Laporan Peperawatan Pada Ibu Nifas

Transkripsi

1 1 Laporan Peperawatan Pada Ibu Nifas Pendekatan standar asuhan keperawatan infus dengan menggunakan format proses keperawatan ( ANA, 1991 ) adalah : A. Standar I. Pengkajian Pengumpulan data tentang status kesehatan klien nifas ditentukan oleh kondisi/kebutuhan klien saat ini. Pengumpulan data ini dilakukan secara sistematis dan berkesinambungan dengan menggunakan tehnik-tehnik pengkajian yang tepat dengan melibatkan klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain. Data yang diperoleh dikomunikasikan dan dicatat secara lengkap. 1. Identitas klien Meliputi Nama: Identitas diri pasien Umur: semakin tua usia ibu (> 35 tahun) resiko tinggi terjadi eklasi daan HIS mulai lemah fungsi organ tubuh menurun. Terlalu muda(<20 thn) mempunyai resiko pendarahan lebih besar karena organ reproduksi belum atau tidak mencapai titik maksimal dan menjalankan fungsi reproduksinya serta emosinya masih labil. Pendidikan: Menggambarkan kemampuan seorang ibu dalam menyerap konseling yang di berikan oleh perawat. Alamat: Ditanyakan untuk maksud mempermudah hubungan bila diperlukan atau bila keadan mendesak. Dengan diketahui alamat tersebut perawat dapat mengetahui tempat tinggal klien dan lingkungannya (Depkes RI 2005) Pekerjaan: Menggambarkan keadaan sosial ekonomi sehingga ikut menentukan intervensi yang di sesuaikan dengan kemampuan klien secara ekonomi 2. Keluhan utama Afterpain adalah rasa sakit atau mules-mules yang disebabkan oleh kontraksi rahim,berlangsung 2-4 jam (Mochtar,1998). Tetapi,belum dirasakan oleh ibusaat ini. Nyeri akibat luka episiotomi.kebanyakan ibu merasakannya Konstipasi akibat kekurangan intake cairan,kurang mobilisasi ataupun makanan yang berserat. Retensi urine karena takut sakit saat berkemih 3. Riwayat Kesehatan

2 2 Klien dengan riwayat penyakit jantung akan memiliki resiko dekompensasi kordis dan infeksi nifas dan infeksi nifas akibat perfusi jaringan. Klien dengan TBC memiliki resiko anemia karena pembentukan Hb tidak sempurna dan mudah terjadi pendarahan post partum disamping memiliki resiko penularan ke bayinya. Klien dengan riwayat diabetes mellitus resiko infeksi yang besar akibat disfungsi sirkulasi bahkan bisa timbul infeksi.karena peninggian kadar gula akan membuat proses penyembuhan menjadi lama. Selain itu proses laktasi juga membutuhkan glukosa lebih bnyak dari wanita dewasa sehingga resiko hipoglikemia lebih besar. Ibu dengan kelainan pembekuan darah(haemofilli) akan memiliki resiko terjadinya perdarahan post partum. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Bila dalam keluarga ada yang menderita penyakit menular seperti TBC,Hepatitis,ISPA maka ibu dan bayi mempunyi resiko tertular. Penyakit DM yang di derita keluarga akan bisa menurun pada klien karena masa nifas meninggikan resiko terjadinya DM dengan alasan kebutuhan insulin pada wanita nifas lebih tinggi. 5. Riwayat Menstruasi Data ini memang tidak secara langsung berhubungan dengan masa nifas, namun dari data yang perawat peroleh, Perawat akan mempunyai gambaran tentang keadaan dasar dari organ reproduksinya. Dan apa saja kemungkinan yang terjadi jika pasien mengalami kelainan pada menstruasi seeorang. Data yang perlu dikaji: Menarche : pertama kali ibu menstruasi Banyaknya : banyak darah menstruasi yang keluar Siklus : jarak antar menstruasi tiap bulannya Keluhan : keluhan yang dirasakan oleh ibu saat menstruasi Jenis dan warna: jenis serta warna darah seperti encer,padat dan merah atau hitam Lamanya : lama menstruasi dari hari pertama sampai hari terakhir HPHT : hari pertama haid terakhir ibu menstruasi Riwayat menstruasi digunakan untuk mengetahui keadaan organ reproduksi 6. Riwayat Obstetric Hal ini untuk mengetahui jumlah anak, kehamilan, persalinan, nifas dan KB yang lalu. 7. Riwayat Kehamilan Sekarang Merupakan hal yang berkaitan dengan kehamilan meliputi :

3 3 Tempat periksa kehamilan, frekuensi kunjungan periksa, konseling yang pernah di dapat saat ANC serta obat atau vitamin yang pernah di dapat. 8. Riwayat Persalinan Kala I : lamanya dan keadaan patologis yang terjadi Kala II : lama, jenis persalinan, BB, TB, APGAR Score Kala III : pengeluaran plasenta, keadaan kontraksi yang terjadi Kala IV : keadaan ibu apakah ada tanda dan gejala yang patologis misalnya terjadi perdarahan. 9. Riwayat Pernikahan Hal ini penting untuk perawat kaji karena dari data inilah perawat akan mendapatkan gambaran mengenai suasana rumah tangga pasangan. Beberapa pertanyaan yang dapat diajukan, antara lain: usia nikah pertama kali, status pernikahan, lama pernikahan, dan suami keberapa. 10..Pola Kebiasaan Sehari Hari a. Nutrisi Pada klien nifas diet yang diberikan harus tinggi protein,kalori,mineral serta cukup cairan. Kapsul iodium dan vitamin A merupakan program pemerintah yang perlu di perhatikan karena memiliki fungsi bagi perbaikan metabolisme tubuh (Hamilton 1999). b. Eliminasi BAB sudah harus di penuhi dalam 3 hari post partum.bila ada obstipasi akan timbul febris karena obstipasi menekan serviks sehingga menimbulkan sumbatan dan bendungan lochea yang menyebabkan infeksi. Segera setelah post partum ibu harus dapat berkemih.klien post partum harus bisa kencing secara spontan.miksi minimal dalam 24 jam 6 kali (JHPIEGO,2001) c. Aktivitas dan latihan Segera setelah persalinan keaadan umum baik klien dapat melakukan ambulasi dini, aktifitas santai yang berguna bagi semua sistem tubuh terutama fungsi usus, kandung kemih. Sirkulasi darah dan paru disamping membantu mencegah trombosit pada pembuluh darah tungkai dan menggubah perasaan sakit menjadi sehat. (hamilton, 1995) d. Istirahat dan tidur Pola lama dan gangguan tidur 2-6 jam post partum berpengaruh pada ibu postpartum untuk memperbaiki keadaan umum ibu. 11. Pengkajian psikologi Taking in Phase Timbul pada jam pertama kelahiran 1 2 hari selama masa ini ibu cenderung

4 4 pasif, ibu cenderung dilayani dalam memenuhi cenderung sendiri. Hal ini disebabkan rasa tidak nyaman pada perineal, nyeri setelah melahirkan. Taking Hold Phase Ibu post partum mulai berinisiatif untuk melakukan tindakan sendiri, telah suka membuat keputusan sendiri. Ibu mulai mempunyai ketertarikan yang kuat pada bayinya pada hari 4 7 hari post partum. Letting Go Phase Ibu post partum dapat menerima keadaan dirinya apa adanya. Proses ini perlu menyesuaikan diri terjadi pada hari terakhir minggu pertama. 12. Pengkajian fisik Pemeriksaan Umum Tekanan darah: tekanan darah biasanya normal bila selama hail normal tekananya nor,al. Setelah persalinan maksimal sistol 140 mmhg, diastol 90 mmhg. (Depkes RI,1994). Kadangkala terjadi hipotensi akibat deuresis dan deaphoresis sehingga terjadi perubahan volume fardiofaskuler. Bila hipotensi ini menetap disertai takikardi menunjukkan adanya shock, perdarahan atau emboli (Reeder, 1998) Nadi Bradikardi post partum pada hari ke 6-10 dengan denyutan kali/menit adalah perubahan normal (Reeder 1997) Suhu Observasi suhu dilakukan untuk mengetahui apabila ada peningkatan terlalu tinggi disertai demam mungkin karena infeksi (38 C). Pernafasan Observasi pernafasan bersamaan dengan mengukur tensi, nadi dan suhu ( Syaifudin 1999). Kesadaran - Kesadaran : Composmentis Status Gizi : LILA 23,5 cm,pada minggu pertama post partum kehilangan berat badan sebesar 2 kg akibat kehilangan cairan (Varney,1997). Pemeriksaan Persistem Uterus Secara berangsur-angsur menjadi kecil (involusi) sehingga akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Pada waktu bayi lahir tinggi fundus uteri setinggi pusat dan berat uterus 1000 gram, waktu uri lahir tinggi fundus uteri 2 jari di bawah pusat dengan berat uterus 750 gram. 1 jam setelah lahir tinggi fundus uteri setinggi

5 5 umbilikus dengan konsistensi lembut dan kontraski masih ada. Setelah 12 jam tinggi fundus uteri 1 cm di atas umbilikus setelah 2 hari tinggi fundus uteri turun 1 cm. Satu minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri pertengahan pusat simfisis dengan berat uterus 500 gram, dua minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri tidak teraba di atas simfisis dengan berat uterus 350 gram. 6 minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri bertambah kecil dengan berat uterus 50 gram, dan 8 minggu setelah persalinan tinggi fundus uteri kembali normal dengan berat 30 gram. (Mochtar, 1998) Lochea Adalah cairan sekret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas. Locea Rubra (Cruenta) Berasal dari kavum uteri dan berisi darah segar dan sisa-sisa selaput ketuban, selsel desidua, vernik kaseosa, lanugo dan mekonium, selama 2 hari pasca persalinan. Lochea Sanguinolenta Berwarna merah kuning berisi darah dan lendir. Hari ke 3 7 pasca pesalinan. Lochea Serosa Berwarna pink (merah muda) kecoklatan. Cairan tidak berdarah lagi. Pada hari ke 7 14 pasca persalinan. Lochea Alba Berwarna kuning putih. Setelah 2 minggu. Tanda bahaya jika setelah lochea rubra berhenti warna darah tidak muda, bau seperti menstruasi. Lochea Purulenta jika terjadi infeksi, keluar cairan seperti nanah berbau busuk, Locheostiasis Lochea tidak lancar keluarnya. Pengeluran rata-rata lochea ml. (Mochtar, 1998). Servik dan Vagina Segera setelah melahirkan servik lunak dan dapat dilalui oleh 2 jari, sisinya tidak rata karena robekan saat melahirkan. Bagaimanapun juga servik tidak dapat kembali secara sempurna ke masa sebelum hamil. Osteum externum akan menjadi lebih besar karena adanya. Dalam beberapa hari bentuk servik mengalami distersi, struktur internal kembali dalam 2 minggu. Struktur eksternal melebar dan tampak bercelah. Sedangkan vagina akan menjadi lebih lunak dengan sedikit rugae dan akan kembali mengecil tetapi akan kembali ke ukuran semula seperti sebelum hamil dalam 6 8 minggu meskipun bentuknya tidak akan sama persis hanya mendekati bentuk awalnya saja. Perineum Selama persalinan Perinum mendapatkan tekanan yang besar, yang kemudian setelah persalinan menjadi edema. Perawat perlu mengkaji tingkat kenyamanan sehubungan dengan adanya luka episiotomi, laserasi dan hemoroid. Perawat perlu melaporkan adanya edema, khimosis, kemerahan dan pengeluaran (darah, pus,

6 6 serosa). Dan apabila ada luka episiotomy kaji tanda-tanda infeksi dan luka episiotomy ini akan sembuh dalam 2 minggu. (Pillitteri, 1999). Proses Laktasi Di awal kehamilan, peningkatan estrogen yang diproduksi oleh placenta menstimulasi perkembangan kelenjar susu. Pada hari pertama post partum terdapat perubahan pada mammae ibu post partum. Semenjak masa kehamilan kolostrum telah disekresi. Pada 3 hari pertama post partum mammae terasa penuh atau membesar oleh karena kelahiran plasenta diikuti dengan meningkatnya kadar prolaktin menstimulasi produksi susu. (Pillitteri, 1999). Sistem Pernafasan Diafragma turun dan paru kembali ke tingkat sebelum melahirkan dalam 6 8 minggu post partum. Respiratory rate kali per menit. Keseimbangan asam basa akan kembali normal dalam 3 minggu post partum. Dan metabolisme basal akan meningkat selama 14 hari post partum. Pada umumnya tidak ada tanda-tanda infeksi pernafasan atau distress pernafasan pada beberapa wanita mempunyai faktor predisposisi penyakit emboli paru. Secara tiba-tiba terjadi dyspneu. Emboli paru dapat terjadi dengan gejala sesak nafas disertai hemoptoe dan nyeri pleura. (Sherwen, 1999). Sistem Muskuloskeletal Pada kedua ekstremitas atas dan bawah dikaji apakah ada oedema atau perubahan vaskular. Ekstermitas bawah harus diobservasi akan adanya udema dan varises. Jika ada udema observasi apakah ada pitting udema, kanaikan suhu, pelebaran pembuluh vena, kemerahan yang diduga sebagai tanda dari tromboplebitis. Ambulasi harus sesegera mungkin dilakukan untuk meningkatkan sirkulasi dan mencegah kemungkinan komplikasi. (Sherwen, 1999). Sistem Persyarafan Ibu post partum hiper refleksi mungkin terpapar kehamilan dengan hipertensi. Jika terdapat tanda-tanda tersebut perawat harus mengkaji adanya peningkatan tekanan darah, proteinuria, udema, nyeri epigastritik dan sakit kepala. (Sherwen, 1999). Sistem Perkemihan Untuk mengkaji sistem perkemihan pada masa post partum secara akurat harus meliputi riwayat : kebiasaan berkemih, infeksi saluran kemih, distensi kandung kemih, retensi urine. Kemampuan untuk berkemih, frekuensi, jumlah, warna, konsistensi, rasa lampias. Kemampuan untuk merasakan penuhnya kandung kemih dan pengetahuan tentang personal hygiene. Pada umumnya dalam 4 8 jam setelah melahirkan ibu post partum, mempunyai dorongan untuk mengosongkan kandung kemih. Dalam waktu 48 jam kemudian ibu post partum akan sering berkemih tiap 3 4 jam sekali untuk menghidari distensi kandung kemih. (Pillitteri, 1999).

7 7 Sistem Pencernaan Karakteristik dari fungsi normal usus adalah adanya bising usu 5 35 /menit. Kurangnya pergerakan usus pada hari pertama post partum adalah hal yang biasa terjadi. Sebagai akibat terjadinya udema saat kelahiran, kurang asupan makan (puasa) sesaat sebelum melahirkan selanjutnya pada beberapa hari pertama post partum. Khususnya saat berada di rumah sakit. Beberapa ibu tidak mendapatkan kembali kebiasaan makannya. Jika terjadi konstipasi, abdomen akan mengalami distensi, maka feses akan terpalpasi. (Sherwen, 1999). Standar II Diagnosa Diagnosa keperawatan dirumuskan berdasarkan data status kesehatan yang dikaji dari klien dan keluarga bersama petugas kesehatan. Data tersebut dikomunikasikan dan dicatat untuk memudahkan penentuan hasil dan perencanaan perawatan yang dilaksanakan. Rasional : Status kesehatan klien nifas dan keluarga merupakan dasar untuk menentukan kebutuhan asuhan keperawatan. Data dianalisa dan dibandingkan dengan nilai normal. Kriteria Pengukuran 1. Status kesehatan klien nifas dibandingkan dengan keadaan normal untuk menentukan adanya penyimpangan. 2. Kemampuan dan keterbatasan klien dan keluarga diidentifikasi. 3. Diagnosa keperawatan berkaitan dan selaras dengan diagnosa yang dibuat oleh profesi lain yang memberi asuhan pada klien dan keluarga. Diagnosa yang sering timbul pada masa nifas antara lain (Bobak, IM Ana Jenzen) 1. Nyeri sehubungan dengan : Involusi uterus Trauma perineum Episiotomi Perdarahan Pembengkakan payudara 2. Kurangnya volume cairan sehubungan dengan Perdarahan post partum 3. Konstipasi dan retensio urine sehubungan dengan Ketidak nyamanan post partum Trauma jaringan atau otot-otot spincter karena persalinan

8 8 4. Resiko cedera sehubungan dengan perdarahan postpartum efek anestesi 5. resiko tinggi infeksi sehubungan dengan trauma jaringan setelah melahirkan 6. Gangguan tidur sehubungan dengan Kenyamanan postpartum Proses persalinan yang lemah Merawat bayi 7. Tidak efektifnya memberikan makan pada bayi sehubungan dengan gangguan rasa nyaman respon normal fisiologis 8. menurunnya harga diri sehubungan dengan pengalaman persalinan yang lalu 9. Gangguan menjadi orang tua sehubungan dengan kurangnya pengetahuan dalam merawat bayi 10. Cemas sehubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang perawatan mandiri Standar III Identifikasi hasil Identifikasi hasil ditetapkan dari diagnosa keperawatan berdasarkan kriteria yang dapat diukur dan dirumuskan dengan melibatkan klien, keluarga dan orang yang terdekat bersifat realistis dalam hubungannya dengan kemampuan klien saat ini dan bersifat potensial. Hasil dapat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. Untuk mencapai hasil harus ditetapkan pula target waktu pencapaian. Rasional : Pemantapan hasil yang dicapai merupakan bagian terpenting dari perencanaan asuhan keperawatan, Kriteria Pengukuran: 1. Hasil ditetapkan dari diagnosa 2. Dirumuskan bersama klien, keluarga dan tenaga kesehatan lain bila memungkinkan. 3. Hasil harus nyata sesuai dengan kemampuan klien saat ini dan kemampuan potensial 4. Hasil apat dicapai sesuai dengan sumber yang tersedia bagi klien. 5. Hasil didokumentasikan sebagai tujuan yang dapat diukur meliputi perkiraan waktu pencapaian dan memberi arah bagi kelanjutan keperawatan.

9 9 Pada asuhan keperawatan klien nifas dan keluarga dapat ditetapkan kriteria hasil sesuai dengan diagnosa keperawatan Kriteria hasil : 1. Tinggi fundus uteri 1-2 jari pertengahan sympisis dan umbilikus, (selama ± 2 hari akan turun 1 ruas jari per hari). Setelah 9-10 hari uterus tidak teraba diatas sympisis. 2. Involusi uterus kembali normal setelah 6 minggu. 3. Perineum dikaji setiap 8 jam dengan posisi sims untuk observasi REEDA 4. Lochea 5. Payudara, produksi laktasi kolostrum pada hari ke 2 dan ke 3 puting susu menonjol keluar, kebersihannya, tidak ada tanda infeksi 6. Abdomen, pada postpartum tonus menurun, lembek,longgar dan lemas, striae alba/nigra, adanya pemisahan otot rectus abdominis pada dua minggu pertama postpartum 7. Gastrointestinal. pada 2-3 hari umumnya terjadi konstipasi. Klien merasa sangat haus dan lapar 8. Traktus urinarius, BAK dalam 24 jam pertama terjadi diuresis, B.a.k. harus dalam 6-8 jam setelah melahirkan. 9. Ektremitas bawah, tidak adanya tromboflebitis dan tromboemboli. 10. Istirahat dan tidur, tidak mengalami kesulitan. 11. Psikososial, melihat kemampuan adapatasi ibu menurut Rubbin. Taking in, timbul pada jam pertama kelahiran sampai 2-3 hari Refleksi tentang kehamilan dan proses persalinan Berfokus pada diri sendiri, perlu tidur dan makan Dependen tergantung dan pasif Bertanya-tanya tentang bayinya Taking hold. fasenya sampai dengan dua minggu Merawat diri sendiri Tidak sabar atas ketidak nyamananya Fokus melibatkan bayi dan ingin merawat (independen) Dapat menerima tanggung jawab Waktu yang baik untuk penyuluhan Letting go, fase 3-4 minggu Merasa ada yang hilang karena tidak hamil Memandang bayi sebagai bagian dari dirinya yang terpisah Emosional Sosial keluarga

10 10 Respon ayah Adaptasi sibling Interaksi keluarga Adanya pembagian tugas Standar IV Perencanaan Perencanaan asuhan keperawatan menggambarkan intervensi untuk mencapai hasil yang diharapkan, perencaan ini meliputi tujuan yang dibuat berdasarkan asuhan keperawatan, prioritas dan pendekatan-pendekatan tindakan keperawatan yang ditetapkan. Rasional : Tindakan keperawatan direncanakan untuk meningkatkan, memelihara dan memperbaiki kesejahteraan klien. Perencanaan terhadap aktivitas, pergerakan tubuh istirahat/tidur dan keamanan. 1. Hygiene dan kenyamanan fisik yang meliputi : Kebutuhan kebersihan tubuh Perawatan mulut Perawatan rambut Perawatan buah dada Perawatan perineum Perawatan rektal Kebersihan tempat tidur 2. Aktivitas dan kegiatan tubuh yang meliputi : Ambulasi Latihan aktif maupun pasif Posisi yang menyenangkan 3. Istirahat dan tidur 4. Keamanan, meliputi : Perhatian keamanan klien pada saat melakukan pergerakan. Keamanan klien pada saat dipindahkan Perhatikan kondisi lingkungan yang membahayakan klien. Mencegah infeksi. Rambu-rambu tanda keamanan. Menggunakan alat pengaman pada pemakaian alat elektronik. Gunakan label pada tempat obat yang dipergunakan. Untuk memenuhi kebutuhan pemeliharaan nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit,

11 11 eliminasi, kebutuhan oksigen, mekanisme regulasi, fungsi kognitif/sensori, respon fisiologis dan terapi dan lainnya. Menetapkan intervensi diperlukan untuk mengetahui respon tubuh selama kehamilan dan melahirkan. 1. Nutrisi, keseimbangan cairan dan elektrolit Catat cairan yang keluar dan masuk Status elektrolit diperoleh dari pengkajian klien dan hasil laboratorium Kaji terapi intra vena jika klien mendapatkan Intra vena Fluid Drip (IVFD) 2. Eliminasi : Buang air besar Kaji eliminasi Kaji pemberian laksatif 3. Perkemihan kaji pemberian diuretik Kaji drainase vagina 4. Fungsi kognitif/sensori Mengkaji persepsi sensori secara baik 5. Respon fisiologis Observasi : warna kulit, tanda vital, kesadaran, reaksi verbal dan tinggi fundus uteri. Perawat memberikan dukungan pada klien dan keluarga untuk reaksi emosional klien postpartum. 1. Kebutuhan emosional : Memberikan dukungan pada klien Respek terhadap klien Sebagai pendengar yang baik Observasi dan mencatat tingkah laku Berikan dorongan pada keluarga 2. Kebutuhan spiritual : Bantu klien untuk informasi pelayanan religius yang ada di rumah sakit Perawat membantu klien dan keluarga selama fase pertengahan postpartum Dapat mengambil keputusan untuk memnuhi kebutuhan klien. 3. Informasikan dan motivasi kepada klien dan keluarga : Membantu dalam orientasi lingkungan Memberitahukan klien sebelum dilakukan pemeriksaan

12 12 Mengembangkan rencana perawatan klien Demonstrasikan perawatan mandiri selama periode postpartum dan perawatan bayi selama perioda infant Bantu klien dan keluarga dalam perawatan dirumah Belajar secara menetail tentang situasi hidup dan kembali kearah realita Rencanakan rujukan bila perlu Diskusikan rencana selanjutnya dengan anggota kesehatan lain, klien dan anggota keluarga. Standar V Implementasi Implementasi merupakan intervensi yang diidentifikasi dari rencana keperawatan bersifat konsisten dengan rencana keperawatan yang dibuat serta didokumentasikan. Rasional : Klien dan keluarga secara terus-menerus dilibatkan dalam asuhan keperawatan untuk meningkatkan dan pemeliharaan kesehatan. Kriteria : 1. Tindakan keperawatan : Konsiten dengan rencana asuhan keperawatan. Didasarkan pada prinsip ilmiah Bersifat individu spesifik untuk situasi tertentu Digunakan untuk menciptakan lingkungan yang aman dan terapiutik Memberikan kesempatan belajar mengajar pada klien Memanfaatkan berbagai sumber yang tepat 2. Tindakan keperawatan ditentukan oleh kondisi fisik, fisiologis, psikologis dan perilaku sosial klien. Standar VI Evaluasi Evaluasi bersifat sistematis dan berkesinambungan yang digunakan untuk merevisi diagnosa hasil dan rencana keperawatan yang dibutuhkan berdasarkan respon klien terhadap intervensi yang didokumentasikan. Dalam evaluasi ini klien, keluarga dan petugas kesehatan ikut terlibat. Rasional : Proses keperawatan tetap sama tetapi masukan berupa informasi baru dapat mengarahkan kepada pendekatan baru. Kriteria Pengukuran : 1. Pengkajian ulang diarahkan oleh tercapai tidaknya tujuan.

13 13 2. Prioritas dan tujuan baru diterapkan secara pendekatan keperawatan lebih lanjut dilakukan dengan tepat dan akurat. 3. Tindakan keperawatan yang baru ditetapkan dengan tepat dan cermat.

14 14