BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1. Pendahuluan Hipertrofi ventrikel kiri didefinisikan sebagai penambahan massa pada ventrikel kiri sebagai respon miosit terhadap berbagai rangsangan yang menyertai peningkatan tekanan darah. Hipertrofi miosit dapat terjadi sebagai kompensasi terhadap peningkatan afterload, melalui proses mekanisme kompensasi Frank Starling. Rangsangan mekanik (sistim saraf simpatis) dan neurohormonal dapat menyebabkan aktivasi pertumbuhan sel-sel otot jantung, ekspresi gen (beberapa gen memiliki ekspresi secara primer dalam perkembangan miosit janin) dan hipertrofi miosit. 1,5,6, Epidemiologi Penelitian yang dilakukan oleh Efendi (2003) didapatkan dari 36 penderita hipertensi terdapat lebih dari 50% sudah mempunyai komplikasi hipertrofi ventrikel kiri dari pemeriksaan ekokardiografi. Jenis hipertrofi ventrikel kiri yang terbanyak adalah tipe konsentris (90%), sedangkan sisanya adalah hipertrofi tipe eksentris (10%). Pada penelitian sebelumnya oleh Savage dkk dalam skala yang lebih luas didapatkan lebih kurang 50% hipertrofi ventrikel kiri dari 243 penderita hipertensi ringan dan sedang. Sedangkan penelitian Campus dkk dari 61 penderita hipertensi dilaporkan sebanyak 52% hipertrofi konsentris dan 26% tipe hipertrofi eksentris dan lainnya tipe ireguler. Penelitian di Medan oleh Haroen dkk (1990) mendapatkan 76% dengan hipertrofi tipe konsentris dan 20% dengan hipertrofi eksentris dan sisanya tipe ireguler dari 50 penderita hipertensi tipe ringan dan sedang. 5, Patofisiologi Hipertrofi Ventrikel Kiri Hipertrofi ventrikel yang terjadi pada hipertensi pada awalnya merupakan proses adaptasi fisiologis, berlanjut dengan adanya penambahan beban yang berlangsung terus, hipertrofi ventrikel kiri menjadi proses patologis. Hal ini terjadi bila telah dilampauinya masa kritis ventrikel kiri akan menurunkan kemampuan 4

2 jantung dan menurunkan cadangan pembuluh darah koroner. Hipertrofi ventrikel kiri adalah remodeling struktur jantung untuk menormalisasi regangan dinding. Hipertrofi miokardium akan menurunkan regangan dinding agar fungsi jantung tetap normal. 5,6,7 Berbagai faktor berperan dalam perkembangan hipertrofi ventrikel kiri, baik faktor pada pasien seperti : usia, jenis kelamin, ras, obesitas, dsbnya, faktor hemodinamik seperti : tekanan darah, volume load, struktur arteri, viskositas darah, dan faktor non-hemodinamik seperti : neuro-humoral, genetik, dsbnya (gambar 1). 5 Gambar 1. Skema Patofisiologi hipertrofi ventrikel kiri Pembagian Geometri Hipertrofi Ventrikel Kiri Menurut Ganau et al (1992) geometri ventrikel kiri dibagi 4 macam yaitu normal LV (Left Ventricular), LVH (Left Ventricular Hypertrophy) konsentrik remodeling, LVH konsentrik, LVH eksentrik. 9 (gambar 2) 5

3 Gambar 2. Geometri Ventrikel kiri menurut Ganau et al (1992) 9 Ket. : LV=left ventricle, LVH=left ventricle hypertrophy, LVMI=left ventricle mass index, LVEDV=left ventricle end-diastolic volume. Menurut William dan Michael (2011) geometri ventrikel kiri dibedakan berdasarkan EDV (end-diastolic volume), massa ventrikel, dan RWT (relative wall thickness) yaitu : (Gambar 3) 10 a. Ventrikel normal b. Hipertrofi konsentrik dan remodeling : peningkatan tekanan di ventrikel kiri akan mengakibatkan peningkatan massa ventrikel kiri dengan RWT, bertujuan untuk menjaga stress dinding saat sistolik, misalnya pada pasien hipertensi dan pasien penyakit katup. c. Hipertrofi fisiologik : merupakan bagian dari hipertrofi eksentrik remodeling, dimana massa ventrikel kiri meningkat, tetapi RWT normal. Hal ini dapat ditemukan pada wanita hamil dan atlet. d. Hipertrofi eksentrik dan remodeling : merupakan tipe volume-overload, biasa ditemukan pada regurgitasi mitral. Gambar 3. Bentuk Geometri Hipertrofi Ventrikel Kiri 10 Ket. : LV=left ventricle, LVH=left ventricle hypertrophy, RWT=relative wall thickness. 6

4 2.5 Peranan Elektrokardiografi Dalam Diagnosis Hipertrofi Venrikel Kiri Deteksi dan penilaian hipertrofi ruang jantung menjadi tujuan yang penting dalam elektrokardiografi klinik. Perubahan elektrokardiografi utama yang dihubungkan dengan hipertrofi ventrikel adalah peningkatan dalam amplitude dan durasi QRS, perubahan vektor QRS, abnormalitas segmen ST dan gelombang T, dan abnormalitas gelombang P. Perubahan ini telah dihubungkan dengan penilaian langsung atau tidak langsung terhadap ukuran atau massa ventrikel berdasarkan kriteria elektrokardiografi untuk diagnosis hipertrofi ventrikel. 11,12,13 Berdasarkan AHA/ACC/HRS Recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram, kriteria diagnostik hipertrofi ventrikel kiri dapat menggunakan elektrokardiografi, seperti kriteria diagnostik berdasarkan voltase QRS. Kriteria diagnostik yang paling banyak digunakan untuk diagnosis hipertrofi ventrikel kiri adalah berdasarkan penilaian terhadap voltase QRS. Kriteria ini awalnya didasarkan pada amplitude R dan S pada limb lead standard I dan III. Kriteria voltase lainnya diperkenalkan setelah penggunaan elektrokardiografi 12-lead standard, yang paling banyak digunakan adalah Sokolow-Lyon yang diperkenalkan tahun 1949 dan secara luas digunakan berdasarkan pada S V1 dan R V5 atau R V6. Selain itu juga digunakan Cornell voltase, point score Romhilt-Estes yang diperkenalkan tahun Terdapatnya beberapa kriteria diagnostik untuk hipertrofi ventrikel kiri menyebabkan aplikasi kliniknya menjadi lebih kompleks. Sensitivitas dari berbagai kriteria secara umum rendah ( biasanya < 50%), sementara spesifisitasnya adalah tinggi (range 85-90%). Namun demikian sensitivitas dan spesifisitas dari berbagai kriteria adalah berbeda, karenanya sensitivitas dan spesifisitasnya tergantung pada kriteria spesifik yang digunakan dan karena perbedaan sensitivitas dan spesifisitas ini, pasien yang memenuhi satu kriteria umumnya tidak memenuhi kriteria yang lain. 12,13 Beberapa kriteria hipertrofi ventrikel kiri (indeks hipertrofi ventrikel kiri) berdasarkan hasil elektrokardiografi yang paling banyak digunakan pada berbagai penelitian dapat dilihat pada tabel 1. Dan pada penelitian ini digunakan 3 kriteria EKG untuk hipertrofi ventrikel kiri, yaitu 12,13 : 7

5 Sokolow-Lyon criteria : SV 1 + RV 5 atau V 6 35 mm. Cornell Voltage criteria : RaVL + SV 3 20 mm untuk wanita dan 28 mm untuk laki-laki. Rasio tinggi R di V6/V5 > Peranan Ekokardiografi Dalam Diagnosis Hipertrofi Ventrikel Kiri Ekokardiografi merupakan baku emas (gold standard) untuk menentukan diagnosis hipertrofi ventrikel kiri secara lebih akurat dan sensitif sehingga dapat memprediksi prognosis penderita hipertensi. Ekokardiografi merupakan metode pemeriksaan non-invasif yang dapat memberikan informasi mengenai anatomi,morfologi serta fungsi ruang jantung, dinding jantung, katup serta pembuluh darah besar. 3,5 Ekokardiografi menggunakan 2 macam teknik pemeriksaan yaitu teknik 2 dimensi (2-D) dan teknik M mode, sesuai kesepakatan atau protocol dari American Society of Echocardiography. Metode pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas atau korelasi yang kuat dengan LVH (r = 0,86-0,96). 15,16 Ketentuan standard internasional terhadap pendekatan jantung untuk ekokardiografi 2-D dibagi sebagai berikut : 15,16 Long-axis parasternal view (LAX). Short-axis parasternal view (SAX), terbaagi menjadi potongan setinggi katup mitral, potongan setinggi m.papilaris dan potongan setinggi katup aorta. Apical 4-chamber view. Apical 2-chamber view (RAO equivalent) Metode yang direkomendasikan oleh American Society of Echocardiography (ASE) untuk mengukur struktur jantung dengan M-mode adalah teknik leading edge to leading edge. ASE juga merekomendasikan cara pengukuran end-diastolic diukur pada awal kompleks QRS, sedangkan cara mengukur end-systolic ventrikel kiri berdasarkan gerakan septum interventrikuler. Bila gerakan septum interventrikuler normal, end-systolic diukur dari poin terbawah dari septum posterior (the lowest posterior point of the septum), jika 8

6 gerakan septum abnormal diukur dari ujung anterior dari dinding posterior (the peak anterior point of posterior wall). 15,16 Tabel 1. Kriteria diagnostik hipertrofi ventrikel kiri 13 Ukuran akhir diastole (end-diastolic dimension of the left ventricle/lvedd) diukur pada gelombang Q pada elektrokardiografi, dari dinding posterior endokardial dari septum interventrikuler sampai dinding endokardial dari dinding posterior. Sedangkan ukuran akhir sistol (end-systolic dimension of the left ventricle/lveds) diukur dari puncak posterior dinding endokardial septum sampai dinding posterior ventrikel kiri. Pengukuran ketebalan septum interventrikuler (interventrikuler septal thickness/ivst) dari akhir diastole (awal kompleks QRS) atau akhir sistol antara dinding endokardial septum interventrikuler anterior dan posterior. Ketebalan dinding posterior 9

7 (posterior wall thickness/pwt) diukur pada akhir diastole (gelombang Q dari EKG) atau akhir sistol dari dinding endokardium sampai dinding epikardium dinding posterior ventrikel kiri. 15,16 Ada beberapa cara pengukuran dimensi ventrikel kiri, biasanya menggunakan rekaman M-mode dengan bantuan echo 2-dimensi. Terdapat 3 cara pengukuran yang sering digunakan untuk menghitung massa ventrikel kiri yaitu : Metode Troy, Penn Convention dan Metode ASE. 15 Formula 1: LV mass (Troy) = 1.05 ([LVIDD + PWTD + IVSTD] 3 - [LVIDD] 3 ) g. Formula 2: LV mass (Penn) = 1.04 ([LVIDD + PWTD + IVSTD] 3 - [LVIDD] 3 ) -13,6 g. Formula3: LVmass (ASE) = 0.8 (1.04 ([LVIDD + PWTD + IVSTD] 3 - [LVIDD] 3 ))+ 0,6 g. Ket. LVIDD = Left Ventricular Internal Diameter in Diastole, PWTD = Posterior Wall Thickness in Diastole, IVSTD = Interventricular Septum Thickness in Diastole Gambar 4. Metode pengukuran ventrikel kiri secara ekokardiografi 15 Ket. LVIDD = Left Ventricular Internal Diameter in Diastole, PWTD = Posterior Wall Thickness in Diastole, IVSTD = Interventricular Septum Thickness in Diastole Dalam menentukan ada atau tidaknya hipertrofi ventrikel kiri, dapat menghitung indeks massa ventrikel kiri (LVMI) dengan cara membagi massa 10

8 ventrikel kiri (LV mass) dengan luas permukaan tubuh (BSA/body surface area) dengan satuan g/m 2 atau dengan allometric growth rate 2.7 dengan satuan g/m 2.7 (5). Dikatakan hipertrofi ventrikel kiri bila LVMI > 115 g/m 2 (>49.2 g/m 2.7 ) pada pria, > 95 g/m 2 (>46.9 g/m 2.7 ) pada wanita. Derajat hipertrofi ventrikel kiri menurut LVMI berdasarkan rekomendasi American Society of Echocardiography/European Assosiation of Echocardiography dapat dibagi menjadi : 15,16 Untuk wanita : LVH ringan bila LVMI g/m 2, LVH moderat bila LVMI g/m 2 dan LVH berat bila LVMI > 113 g/m 2. Untuk pria : LVH ringan bila LVMI g/ m 2, LVH moderat bila LVMI / m 2 dan LVH berat bila LVMI > 131 g/ m 2. Hipertrofi ventrikel kiri secara geometri terbagi dalam 4 bentuk berdasarkan LVMI dan RWT (relative wall thickness), yaitu 17,18 : (gambar 5) 1. Geometri normal (NG) : normal LVMI dan RWT Hipertrofi konsentrik (CLVH) : LVMI meningkat dan RWT > Hipertrofi eksentrik (ELVH) : LVMI meningkat dan RWT Concentric remodeling (CR) : LVMI normal dan RWT > 0.42 Rumus RWT dapat dilihat dibawah : RWT = (2 x PWd/LVEDd Gambar 5. Diagram skematik klasifikasi hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan geometri dari level massa dan ketebalan dinding relatif 17 Normal geometry (NG) Concentric hypertrophy (CLVH) Eccentric hypertrophy (ELVH) LVMI RWT Normal 0.42 Increased >0.42 Increased 0.42 Concentric Normal >

9 87,5%. 18 Pada penelitian oleh Shin T, Hitoshi U, Masanobu T, et al (1998) 2.7. Hubungan Elektrokardiografi dan Ekokardiografi pada Geometri Hipertrofi Ventrikel Kiri Pada penelitian Mirtha Delgado dkk ( ), studi deskriptif di Kuba didapatkan dari 200 pasien (secara acak) di poliklinik Finlay (kota Camaguey), didapatkan hanya 7 kasus yang ditemui positif hipertrofi ventrikel kiri berdasarkan indeks elektrokardiografi kriteria Cornell, sedangkan menggunakan kriteria Indek Sokolow tidak ada. Sedangkan berdasarkan pemeriksaan Ekokardiografi didapatkan 32,5 % pasien normal, hipertrofi konsentrik remodeling 34%, hipertrofi eksentrik 13,5%, hipertrofi konsentrik 20%. 8 Pada studi oleh Stefan B, Kurt D, Behrus, et al (2009) dalam menggunakan indeks elektrokardiografi untuk diagnosis hipertrofi ventrikel kiri pada pasien penyakit katup aorta, juga tidak membuktikan dapat membedakan geometri hipertrofi ventrikel kiri. Penelitian tersebut hanya memberikan catatan terdapat perbedaan signifikan pada intrinsicoid deflection (p<0.01), dan tidak ada perbedaan signifikan pada durasi QRS (p=0.60). 17 Pada studi oleh Razzak M, Saifuddin E, Azizul H, et al (2007), dengan menggunakan kriteria Sokolow-Lyon dan Cornell didapatkan hasil ekokardiografi : 18 pasien LVH konsentrik, 10 pasien LVH eksentrik, dan 6 pasien normal. Dengan spesifisitas EKG mendiagnosis LVH sebesar 50%, dan sensitivitas didapatkan bahwa indeks elektrokardiografi Sokolow-Lyon, Cornel Voltage, Siegel dan Roberts voltage memiliki sensitivitas dan spesitifitas moderat dalam membedakan geometri dari hipertrofi ventrikel kiri. Tipe hipertrofi konsentrik memperlihatkan peningkatan voltage untuk semua kriteria, kecuali R V6/V5 rasio, tipe konsentrik remodeling memperlihatkan voltage untuk Sokolow-Lyon dan 12- lead sum, tetapi terbalik dengan tipe hipertrofi eksentrik yang memperlihatkan peningkatan voltage hanya pada 12-lead sum (gambar 6)

10 Gambar 6. Spesitisitas, sensitifitas, akurasi indeks EKG terhadap geometri ventrikel kiri (Penelitian Shin T, Hitoshi U, Masanobu T, et al (1998) 19 Penelitian geometri hipertrofi ventrikel kiri secara umum hanya dilakukan untuk menentukan prognosis dari penyakit jantung dan penelitian mengenai proses adaptasi jantung terhadap proses patologi. Misalnya oleh penelitian Drazner (2005), bahwa tipe konsentrik hipertrofi dapat berkembang menjadi gagal jantung dilatasi dengan EF normal. 20 Penelitian oleh Johan (2000) melihat keterkaitan tipe konsentrik hipertrofi ventrikel kiri dengan metabolism insulin dan glukosa. 21 Penelitian Eva G, Dana C, Giovanni S, et al (2008) menyatakan bahwa pasien hipertensi akan mendapatkan resiko kardiovaskular dengan tipe konsentrik remodeling HR 2.99, tipe eksentrik hipertrofi HR 1.79, tipe konsentrik hipertrofi HR 2.71, dengan p <