BAB I PENDAHULUAN. A. Latar Belakang. maju, setelah penyakit jantung dan kanker, dimana setiap tahunnya lebih

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Stroke sampai saat ini masih menjadi salah satu masalah kesehatan yang utama serta merupakan penyebab kematian yang ketiga terbanyak di negaranegara maju, setelah penyakit jantung dan kanker, dimana setiap tahunnya lebih kurang orang mengalami serangan stroke baru maupun berulang. Diperkirakan merupakan serangan pertama dan merupakan serangan berulang (Hacke dkk., 2003; Goldstein dkk., 2006; Lloyd-Jones dkk., 2009). Dalam hal penyebab kecacatan, stroke menempati urutan kedua sebagai penyebab kecacatan di negara maju dan penyebab kematian di dunia setelah penyakit jantung iskemik (Lipska dkk., 2007; van der Worp dkk., 2007). Dan lebih dari dua pertiga penderita stroke di dunia berasal dari negara berkembang, di mana usia rata-rata penderitanya 15 tahun lebih muda daripada penderita di negara maju (Lipska dkk., 2007). Di Indonesia prevalensi stroke mencapai angka 8,3 per penduduk dan berdasarkan hasil Surkesnas 2001 penyakit sistem sirkulasi darah berupa penyakit jantung, stroke, hipertensi, merupakan penyebab utama kematian yaitu 26,3% kematian. Daerah yang memiliki prevalensi stroke tertinggi adalah Nanggroe Aceh Darussalam (16,6 per penduduk) dan yang terendah adalah Papua (3,8 per penduduk). Dari 8,3 per penderita stroke, 6 1

2 diantaranya telah didignosis oleh tenaga kesehatan. Hal ini menujukkan sekitar 72,3% kasus stroke di masyarakat telah terdiagnosis oleh tenaga kesehatan, namun angka kematian akibat stroke tetap tinggi. Data menunjukkan bahwa stroke menempati urutan pertama sebagai penyebab kematian utama semua umur di Indonesia (Departemen Kesehatan R.I, 2009). Proporsi pasien yang menggunakan statin ketika pertama kali masuk rumah sakit dengan stroke sangat meningkat dengan cepat. Dan penggunaan statin sebagai pretreatment mempunyai hubungan yang bermakna dengan peningkatan luaran status fungsional ketika pasien keluar dari rumah sakit (Yoon dkk., 2004: Reeves dkk., 2008). Hal ini mendukung penggunaan statin dengan segera sebagai terapi pada pasien pasien setelah stroke dengan rata-rata lama masa rawatan 5 hari (Yoon dkk., 2004). Namun ada juga penelitian dari beberapa sumber menyebutkan bahwa pasien dengan angka kolesterol tinggi di dalam darahnya ternyata memiliki resiko kematian lebih rendah serta memiliki luaran status fungsional yang lebih baik dibanding pasien dengan angka kolesterol normal. Hal ini menjadi jelas bahwa fenomena ini adalah hasil efek pleotropik dari golongan statin selain efeknya dalam menurunkan angka kolesterol (Vauthey dkk., 2000; Dicker dkk., 1997; Amarenco, 2001). Efek pleotropik ini meliputi peredaman radang pada pembuluh darah, meningkatkan fungsi endotel sel, stabilisasi plak, menghambat agregasi platelet (Lefer, 2002; Laufs, 2002). Simvastatin ketika diberikan dalam 24 jam pertama pada pasien stroke iskemik akut, dapat menghambat peningkatan serum TNF-á, 2

3 suatu mediator inflamasi (Szczepa, 2007). Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa statin mampu menurunkan level C- reaktif protein (CRP) dimana peningkatan CRP sangat terkait dengan proses terjadinya inflamasi pada dinding pembuluh darah arteri, statin dapat menghambat iskemik baik melalui jalur penghambatan penumpukan lipid dan jalur penurunan reaksi inflamasi (Ridker, 2009). Beberapa studi menyatakan bahwa penggunaan statin akan meningkatkan luaran status fungsional setelah mendapat serangan stroke. Penggunaan statin dengan segera sebagai penurun kadar lipid dapat meningkatkan luaran status fungsional dan mengurangi resiko terjadinya stroke dikarenakan efek pleotropik dari statin. Penggunaan statin dapat meningkatkan luaran status fungsional dengan cara meningkatkan fungsi endotel melalui penambahan produksi oksida nitrit dan anti oksidan serta efek antikoagulan. Melalui mekanisme inilah peningkatan luaran status fungsional setelah penggunaan statin dapat terjadi (Moonis dkk., 2005). Selain efek yang disebut di atas ternyata terdapat efek statin yang lain, dimana statin juga memiliki efek immune modulatory yang dianggap dapat meningkatkan luaran status fungsional setelah stroke iskemik akut (Yoon dkk., 2004). Mengkonsumsi atorvastatin 1 hari setelah serangan stroke iskemik ternyata dapat meningkatkan luaran status fungsional pada hari ke-14 karena dapat mempengaruhi angiogenesis, neurogenesis dan sinaptogenesis dengan menginduksi peningkatan faktor endotel pembuluh darah (Moonis dkk., 2005). 3

4 Greisenegger (2004) melakukan penelitian untuk melihat luaran klinis stroke iskemik dengan membandingkan antara kelompok statin dengan kelompok tanpa pemberian statin pada kasus stroke iskemik. Hasil penelitian menunjukkan hasil bahwa kelompok statin mampu menurunkan secara bermakna pasien dengan nilai luaran status fungsional 5 atau 6 berdasarkan mrs, akan tetapi peneliti menemukan confounding factor yaitu terdapatnya pasien diabetes. Setelah pasien dengan diabetes dikeluarkan ternyata hasil kedua kelompok uji tidaklah bermakna (Greisenegger, 2004). SPARCL menemukan hasil bahwa atorvastatin dosis tinggi mampu mencegah terjadinya stroke iskemik berulang, akan tetapi dalam penelitian ini masih belum bisa dibuktikan efek neuroprotektif dari statin. Pada penelitin lainnya, randomisasi dilakukan dengan pemberian Simvastatin 40 mg/hari pada saat 12 jam dan 72 jam setelah onset serangan akut, hasilnya didapatkan pada hari ke-3 simvastatin mampu menunjukkan efek neuroprotektif dibanding placebo, akan tetapi efek ini tidak konsisten di hari ke-90 (Montaner, 2008). Biffi (2011) juga melakukan penelitian case-control dan meta-anayisis pengaruh pemberian statin terhadap luaran status fungsional stroke iskemik akut. Penelitian ini menyebutkan bahwa statin memberikan hasil yang bermakna dalam memperbaiki luaran status fungsional hanya terjadi pada subtype small vessel ischemic stroke dibanding dengan stroke iskemik subtype lain (Biffi, 2011). Kontroversi kontroversi tersebut di ataslah yang melatarbelakangi penelitian lebih lanjut tentang pengaruh penggunaan statin terhadap luaran status fungsional pada pasien stroke iskemik berulang. 4

5 B. Perumusan Masalah Apakah penggunaan statin pada pasien stroke iskemik berulang dapat memberikan luaran status fungsional yang baik, ditandai dengan nilai mrs 3, di rumah sakit Bethesda Yogyakarta? C. Tujuan Penelitian Tujuan penelitian ini adalah mengetahui apakah penggunaan statin pada pasien stroke iskemik berulang dapat memberikan luaran status fungsional yang baik, ditandai dengan nilai mrs 3, di rumah sakit Bethesda Yogyakarta. D. Manfaat Penelitian Penelitian ini diharapkan : 1. Dapat memberi manfaat berupa luaran status fungsional penggunaan statin pada pasien stroke iskemik berulang sehingga diharapkan dapat menjadi masukan bagi rumah sakit Bethesda Yogyakarta dalam meningkatkan pelayanan kepada pasien. 2. Bagi kemajuan pendidikan, diharapkan penelitian ini dapat menjadi bahan rujukan institusi pendidikan untuk penelitian lebih lanjut yang terkait penggunaan statin pada pasien stroke iskemik berulang. 3. Bagi pasien, dengan penelitian ini diharapkan pasien benar-benar mendapatkan terapi yang mampu memberikan luaran status fungsional yang baik. 5

6 E. Keaslian Penelitian Penelitian tentang evaluasi efek pemberian statin pada pasien stroke iskemik berulang belum pernah dilakukan sebelumnya, namun telah ada beberapa penelitian terkait statin yang pernah dilakukan oleh peneliti lain di beberapa negara. Beberapa penelitian tersebut antara lain adalah: Tabel 1. Keaslian penelitian terkait statin dan stroke iskemik Peneliti, Tahun Metode, Lama Penelitian Jumlah Subyek Hasil Marti Fabregas 2004 Yoon 2004 Greisenegg er 2004 Moonis 2005 Kohort, 3 bulan Observasi onal, 2 tahun Kohort, 1 minggu Kohort, 12 minggu 167 Pada kelompok dengan pemberian statin didapatkan luaran mrs 0 1 sebesar 80%, sedangkan untuk kelompok tanpa pemberian statin sebesar 61,3%. p = 0, Pada kelompok dengan pemberian statin didapatkan luaran mrs < 2 sebesar 51%, sedangkan untuk kelompok tanpa pemberian statin sebesar 38%. p = 0, Pada kelompok tanpa pemberian statin didapatkan luaran mrs 5-6 sebesar 14%, sedangkan untuk kelompok dengan pemberian statin sebesar 6%. p = 0, Untuk luaran mrs 2, perbedaan antar kelompok statin dengan tanpa pemberian statin pada 4 minggu sebelum serangan stroke iskemik akut memberikan perbedaan bermakna. p =

7 Peneliti, Tahun Metode, Lama Penelitian Jumlah Subyek Hasil Reeves 2008 Kohort, 6 bulan Pada kelompok dengan pemberian statin didapatkan luaran mrs 4 sebesar 35,9%, sedangkan untuk kelompok tanpa pemberian statin sebesar 44,3%. p < 0,01 Stead 2009 Kohort, 22 bulan 508 Pasien dengan nilai LDL dibawah 100 mg/dl dan mendapat perlakuan statin ternyata menunjukkan luaran yang bagus (ditandai dengan mrs 0 2) dibandingkan dengan kelompok tanpa perlakuan statin. Tsai 2011 dkk., Prospektif, 1 tahun 172 Pemberian statin secara bermakna menurunkan ekspresi CD62P dan CD63, meskipun penurunan ini tidak selalu korelasi positif terhadap luaran status fungsional. Sanossian dkk., 2006 Biffi dkk., 2011 Prospektif, 3 bulan Meta analisis, 3 bulan pasien stroke iskemik yang menerima statin tercapai angka kepatuhan sebesar 93% pasien, menurunkan LDL dari 120 mg/dl menjadi 78 mg/dl. Pencapaian target LDL <100 mg/dl dicapai 88% selama 3 bulan terhadap semua faktor resiko. 893 Luaran status fungsional yang diharapkan yaitu mrs 2 tidak terkait dengan penggunaan statin yang ditunjukkan pada analisis univariat (p=0,10) dan analisis multivariat (OR = 1,51, 95% CI: 0,94 2,44) dengan nilai p=0,08. Berdasarkan tabel yang ditampilkan di atas terlihat bahwa hasil sangat bervariasi sehingga diperlukan penelitian lebih lanjut untuk melihat pengaruh statin terhadap luaran status fungsional pasien stroke iskemik. Penelitian kali ini 7

8 berbeda dari penelitian-penelitian tersebut diatas karena penelitian ini terfokus pada atorvastatin dan simvastatin dengan variasi dosis 10 mg dan 20 mg, ras yang berbeda (mongoloid) dan pengamatan dilakukan pada pasien stroke iskemik berulang di RS Bethesda Yogyakarta. Penelitian ini juga melihat apakah ada perbedaan secara bermakna pada pasien stroke iskemik dengan nilai LDL 100 mg/dl dibandingkan dengan pasien stroke iskemik dengan nilai LDL 100 mg/dl tanpa menggunakan statin, yang sama sama memberikan luaran status fungsional klinis yang diharapkan (mrs 3). Faktor prediktor luaran status fungsional yang baik pada pasien stroke iskemik berulang juga akan dianalisis jika data memungkinkan, meskipun LDL dan faktor prediktor bukanlah tujuan utama penelitian ini. 8