bermetastasis ke bahagian lain dalam tubuh dan bersifat sangat anaplastik yaitu kebolehan untuk membelah tanpa berdiferensiasi. (Dorland,s Medical Dictionary). Payudara adalah alat yang khas untuk kelas hewan yang disebut hewan yang menyusui, atau mamalia. Maka pada manusia, payudara adalah organ aksesori khususnya pada wanita yang antara funginya adalah menyusui. (Djamaloeddin, 1982). Payudara juga adalah salah satu daripada ciri-ciri seks sekunder yang mempunyai arti penting bagi wanita, tidak saja sebagai salah satu identitas bahwa ia seorang wanita, melainkan mempunyai nilai tersendiri baik dari segi biologik, psikologik, psikoseksual maupun psikososial (Hawari, 2004). Kanker payudara adalah proses proliferasi yang bersifat ganas yang berlaku pada sel epithelial pada duktus dan lobules dari payudara. Keganasan sel epithelial payudara merupakan penyebab kanker yang paling banyak yaitu diperkirakan hampir 33% daripada kejadian kanker pada wanita. Oleh itu, penatalaksanaan yang baik dan deteksi dini amat berguna dalam menurunkan angka mortalitas akibat penyakit ini. (LippMan, 2008). 2.2 Epidemiologi Kanker payudara sering ditemukan di seluruh dunia dengan insidens relatif tinggi, yaitu 20% dari seluruh keganasan (Tjahjadi, 1995). Sejak tahun 1994, kadar mortalitas bagi kanker payudara bagi semua wanita telah menunjukkan pengurangan yang perlahan yaitu daripada 30% kepada 20%. Pengurangan ini adalah hasil daripada deteksi dini kanker sehingga ia masih bisa dirawat. Selain dari skrining, kemajuan dan keberkesanan terapi yang diberikan juga amat membantu (Lester, 2010).

2 5 2.3 Etiologi Penyebab yang pasti kejadian kanker ini masih belum diketahui, namun begitu faktor endogen diduga memegang peran dalam proses kejadian kanker ini adalah faktor hormon estrogen. Bagaimanapun mekanisme kejadiannya masih belum jelas diketahui. Menarke yang lebih dini, hamil pertama terlambat atau mandul merupakan faktor predisposisi menderita karsinoma payudara (Lester, 2010). Akan tetapi pemberian estrogen dan progesteron yang biasa digunakan menekan ovulasi (kontrasepsi) belum terbukti berpengaruh meningkatkan angka kejadian kanker payudara. Bahkan pada golongan pemakai pil kontrasepsi, kejadian tumor jinak lebih sedikit dibanding dengan dengan populasi tanpa pil. Selain faktor estrogen, pada wanita di Jepang, angka kematian akibat karsinoma payudara 5 kali lebih rendah dibandingakan wanita barat. Kanker payudara (tipe postmenopause) lebih banyak pada wanita berpostur gemuk, sedang postur yang demikian lebih banyak disebabkan faktor makanan (Baum, 1988). Gen penentrasi tinggi yang berperan dalam terjadinya kanker payudara yaitu BRCA1, BRCA2 dan TP53. Namun gen-gen ini hanya berperan kurang dari 10% dari semua kasus kanker payudara dalam populasi. (Ford, 1995) 2.4 Faktor Resiko Insidensi kejadian meningkat mengikut pertambahan umur dan paling memuncak pada umur tahun dan seterusnya menurun sedikit selepas itu. Kasus amat jarang pada wanita di atas 25 tahun tapi sangat sering pada wanita berumur diatas 40 tahun. Yang paling beresiko terserang kanker payudara ialah wanita yang berumur diatas 30 tahun (sekarang, dibawah 20 tahun juga sudah ditemukan kanker payudara). Kejadian puncak kanker payudara terjadi pada usai tahun (Azamris, 2006). Selain umur, faktor resiko semakin meningkat pada keadaan : (1) Orang tua (ibu) pernah menderita karsinoma payudara terutama pada usia relative muda atau anggota keluarga lain seperti kakak, atau adik, (2) Usia menarche sebelum berumur 11 tahun (3) Sebelumnya pernah menderita karsinoma pada salah satu payudara atau penderita tumor jinak payudara, (4)

3 6 Kehamilan pertama terjadi sesudah umur 35 tahun, (5) menopause yang terlambat (Lester, 2010). 2.5 Pertumbuhan Kanker payudara sebahagian besar (95%) merupakan karsinoma. Neoplasma ini 90% berasal dari epitel duktus laktiferus dan sisanya 10% dari epitel duktus terminal. Pertumbuhan tumor dimulai pada duktus, kemudian ia meluas pada jaringan stroma yang sering disertai pembentukan jaringan ikat padat, kalsifikasi dan reaksi radang. Kemudian tumor membentuk konfigurasi jari ke arah fasia dan membuat perlengketan, sedang ke arah kulit menimbulkan kongestif pembuluh getah bening yang membuat gambaran kulit mirip dengan kulit jeruk (peau d orange) yang lambat laun akan menjadi ulserasi pada kulit. (Baum, 1988) Pertumbuhan karsinoma bervariasi dari yang lambat sampai yang sangat cepat. Para pakar juga melaporkan karsinoma payudara secara klinis tumbuh laten dan bahkan ada yang mengalami regresi. Hal ini bergantung pada daya tahan penderita dan perangai (behaviour) tumor. Daya pertahanan penderita biasanya dijaga oleh jaringan limfosis. Defek reaksi imunologik ini berpengaruh terhadap pertumbuhan tumor. Perangai pertumbuhan subtype karsinoma payudara tidak sama, ada yang lambat ada yang cepat. Perpaduan kedua faktor ini penting dalam menentukan derajat keganasan ataupun prognosis. Ukuran tumor merupakan parameter untuk evaluasi kecepatan tumbuh tumor. Semakin besar tumor prognosis semakin buruk (Baum, 1988). 2.6 Metastasis Karsinoma payudara biasanya menyebar secara limfogen. Distribusi penyebaran tergantung pada lokalisasi tumor. Sebahagian besar tumor mengadakan metastasis di Kelenjar Getah Bening (KGB) aksila melibatkan satu atau lebih kelenjar. Kadang-kadang sel tumor mencapai KGB infraklavikular ataupun supraklavikular tanpa melibatkan KGB di aksila.tumor yang terletak pada daerah medial dapat menyebar ke KGB parasternal dan jarang ke KGB aksila kontra lateral. Metastasis karsinoma ke organ yang jauh bisa melalui hematogen. (Baum, 1988)

4 7 Organ yang paling sering terlibat adalah tulang (vertebra), paru, hati dan ke susunan saraf pusat, kelenjar tiroid dan ginjal. Apabila tumor sudah metastasis ke hati, maka pada ovarium kemungkinan ditemukan deposit tumor. (Baum, 1988) Metastasis karsinoma payudara merupakan penyulit dalam perjalanan penyakit oleh kerana merupakan faktor memperburuk prognosis. Kapan terjadinya metastasis ini belum dapat ditentukan dengan pasti, namun para ahli membuktikan bahawa ukuran tumor erat kaitannya dengan kejadian metastasis. Semakin kecil ukuran tumor, kemungkinan kejadian metastasis semakin kecil pula. Atas dasar fenomena inilah diupayakan untuk menemukan tumor-tumor pada tahap awal yaitu ketika pada ukuran kecil antara lain dengan pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) dan pemeriksaan payudara oleh dokter atau perawat walaupun tidak ada keluhan yang diikuti mamografi dan sitologi aspirasi. Akan tetapi tumor berukuran kecil belum merupakan jaminan bebas dari kejadian metastasis. Oleh kerana itu beberapa pakar berpendapat bahwa karsinoma payudara merupakan penyakit sistemik yang sukar dijangka. (Baum, 1988) 2.7 Klasifikasi Identifikasi subtype histopatologi karsinoma payudara penting kerana ada kaitannya dengan aspek klinis yaitu prediksi metastasis, terapi dan prognosis. Klasifikasi yang sering dipergunakan adalah klasifikasi WHO (1981) 1.Karsinoma noninvasif. Massa sel tumor terdapat hanya pada intraduktus atau intralobuler. Prognosis baik, namun jumlah penderita terhitung sedikit, hanya 5% dari seluruh karsinoma payudara. Bentuk yang paling sering adalah karsinoma komedo, karsinoma papiler intraduktus dan karsinoma intralobuler. (Lester, 2010) 2.Karsinoma invasif. Karsinoma duktus invasif merupakan jenis yang terbanyak, kira-kira 50% dari karsinoma payudara ditambah 20-30% yang berkombinasi dengan jenis lainnya. Massa sel tumor solid, bentuk dan besar bervariasi, tersusun berupa kord ataupun

5 8 sarang-sarang yang dibatasi jaringan ikat dan sering disertai reaksi desmoplastik. (Lester, 2010) Karsinoma lobuler, terdapat 5%-10% dari karsinoma payudara. Tumor berasal dari epitel duktus terminal, sering bilateral atau tumbuh multisentrik. Massa sel tumor terdiri dari sel gradasi tinggi, berada pada daerah lobuler. Prognosis tidak jauh berbeda dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010) Karsinoma moduler, jarang ditemukan yaitu 5%-7%. Tumor sering besar dan soliter terbatas. Masa sel tumor tersusun berkelompok, sel lebih besar, pleomorfik dan nukleloli menonjol. Disekitar atau diantara massa tumor terdapat sebukan padat limfosit. Prognosa tumor ini lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010) Karsinoma mukoid, terdapat pada wanita berumur lanjut dengan riwayat massa tumor relative lama. Massa sel tumor tersusun berupa sarang-sarang dengan matriks musin. Tumbuh lambat, metastasis pada KGB aksila lambat dan prognosis lebih baik dibanding dengan karsinoma duktus invasive. (Lester, 2010) Pertumbuhan lambat juga dijumpai pada karsinoma papiler yang jarang ditemukan (1%). Karsinoma tubular termasuk jarang (2%) dan pertumbuhan lambat dan prognosis lebih baik dibanding jenis lain. Karsinoma adenoid kistik sangat jarang ditemukan, tumbuh lambat dan prognosis baik. (Lester, 2010) Karsinoma Paget. Tumbuh pada epidermis puting susu, meluas pada duktus dibelakangnya, seolah-olah berasal dari duktus. Prognosis tergantung pada tingkat pertumbuhan. (Lester, 2010) 2.8 Simtomatologi Keluhan utama penderita adalah adanya benjolan pada payudara. Cepatnya pertumbuhan tumor bervariasi. Pada pertumbuhan awal (operable) biasanya tidak ada keluhan sakit dan kadang hanya berupa luka eksema. Pada tumor yang semakin membesar (inoperable) timbul rasa sakit, edema pada kulit, ulserasi dan

6 9 kadang-kadang disertai satelit tumor pada kulit payudara. Tidak jarang tumor mirip dengan bisul yang berbulan-bulan diobati tanpa pembaikan. (Kristie, 2007). Gejala simtomatologi seperti ulserasi, gatal, nyeri, pembesaran, kemerahan, atau adenopathy aksilaris adalah jarang (Benson, 2001). Skin dimpling, retraksi puting susu, atau erosi kulit jelas merupakan tanda-tanda stadium seterusnya ( Kristine, 2007). 2.9 Penemuan Dini Penemuan dini merupakan upaya penting dalam penanggulangan karsinoma payudara. Sebahagian besar tumor payudara ditemukan oleh penderita sendiri. Hal ini dapat diartikan bahwa ukuran tumor lebih besar bahkan sudah sampai tingkat inoperable. Di berbagai Rumah Sakit di Indonesia, kira-kira 65-80% karsinoma payudara ditemukan pada stadium inoperable. Untuk menemukan penyakit ini lebih awal dikembangkan berbagai metode sebagai berikut: Pemeriksaan dini sendiri dilakukan setiap bulan secara teratur. Bagi wanita masa reproduksi, pemeriksaan dilakukan 5-7 hari sesudah haid berhenti dengan pola pemeriksaan tertentu. Apabila teraba nodul atau benjolan segera dikonsultasikan pada dokter keluarga untuk pemeriksaan lebih lanjut. Dengan melakukan pemeriksaan dini secara teratur kesempatan menemukan tumor dalam ukuran kecil lebih luas. Menurut penelitian para ahli pemeriksaan payudara sendiri (SADARI) sangat bernilai dalam penemuan dini karsinoma payudara. (Tambunan, 1992) 2.10 Pemeriksaan Klinis 1. Pemeriksaan Payudara secara Klinis (SARANIS). Dokter umum merupakan ujung tombak penanggulan kesehatan masyarakat, mempunyai kesempatan luas menemukan tumor payudara lebih awal. Kesempatan ini mungkin terwujud, apabila para wanita yang berusia lebih 40 tahun atau yang termasuk golongan resiko tinggi walaupun dia datang kerana

7 10 penyakit lain, dilakukan pemeriksaan fisik payudara secara klinis (SARANIS) oleh dokter, bidan atau paramedik (Tambunan, 1992). 2. Pemeriksaan Mamografi. Mamografi adalah foto payudara dengan mempergunakan alatan khusus. Teknik sederhana, tidak sakit dan tidak memerlukan bahan kontras. Mamografi mampi mendeteksi karsinoma payudara ukuran kecil, lebih kecil dari 0.5cm, bahkan pada tumor yang tidak teraba. Cara ini dapat dipergunakan untuk skrining missal terutama golongan resikotinggi. Apabila pada pemeriksaan skrining teraba nodul, pemeriksaan dilanjutkan dengan mamografi, terutama pada golongan wanita berisiko tinggi. Akhir-akhir ini untuk deteksi karsinoma dini banyak dipergunakan xeromamografi dengan kemampuan diagnosis lebih tajam. (Haagensen, 1981) 2.11 Diagnosis 1. Anamnesis. Adanya benjolan pada payudara merupakan keluhan utama dari penderita. Pada mulanya tidak merasa sakit, akan tetapi pada pertumbuhan selanjutnya mungkin timbul keluhan sakit. Pertumbuhan cepat tumor merupakan indikasi kemungkinan tumor ganas. Batuk atau sesak nafas dapat terjadi pada keadaan dimana tumor metastasis pada paru. Tumor ganas pada payudara disertai sakit di punggung perlu dipikirkan kemungkinan metastasis pada tulang vertebra. Pada kasus yang meragukan, anamnesis lebih banyak diarahkan pada golongan beresiko (Tambunan, 1993). 2. Pemeriksaan fisik. Pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan secara menyeluruh setiap benjolan atau daerah yang mencurigakan dan merasakan tekstur, ukuran, dan hubungan ke kulit dan otot dada. Setiap perubahan pada puting atau kulit payudara akan dicatat. Kelenjar getah bening di ketiak dan di atas tulang selangka akan diperiksa karena ketegasan pembesaran kelenjar getah bening ini mungkin menunjukkan penyebaran kanker payudara (ACOG, 2010). 3. Radiologi.

8 11 Alat mamografi merupakan radiologi untuk mendiagnosis karsinoma payudara sedini mungkin. Teknik pemeriksaan sederhana. Pada mamografi tampak pengapuran disekitar tumor. Sarana diagnosis ini dapat dipergunak untuk deteksi dini karsinoma payudara yang tidak teraba. Akhir-akhir ini muncul xeromamografi yang mempunyai kemampuan diagnostikyang lebih tajam dan akurasi yang lebih tinggi.ultrasonografi (USG) biasanya digunakan untuk membedakan antara tumor solid dengan kista dan kadang-kadang untuk mendiagnosis metastasis karsinoma payudara pada organ lain. USG juga amat berguna dalam deteksi tumor payudara kecil terutama pada wanita muda dengan jaringan payudara yang padat dan tidak cocok dengan mamografi. (NBBC, 2001) 4. Sitologi Biopsi Jarum Halus (SIBAJAH). Prosedur dan teknik serta peralatan sangat sederhana, biaya murah, diagnosis cepat dan akurat. Dengan mempergunakan semprit plastic 10-20ml dan jarum halus no 23G, ekstrak tumor diaspirasi dan dari bahan aspirat dibuat sediaan hapus sitologi dan diwarnai sesuai metode Papanicolaou atau MMG. Berdasarkan perubahan arsitektur sel dapat diagnostic sitologi sebagai berikut : (1) Positif maligna, (2) negative atau beningna, (3) suspek maligna, (4) inkonklusif (Tambunan, 1993). 5. Biopsi. Biopsi insisi ataupun eksisi merupakan metode klasik yang sering dipergunakan untuk diagnosis berbagai tumor di payudara. Biopsi dilakukan dengan anastesi lokal ataupun umum tergantung pada kondisi pasien. Apabila diagnosis sitologi atau histologis menunjukkan hasil negatif sebelum operasi dan masih ada kecurigaan klinis kuat keganasan, biopsi terbuka dapat digunakan untuk mendapatkan diagnosis jaringan (Tambunan, 1992). Apabila pemeriksaan histopatologi positif karsinoma, maka pasien kembali masuk kamar bedah untuk tindakan bedah terapetik. Dengan cara ini, tindakan bedah dilakukan dua tahap. Aplikasi biopsy aspirasi sebagai diagnosis praoperatif, memungkinkan tindakan bedah dilakukan hanya satu tahap (Veronesi, 1984).

9 12 6. Potongan beku (Frozen Section). Pada prinsipnya prosedur diagnosis didasarkan pada pemeriksaan jaringan biopsy insisi atau eksisi, hanya pemotongan jaringan dilakukan di dalam alat pembeku (cryostat). Metode ini banyak dipergunakan untuk diagnosis durante operasi berbagai tumor terutama pada tumor payudara yang dicurigai maligna. Sementara pasien di meja operasi jaringan diambil sedikit dan segera diperiksa dengan menggunakan alat pemotong beku dan dalam beberapa menit (5-10menit) hasil pemeriksaan histologi dapat ditentukan beningna atau maligna. Akurasi diagnostik ini tinggi yaitu mencapai 98%, namun diagnosis definitif ditegakkan berdasarkan histopatologi potongan dalam paraffin. (Haagensen, 1988). 7. Biopsi Tru-Cut. Pada prinsipnya biopsi ini merupakan prosedur diagnostik histopatologi dengan indikasi praoperatif tumor payudara yang diduga maligna atau konfermatif maligna. Jaringan diambil dengan menggunakan jarum berdiameter besar seperti Silverman atau Manggini. Cara ini tidak banyak dipergunakan lagi akhir-akhir ini. (Tambunan, 1993) 8. Status Hormonal. Ditinjau dari segi hormonal, karsinoma payudara dikenal hormon dependen dan independen. Hormon yang berpengaruh terhadap tumor ini adalah estrogen dan progesterone. Dengan teknik imunokemisteri dapat dideteksi estrogen reseptor (ER) atau Progesterone Reseptor (PR) pada jaringan. Prosedur ini penting untuk kepentingan terapi hormonal. (Tambunan, 1993) 2.12 Stadium Klinis Menurut Salvardori (1984), penentuan stadium tumor merupakan pedoman untuk memilih pengobatan yang sesuai dan ikut menentukan prognosis. Keseragaman stadium penting untuk studi perbandingan hasil pengobatan dari berbagai sentrasentra pengobatan kanker. Stadium karsinoma payudara ditentukan berdasarkan

10 13 klasifikasi Internasional yang disusun dalam system TNM. Dalam system ini T menunjukkan kondisi tumor primer, antara lain diameter dan kondisi kulit tang menutupi tumor, N penilaian terhadap kemungkinann adanya metastasis pada kelenjar getah bening (KGB) regional dan M menggambarkan metastasis pada organ lain, antara lain paru, hati, tulang dan otak. Stadium 0 disebut Ductal Carsinoma In Situ atau Noninvasive Cancer. Yaitu kanker tidak menyebar keluar dari pembuluh darah / saluran payudara dan kelenjar-kelenjar (lobules) susu pada payudara. Stadium I dimana tumor masih sangat kecil dan tidak menyebar serta tidak ada titik pada pembuluh getah bening. Stadium IIA. Pasien pada kondisi ini mempunyai diameter tumor lebih kecil atau sama dengan 2 cm dan telah ditemukan pada titik pada saluran getah bening di ketiak. Diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak lebih dari 5 cm. Belum menyebar ke titik-titik pembuluh getah bening pada ketiak. Tidak ada tanda-tanda tumor pada payudara, tapi ditemukan pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak. Stadium II B. Pasien pada kondisi ini mempunyai diameter tumor lebih lebar dari 2 cm tapi tidak melebihi 5 cm. Tumor telah menyebar pada titik-titik di pembuluh getah bening ketiak atau diameter tumor lebih 5 cm tapi belum menyebar. Stadium III A. Pasien dalam kondisi ini mempunyai diameter tumor lebih kecil dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening atau diameter tumor lebih besar dari 5 cm dan telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening ketiak. Stadium III B. Tumor telah menyebar ke dinding dada atau menyebabkan pembengkakan bias juga luka bernanah di payudara. Atau didiagnosis sebagai inflammatory Breast Cancer. Bisa sudah atau bias juga belum menyebar ke titik titik pada pembuluh getah bening di ketiak dan lengan atas, tapi tidak menyebar ke bahagian lain dari organ tubuh.

11 14 Stadium III C. Sebagaimana stadium IIIB, tetapi telah menyebar ke titik-titik pada pembuluh getah bening dalam group N3 (Kanker telah menyebar lebih dari 10 titik disaluran getah bening dibawah tulang selangka. Stadium IV. Ukuran tumor bias berapa saja, tetapi telah menyebar ke lokasi yang jauh, yaitu tulang, paru-paru, hepar atau tulang iga Terapi Pola pengobatan karsinoma payudara tergantung pada stadium tumor. Tujuan pengobatan pada prinsipnya bersifat kuratif atau paliatif. Terapi kuratif berarti masih ada harapan sembuh, sedang paliatif hanya menekan efek tumor terhadap penderita. Dalam hal ini harus dibedakan terapi tumor operable dan inoperable. Karsinoma Operable. Pada stadium T1 dan T2 dan kadang-kadang T3 dengan No, N1 dan Mo yang dianggap tumor operable, tujuan terapi adalah kuratif. Pola tindakan bedah yang sering dipergunakan adalah: (1) Mastektomi radikal, (2) Modifikasi mastektomi radikal yaitu pengangkatan seluruh payudara beserta otot pektoralis mayor dan jaringan lemak berisi KGB secara en bloc, (3) Pada stadium T1, No dan Mo banyak memilih pola reseksi segmental disertai diseksi en bloc KGB aksila dan disusul radioterapi lokal. Karsinoma Stadium Lanjut (inoperable). Adapun jenis terapi tujuannya adalah paliatif. Berkaitan dengan terapi, karsinoma inoperable dibedakan dalam : karsinoma lanjut lokal, karsinoma dengan metastasis jauh, karsinoma lanjut residitif. Karsinoma Lanjut Lokal (To-4, N2-3, Mo), Terapi yang primer adalah radiasi. Biasanya diberikan 5000cGy pada tumor primer dan 1500cGy pada KGB regional. Jika terapi radiasi mengalami kegagalan atau respons hanya minimal pengobatan dilanjutkan dengan terapi sekunder yaitu pemberian kemoterapi. Terapi tertier hormonal diberikan apabila kemoterapi kurang respons. Kemoterapi dan hormonal keduanya bersifat sistemik. (Brady, 1984)

12 15 Karsinoma dengan Metastasis Jauh (To-4, N2-3, M1). Terapi yang diutamakan adalah terapi sistemik yaitu kemoterapi atau hormonal. Pada keadaan tertentu diberikan terapi local yang sifatnya paliatif misalnya radioterapipada metastasis tumor di tulang yang menopang tubuh dan tumor berbau busuk atau pendarahan massif yang mengganggu lingkungan terhadap lingkungan atau hubungan sosial. (Powles, 1984) Dalam hal ini dikenal tumor residitif tanpa metastasis jauh, lokoregional tanpa metastasis jauh dan tumor residitif dengan metastasis jauh. Tumor residitif tanpa metastasis jauh, biasanya diterapi radiasi atau eksisi dengan radiasi, tergantung pada kondisi penderita. Residitif lokoregional, terapi primernya adalah radiasi dan berikutnya kemoterapi atau hormonal. Residitif dengan metastasis jauh, terapinya sama dengan terapi karsinoma dengan metastasis. (Powles, 1984) Kemoterapi pada karsinoma payudara stadium lanjut bersifat paliatif. Pemberian kombinasi beberapa jenis obat memberikan respons yang lebih baik. Dalam memilih kombinasi harus diperhatikan pensyaratan sebagai berikut: (1) Pemberian tunggal bersifat aktif dan memberikan respon, (2) Mempunyai titik tangkap yang berbeda pada siklus sel, (3) Tidak mempunyai efek samping yang sama. (Powles, 1984). Pemberian terapi hormon pada stadium lanjut bersifat kuratif. Dalam hal ini penderita dibedakan dalam 3 kelompok yaitu pramenopause, 1-5 tahun pasca menopause dan pasca menopause. (Powles, 1984) Pada penderita pramenopause dimana efek estrogen masih positif dilakukan ablasia hormonal yaitu dengan jalan ovarektomi bilateral. Pada kasus dimana kondisi penderita tidak mengijinkan untuk operasi dapat dilakukan radiokastrasi. Lebih sempurna kalau diikutsertakan ablasi kelenjar adrenalin dan hipofise. Akan tetapi dari teknis sulit dilakukan. (Powles, 1984) 1-5 tahun pasca menopause. Sebelum diterapi diperiksa dulu estrogen reseptor dalam jaringan tumor. Apabila positif efek estrogen dilakukan kastrasi. Bila negative dianggap kelompok post menopause. (Brandy, 1984)

13 16 Pasca menopause lebih dari 5 tahun. Pada penderita yang sudah lebih 5 tahun menopause biasanya diberikan hormon yang sifatnya aditif ataupun kompetetif Prognosis Kelangsungan hidup pasien kanker payudara dipengaruhi oleh banyak hal seperti karakteristik tumor, status kesehatan, faktor genetik, level stress, imunitas, keinginan untuk hidup, dan lain-lain. Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis penyakit ini. Harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam five-year survival rate (Imaginis, 2009).