Lembar Persetujuan Referat

Transkripsi

1 Lembar Persetujuan Referat Referat dibawah ini : Judul : Trauma Tumpul Abdomen Penyusun : Ahmad Fauzi, S.ked NIM : Universitas : Fakultas Kedokteran Trisakti Telah diterima dan disetujui sebagai salah satu syarat menyelesaikan kepaniteraan klinik Ilmu Bedah Rumah Sakit Otorita Batam. Batam, Maret 2013 Batam, Maret 2013 Dr. Harry Triyono, Sp.B Ahmad Fauzi, S.ked 1

2 BAB I PENDAHULUAN Trauma adalah keadaan yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma abdomen adalah keadaan pada abdomen baik bagian dalam ataupun luar yang disebabkan oleh luka atau cidera. Trauma tumpul abdomen yaitu trauma abdomen tanpa penetrasi ke dalam rongga peritoneum, dapat diakibatkan oleh pukulan, benturan, ledakan, deselarasi, kompresi, atau sabuk pengaman. Trauma tumpul abdomen sering kali ditemui pada unit gawat darurat. Sebanyak 75% kasus trauma tumpul abdomen adalah sebagai akibat dari kecelakaan lalu lintas, baik itu kendaraan dengan kendaraan maupun kendaraan dengan pejalan kaki. Sedangkan trauma abdomen akibat pukulan sebanyak 15% dan jatuh sebanyak 9%. Selebihnya adalah sebagai akibat dari child abuse dan domestic violence. Pasien dengan trauma tumpul abdomen memerlukan penatalaksanaan yang cepat dan efisien. Pada trauma ganda, abdomen merupakan bagian yang tersering mengalami cedera. Seorang pasien yang terlibat kecelakaan serius harus dianggap cedera abdominal sampai terbukti lain. Sampai saat ini cedera abdomen yang luput dari diagnosis masih merupakan penyebab kematian yang dapat dicegah (preventable death) pada penderita dengan dengan trauma batang tubuh (trunk). Kurangnya data mengenai riwayat kesehatan pasien, kronologis kejadian, luka atau trauma lain yang dapat mengalihkan perhatian, dan perubahan status mental sebagai akibat dari cedera kepala atau intoksikasi, membuat trauma tumpul abdomen sulit untuk didiagnosis dan ditatalaksana. Pasien dengan trauma tumpul abdomen biasanya datang dengan cedera abdominal dan extraabdominal yang memerlukan perawatan lanjut yang rumit. 2

3 BAB II ANATOMI ABDOMEN CAVUM ABDOMINALIS Cavum abdominalis adalah rongga batang tubuh yang terdapat diantara diaphragma dan apertura pelvis superior. Cavum abdominalis merupakan rongga yang terbesar dari ketiga rongga tubuh yang terdiri atas cavum cranii, cavum thoracalis, dan cavum pelvicum. Cavum abdominalis dibatasi oleh : Kranial : diaphragma Ventrolateral : otot dinding perut dan m. Illiacus Dorsal : columna vertebralis m. psoas major m. psoas minor m. quadratuslumborum Kaudal : apertura pelvis superior mencakup pelvis major Cavum abdominalis tidak sesuai dengan batas tulang yang membatasinya karena : 1. Diaphragma berbentuk kubah dan menjorok ke dalam cavum thoracalis sampai setinggi costa V (di kanan) sedangkan di kiri kira kira 2,5 cm lebih rendah. 2. Dibagian kaudal cavum abdominalis juga menjorok sampai ke cavum pelvicum dan mencakup pelvis major. LAPISAN DINDING ABDOMEN 1. Stratum superficialis (lapisan dangkal) a. Cutis b. Subcutis (fascia abdominalis superficialis) Lamina superficialis (fascia camperi) Lamina profunda (fascia scarpae) 2. Stratum intermedius (lapisan tengah) a. Fascia abdominalis 3

4 b. Otot otot dinding perut c. Aponeurosis otot dinding perut d. Tulang 3. Stratum profunda (lapisan dalam) a. Fascia transversalis b. Panniculus adiposus preperitonealis c. Peritoneum parietale OTOT OTOT DINDING PERUT 1. Musculi anterolaterales a. mm. Obliqua (otot serong dinding anterior) m. Obliqus externus abdominis m. Obliqus internus abdominis m. Transversus abdominis b. mm. Recti (otot lurus dinding anterior) m. Rectus abdominis m. Pyramidalis 2. Musculi posteriores a. m. psoas major b. m. psoas minor c. m.iliacus Actio otot otot dinding perut : 1. Fixatio organa viscerales abdominales 2. Melakukan gerakan pada columna vertebralis, yaitu : Anteflexio tubuh (m. Rectus abdominis) Torsio batang tubuh (mm. Obliqus externus et internus abdominis) 3. Membantu akhir ekspirasi (mm. laterales) 4. Meningkatkan tekanan intra abdominal, misalnya pada pampat perut (buikpersen) 4

5 VASKULARISASI DINDING ABDOMEN Pembuluh Nadi Dinding abdomen diperdarahi oleh : 1. Aa. Intercostales VII XII 2. Aa. Lumbales 3. A. Epigastrica superior 4. A. Epigastrica inferior 5. Aa. Inguinales superficiales 6. A. Circumflexa ilium profunda Aa. Intercostales dipercabangkan dari aorta thoracalis, lalu berjalan di dalam sulcus costae. Setelah keluar dari sulcus costae maka ke-6 Aa. Intercostales terletak diantara m. Transversus abdominis an m. Obliqus internus abdominis. Aa. Intercostales mempercabangkan : a. Rr. Posterior aa. Intercostales untuk otot punggung b. Rr. Laterales aa. Intercostales c. Rr. Anterior aa. Intercostales, mengurus dan memasuki vagina m. Rectus abdominis Aa. Lumbales, biasanya empat pasang, dipercabangkan dari Aorta abdominalis setinggi vertebrae lumbales I IV. Aa. Lumbales berjalan ke lateral pada corpora vertebrae lumbales di sebelah dorsal truncus symphaticus. A. epigastrica superior merupakan salah satu cabang akhir A. mammaria interna (A. thoracica interna), dipercabangkan setinggi spatium intercostales VI. Setelah meninggalkan cavum thoracis, A. epigastrica superior memasuki vagina m. Rectus abdominis di sebelah dorsal cartilago costae VIII. Mula mula terletak dorsal terhadap m. Rectus abdominis lalu menembus otot tersebut untuk beranastomosis dengan A. epigastrica inferior. A. epigastrica inferior (A. epigastrica profunda) dipercabangkan dari A. iliaca externa tepat kranial ligamentum inguinale Pouparti, lalu berjalan ke arah ventral di 5

6 dalam jaringan subperitoneal. Selanjutnya A. epigastrica inferior berjalan miring ke kranial di sepanjang tepi medial annulus inguinalis profundus. Setelah menembus fascia transversalis, A. epigastrica inferior berjalan di sebelah ventral linea semicircularis Douglasi ke arah kranial di antara m. Rectus abdominis dan lamina posterior vagina m. Rectus abdominis. Kranial terhadap umbilicus, A. epigastrica superior dan Aa. Intercostales. A.epigastrica inferior mempercabangkan : cremasterica (A. spermatica externa) R. pubicus a. epigastrica inferior Rr. Musculares Pembuluh Balik Dinding Abdomen 1. Vv. Superfcialies (pembuluh balik dangkal). Membentik anyaman pembuluh balik yang luas di jaringan subkutis lalu bermuara ke dalam : V. epigastrica superficialis, yang selanjutnya bermuara ke V. Femoralis V. thoraco-epigastrica, bermuara ke dalam V. Axillaris Disekita umbilikus terdapat pembuluh balik dangkal yang dinamakan Vv. Paraumbilikalis Sappeyi dan berjalan disepanjang ligamentum teres hepatis mulai dari umbilikus sampai ke dalam sisa V. Umbilikalis yang masih terbuka. Bila terjadi bendungan pada V. Porta (misalnya pada hipertensi portal), Vv. Paraumbilikalis Sappeyi mengalami varises dan membentuk gambaran yang dinamakan Caput Medussae. 2. Vv. Profundi, biasanya mengikuti pembuluh nadinya PERSARAFAN DINDING ABDOMEN 1. Nn. Thoracales VII XII Rr.ventrales nn thoracales VII XII (Nn intercostales) berjalan diantara m. Obliqus internus abdominis dan m. Transversus abdominis. Rr. Cutanei anteriores dipercabangkan setelah menembus vagina M. Rectus abdominis, sedangkan RR cutanei laterales dipercabangkan sekitar umbilikus. 6

7 Nn thoracales VII XII juga mempersarafi m. Rectus abdominis sehingga kerusaka saraf tersebut dapat menimbulkan kelumpuhan m. Rectus abdominis. Nn thoracalis VII mempersarafi kulit dinding abdomen setinggi proc. xiphoideus, Nn thoracales VIII IX antara proc. xiphoideus dan umbilikus, N.thoracalis X setingi umbilikus sedangkan N. Thoracalis XII mengurus pertengahan antara umbilikus dan symphisis osseus pubis. 2. N. Lumbales I N lumbalis I berjalan sejajar dengan Nn thoracales dan mempercabangkan : N. iliohypogastricus N. Iloinguinalis Nn. Iliohypogastricus et ilioinguinales berjalan diantara m. Obliqusinternus abdominis dan m. Transversus abdominis sampai spina iliaca anterior superior. Kira kira 2,5 cm disebelah kranial annulus inguinalis superficialis, Nn. Iliohypogastricus menembus aponeurosis otot serong dinding perut dan berubah menjadi saraf kulit. N. Iloinguinalis berjalan di kanalis inguinalis lal mempersarafi kulit disekitar radix penis, bagian ventral scrotum dan kulit tungkai atas didekatnya. N thoracalis XII (N subcostalis) dan N lumbalis I merupakan saraf yang paling penting karena keduanya mempersarafi alat alat penting di bagian kaudal dinding abdomen. ORGAN PENCERNAAN Berdasarkan letaknya, organ dalam abdomen terbagi menjadi dua, yaitu organ intraperitoneal dan retroperioneal. Organ-organ intraperitoneal diantaranya lambung, hepar, duodenum, pankreas, kolon, dan organ-organ saluran pencernaan yang lain. Adapun organ yang terletak retroperitoneal seperti ginjal, aorta, dan vena kava inferior. A. Esofagus (Pars Abdominalis) Esofagus merupakan sebuah tabung otot yang dapat kolaps, panjangnya sekitar 10 inchi (25 cm), yang menghubungkan faring dengan gaster. Sebagian besar esofagus terdapat di dalam thoraks. Esofagus masuk ke abdomen melalui lubang yang terdapat 7

8 pada crus dextrum diafragma. Setelah berjalan sekitar ½ inci (1.25 cm), esofagus masuk ke lambung di sebelah kanan garis tengah. Nervus vagus sinistra dan dextra masingmasing terletak pada permukaan anterior dan posterior esophagus. 2 B. Gaster Gaster (lambung) merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar. Lambung terdiri dari bagian atas fundus yang berhubungan dengan esofagus melalui ostium cardiacum. 2 Lambung terbagi menjadi beberapa regio, yaitu : 1. Fundus gastricum, bagian yang menonjol keatas terletak sebelah kiri dari ostium cardium dan biasanya penuh berisi udara. 2. Korpus gastricum, terbentang dari ostium cardiacum sampai incisura angularis. 3. Incisura angularis, suatu lekukan yang selalu ada pada bagian bawah curvature minor. 4. Antrum piloricum, bagian lambung berbentuk tubular mempunyai otot yang tebal membentuk sphincter pylorus. 5. Curvatura minor, terdapat di sebelah kanan lambung, terbentang dari ostium cardiacum sampai ke pylorus. 6. Curvatura major, lebih panjang dari curvatura minor, terbentang dari sisi kiri ostium cardiacum sepanjang sisi kiri gaster sampai ke pylorus. Gambar 1. Anatomi Gaster 3 8

9 Omentum menempel pada curvature minor dan curvatura mayor. Pada omentum terdapat pembuluh darah dan system limfatik. Perdarahan gaster secara eksklusif berasal dari percabangan arteri coeliaca. 1 Truncus coeliacus kemudian bercabang menjadi beberapa arteri sebagai berikut. 1. Arteri gastrica sinistra 2. Arteri gastrica dextra 3. Arteri gastrica brevis 4. Arteri gastroomentalis sinistra 5. Arteri gastroomentalis dextra Gambar 2. Perdarahan Gaster 4 Drainase vena menuju ke system porta. Vena gastrica sinistra dan dextra bermuara langsung ke vena porta. Vena gastrica brevis dan vena gastroomentalis sinistra bermuara ke vena lienalis. Vena gastroomentalis dextra bermuara ke vena mesenterica superior. 2 Gambar 3. Drainase Vena Gaster 4 9

10 Persarafan termasuk serabut-serabut simpatis yang berasal dari pleksus coeliacus dan serabut- serabut parasimpatis dari nervus vagus dextra dan sinistra. Truncus vagalis anterior yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus sinistra, memasuki abdomen pada permukaan anterior esophagus. Kemudian bercabang-cabang mempersarafi permukaan anterior gaster. 2 Truncus vagalis posterior, yang dibentuk di dalam thorax, terutama berasal dari nervus vagus dextra, memasuki abdomen pada permukaan posterior esophagus. Selanjutnya bercabang-cabang mempersarafi permukaan posterior gaster. 2 Gambar 4. Persarafan Gaster 6 C. Intestinum Tenue (Usus Halus) Intestinum tenue merupakan bagian yang terpanjang dari saluran pencernaan dan terbentang dari pylorus pada gaster sampai ileocaecalis junction. Panjang intestinum tenue kurang lebih 6 meter. 5 Sebagian besar pencernaan dan absorbsi makanan berlangsung di dalam intestinum tenue. Intestinum tenue terbagi atas 3 bagian: duodenum, jejunum, ileum. 2 C.1. Duodenum Duodenum adalah bagian pertama dari usus halus. Memiliki panjang 25 cm dan melengkung di sisi caput pancreas. Fungsi utama dari duodenum adalah absorbsi produk pencernaan. Walaupun secara relatif tidak panjang, luas permukaan mukosa diperbesar oleh lipatan-lipatan mukosa atau villi, yang terlihat secara mikroskopis. 1 Duodenum 10

11 adalah organ penting karena merupakan tempat bermuara dari ductus choledochus dan ductus pancreaticus. Duodenum dibagi menjadi 4 bagian sebagai berikut Pars superior duodenum 2. Pars descendens duodenum 3. Pars horizontalis duodenum 4. Pars ascendens duodenum Setengah bagian atas duodenum diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis superior, cabang arteri gastroduodenalis. Setengah bagian bawah diperdarahi oleh arteri pancreaticoduodenalis inferior, cabang arteri mesenterica superior. Drainase vena berasal dari vena pancreaticoduodenalis superior yang bermuara ke vena porta dan vena pancreaticodeuodenalis inferior yang bermuara ke vena mesenterica superior. C.2..Jejunum dan Ileum Jejunum dan ileum memiliki panjang 6 meter. Dua per lima bagian atas merupakan jejunum. Lengkung-lengkung jejunum dan ileum dapat bergerak dengan bebas dan melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas dan dikenal sebagai mesenterium. Gambar 5. Anatomi Duodenum 7 11

12 Gambar 6. Vaskularisasi Duodenum 8 Gambar 7. Drainase Vena Duodenum 9 Pada orang hidup, jejunum dapat dibedakan dari ileum berdasarkan gambaran sebagai berikut Lengkung-lenkung jejunum terletak pada bagian atas cavitas peritonealis di bawah sisi kiri mesocolon transverse; ileum terletak pada bagian bawah cavitas peritonealis dan di dalam pelvis. 2. Jejunum lebih lebar, berdinding lebih tebal, dan lebih merah dibanding ileum. 3. Pembuluh darah mesenterium jejunum hanya membentuk satu atau dua arcade dengan cabang-cabang panjang dan jarang yang berjalan ke dinding usus halus; 12

13 ileum menerima banyak pembuluh darah pendek yang berasal dari tiga atau empat lebih arcade. 4. Pada ujung mesenterium jejunum, lemak disimpan dekat radix dan jarang ditemukan di dekat dinding jejunum; pada ujung mesenterium ileum, lemak disimpan di seluruh bagian sehingga lemak ditemukan mulai dari radix sampai dinding ileum. 5. Kelompok jaringan limfoid (lempeng Peyer) terdapat pada tunica mucosa ileum dan dapat dilihat dari luar pada dinding ileum. Gambar 8. Perbedaan Vaskularisasi Jejunum-Ileum 10 Pembuluh arteri yang memperdarahi jejunum dan ileum berasal dari cabangcabang arteri mesenterica superior. Pembuluh-pembuluh ini beranastomosis satu dengan yang lain untuk membentuk serangkaian arcade. Pembuluh vena sesuai dengan cabang-cabang arteri mesenterica superior dan mengalirkan darahnya ke vena mesenterica superior. 2 D. Intestinum Crassum (Usus Besar) Intestinum crassum terbentang dari bagian akhir ileum sampai anus. Terbagi atas caecum, appendix vermiformis, colon ascendens, colon transversum, colon descendens, 13

14 dan colon sigmoideum. Fungsi utama intestinum crassum adalah mengabsorbsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan yang tidak dicerna sampai dikeluarkan dari tubuh sebagai feses. 2 D.1.Caecum Caecum adalah bagian intestinum crassum yang terletak di perbatasan ileum dan intestinum crassum. Memiliki panjang 6 cm dan seluruhnya diliputi oleh peritoneum. Pars terminalis ileum masuk ke intestinum crassum pada tempat pertemuan caecum dengan colon ascendens. Lubangnya mempunyai dua katup membentuk papilla ilealis. Papilla Ilealis merupakan struktur rudimenter, terdiri atas dua lipatan horizontal tunica mucosa. Papilla ilelais dianggap tidak memiliki peran pada pencegahan refluks isi caecum ke dalam ileum. 5 Perdarahan berasal dari arteri caecalis anterior dan posterior, cabang dari arteri ileocolica. Pembuluh darah vena mengikuti arteri yang sesuai dan mengalirkan darah ke vena mesenterica superior. D.2. Colon Ascendens Memiliki panjang 13 cm dan terletak di kuadran kanan bawah. Terbentang ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus dextra hepar, lalu colon ascendens membelok ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan melanjutkan diri sebagai colon transversum. 5 D.3. Colon Transversum Memiliki panjang 38 cm dan berjalan menyilang abdomen, menempati region umbilikalis. Colon transversum terbentang mulai dari flexura coli dextra di bawah lobus dextra hepar dan tergantung ke bawah oleh mesocolon transversum dari pancreas. Kemudian colon transversum berjalan ke atas sampai flexura coli sinistra di bawah lien. Dua per tiga bagian proksimal colon transversum diperdarahi oleh arteri colica media, cabang arteri mesenterica superior. Sepertiga bagian distal diperdarahi oleh arteri 14

15 colica sinistra, cabang arteri mesenterica inferior. Pembuluh vena mengikuti arteri yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica superior dan vena mesenterica inferior. 5 D.4. Colon Descendens Memiliki panjang 25 cm dan terletak di kuadran kiri atas dan bawah. Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis, di sini melanjutkan diri menjadi colon sigmoideum. Perdarahan berasal dari arteri colica sinistra dan arteri sigmoideae yang merupakan cabang arteri mesenterica inferior. Pembuluh darah vena mengikuti arteri yang sesuai dan bermuara ke vena mesenterica inferior. 5 Gambar 12. Anatomi Usus Besar 12 E. HEPAR Hepar merupakan kelenjar terbesar didalam tubuh, menempati hampir seluruh regio hypochondrica dextra, sebagian besar epigastrium dan seringkali meluas sampai ke regio hypochondrica sinistra sejauh linea mammilaria. 15

16 Bentuknya seperti suatu pyramid bersisi tiga dengan basis menunjuk ke kanan sedangkan apeks (puncak) nya ke kiri. Pada laki laki dewasa beratnya gram, perempuan gram.ukuran melintang (transversal) 20 22,5 cm, vertikal 15 17,5 cm sedangkan ukuran dorsoventral yang paling besar adalah 10-12,5 cm. PERMUKAAN HEPAR 1. Facies diaphragmatica (facies superior) hepar, ialah permukaan hepar yang menghadap ke diaphragma, dibedakan atas empat bagian, yaitu pars : Anterior (pars ventralis) Superior Posterior Dextra Di sisi kanan, pars anterior dipisahkan oleh diaphragma dari costae dan cartilago costae VI-X, sedangkan di sisi kiri dari costae dan cartilago costae VII-VIII. Seluruhnya tertutup oleh peritoneum, kecuali disepanjang perlekatannya dengan ligamentum falciforme hepatis. Bagian dari pars superior dekat jantung mempunyai cekungan yang dinamakan impresio (fossa) cardiaca. Di sebelah kanan, pars posterior lebar dan tumpul sedangkan di sebelah kiri tajam. Agak ke kanan bagian tengah terdapat sulcus venae cavae (ditempati oleh vena cava inferior). Kira kira 2-3 cm ke sebelah kiri vena cava 16

17 inferior terdapat fissura ligamenta vensosi (ditempati oleh ligamentum venosum arantii). Diantara keduanya terdapat lobus caudatus. Di sebelah kanan vena cava inferior terdapat suatu daerah berbentuk segitiga yang dinamakan impressio suprarenalis. Di sebelah kiri fissura ligamenti venosi terdapat sulcus oesophagealis yang ditempati oleh antrum cardiacum oesophagei. Pada pars dorsalis facies diaphragmaticae terdapat suatu bagian yang tidak tertutup oleh peritoneum dan melekat pada diaphragma melalui jaringan ikat longgar. Bagian tersebut dinamakan area nuda hepatis (bare area of the liver) yang dibatasi oleh partes superior et inferior ligamenti coronaria hepatis. Pars dextra bersatu dengan ketiga bagian lainnya dari facies diaphragmatica. 2. Facies visceralis (fascia inferior) hepar Cekung dan menghadap ke dorsokaudal kiri, ditandai oleh adanya alur dan bekas alat yang berhubungan dengan hepar. Facies visceralis tertutup peritoneum kecuali di tempat vesica fellea. Alur alur memberikan gambaran seperti huruf H dan dibentuk oleh : a. Fossae sagitalis dextra et sinistra (kaki huruf H ) b. Porta hepatis (bagian yang melintang) Fossa sagitalis sinistra (fisura longitudinalis) memisahkan lobus dextra dan lobus sinistra hepatis. Porta hepatis memotong tegak lurus dan membaginya menjadi dua bagian, yaitu fissura ligamenti teretis dan fossa duktus venosus. Fisura ligamenti teretis merupakan bagian ventral, ditempati oleh ligamentum teres hepatis (embriologi berasal dari V. umbilikalis) dan terdapat diantara lobus quadratus dan lobus sinister hepatis. Fossa ductus venosus terdapat dibagian dorsal diantara lobus caudatus an lobus sinistra hepar. Ditempati oleh ligamentum venosum arantii (embriologik berasal dari ductus venosus arantii). Fossa sagitalis dextra dibagi oleh porta hepatis menjadi dua bagian, yaitu fossa vesiva fellea (dibagian ventral, ditempati oleh vesika fellea) dan fossa vena cava inferior (di bagian dorsal ditempati oleh ven cava inferior). 17

18 Porta hepatis (fissura transversa) panjangnya kira kira 5 cm, memisahkan lobus quadratus disebelah ventral serta lobus caudatus dan proc. caudatus di dorsal. Porta hepatis ditempati oleh: Vena porta Arteri hepatica Ductus choledochus Nervus hepaticus Ductus lymphaticus Vena porta, arteri hepatica dan ductus choledochus terbungkus oleh ligamentum hepato-duodenale. Biasanya hepar dianggap mempunyai dua lobi, yaitu lobus dextra dan lobus sinistra hepar. Lobus Dextra Hepatis Lobus dextra 6 kali lebih besar daripada lobus sinistra hepatis dan menempati regio hypocondrica dextra. Pada lobus dextra terdapat lobus quadratus dan lobus caudatus Spigeli. Lobus quadratus terdapat diantara vesica fellea dan fissura ligamenti teretis, batasnya adalah: Ventral : margo inferior hepar yaitu bagian yang tipis, tajam dan ditandai oleh adanya incisura ligamenti teretis. Dorsal : porta hepatis Kanan : fossa vesica fellea Kiri : fissura ligamenti teretis Lobus caudatus Spigeli terdapat pada facies dorsalis lobus hepatis dextra setinggi vertebrae Th X-XI, batas batasnya : Kaudal : porta hepatis Kanan : fossa venae cava inferior Kiri : fissura ligamenti venosi 18

19 Proc. caudatus adalah penonjolan yang menghubungkan lobus caudatus dan lobus hepatis dextra, membentang miring ke arah lateral dari tepi distal lobus caudatus ke facies visceralis lobus hepatis dextra disebelah dorsal porta hepatis. Lobus Sinistra Hepatis Lebih kecil dan lebih rata dari lobus dextra, terletak di regio epigastrica dan regio hypochondrica sinistra. Hepatic Triad Ductus choledochus, arteri hepatica dan vena porta yang terbungkus di dalam ligamentum hepato-duodenale di sebelah ventral foramen epiploicum Winslowi membentuk suatu triad (tiga serangkai) yang dinamakan hepatic triad, dengan susunan sebagai berikut : Ductus choledochus Vena porta Arteri hepatica LIGAMENTUM HEPATICAE 1. Merupakan lipatan peritoneum : Ligamentum falciforme hepatis Ligamentum coronaria hepatis Ligamentum triangulare dextra Ligamentum triangulare sinistra 2. Peninggalan embrional : ligamentum teres hepatis (dari vena umbilicalis) Ligamentum falciforme hepatis dibentuk oleh dua lembaran peritoneum yang menjadi satu ligamentum coronaria hepatis terdiri dari atas dua lembar, lembar dibagian dorsal berjalan ke ren dan glandula suprarenalis dextra sehingga dinamakan ligamentum hepato-renalis. 19

20 Ligamentum triangulare dextra (ligamentum lateralis dextra) dibentuk oleh kedua lembaran ligamentum coronaria hepatis. Ligamentum triangulare sinistra (ligamentum lateralis sinistra) di sebelah kiri berakhir sebagai suatu ikat fibrosa yang kuat yang dinamakan appendix fibrosa hepatis. Diantara hepar dan curvatura minor terdapat ligamnetum hepato-gastricum sedangkan dengan duodenum dihubungkan oleh ligamentum hepato-duodenale. Hepar difiksasi oleh : Ligamentum coronaria hepatis Ligamentum triangulare hepatis Vena cava inferior Vascularisasi hepar, yaitu : Arteri hepatica Vena porta Vv. hepaticae Dalam perjalanannya ke dalam parenkim hepar A. Hepatica dan V. Porta terbungkus didalam capsula fibrosa Glissoni. Sedangkan persarafan hepar berasal dari : Nn. Vagi dextra et sinistra Plexus symphaticus coeliacus Apparatus excretorius hepar adalah salurang yang berhubungan dengan penyaluran sekresi yang dihasilkan oleh hepar, terdiri atas : Ductus hepaticus Vesica fellea Ductus cysticus Ductus choledochus 20

21 Ductus hepaticus dibentuk oleh ductus hepaticus dextra dan ductus hepaticus sinistra, masing masing berasal dari lobus hepatis dextra dan lobus hepatis sinistra. Bersama sama dengan ductus cysticus, ductus hepaticus membentuk ductus choleduchus. F. LIEN Lien Terletak di kuadran kiri atas dorsal abdomen, setinggi costa IX-X sinistra region hypochondriaca sinistra. Bentuk: piramis 3 sisi (facies). Ukurannya sekepal tangan dan berwarna merah kebiruan Panjang: cm Lebar: 6-8 cm Tebal 3-4cm Berat: gram Terdiri dari beberapa fasies yaitu Facies diafragmatika, yaitu facies yang mengarah ke sisi kranial, ke arah diafragma dengan permukaan yang cembung. Facies gastrika, terletak pada sisi cranial. Facies renalis, terletak pada sisi caudo dorsal. Facies colica, terletak disebelah caudo ventral. Perdarahan lien berasal dari arteri lienalis yang Berkelok-kelok di sepanjang tepi pankreas kemudian bercabang menjadi 6 pembuluh darah, masuk ke hilus lienalis. Pembuluh vena Terdapat m.sphincter yang jika berkontakrsi akan mengalirkan darah ke pulpa merah, V. lienalis berjalan meninggalakn hillus berjalan ke posterior corpus 21

22 pancreatis dan cauda pankreatis kemudian Bersatu dengan v. mesenterica superior dan bermuara ke v. porta hepatica. G. PANKREAS Pankreas merupakan suatu organ berupa kelenjar dengan panjang dan tebal sekitar 12,5 cm dan tebal + 2,5 cm (pada manusia). Pankreas terbentang dari atas sampai ke lengkungan besar dari perut dan biasanya dihubungkan oleh dua saluran ke duodenum (usus 12 jari), terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritoneum sehingga termasuk organ retroperitonial kecuali bagian kecil caudanya yang terletak dalam ligamentum lienorenalis. Strukturnya lunak dan berlobulus. 1. Bagian Pankreas Pankreas dapat dibagi ke dalam: a. Caput Pancreatis, berbentuk seperti cakram dan terletak di dalam bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas di kiri di belakang arteri dan vena mesenterica superior serta dinamakan Processus Uncinatus. b. Collum Pancreatis merupakan bagian pancreas yang mengecil dan menghubungkan caput dan corpus pancreatis. Collum pancreatis terletak di depan pangkal vena portae hepatis dan tempat dipercabangkannya arteria mesenterica superior dari aorta. c. Corpus Pancreatis berjalan ke atas dan kiri, menyilang garis tengah. Pada 5 potongan melintang sedikit berbentuk segitiga. d. Cauda Pancreatis berjalan ke depan menuju ligamentum lienorenalis dan mengadakan hubungan dengan hilum lienale. 2. Hubungan a. Ke anterior: Dari kanan ke kiri: colon transversum dan perlekatan mesocolon transversum, bursa omentalis, dan gaster. 4 b. Ke posterior: Dari kanan ke kiri: ductus choledochus, vena portae hepatis dan vena lienalis, vena cava inferior, aorta, pangkal arteria mesenterica superior, 22

23 musculus psoas major sinistra, glandula suprarenalis sinistra, ren sinister, dan hilum lienale. 3. Vaskularisasi a. Arteriae A.pancreaticoduodenalis superior (cabang A.gastroduodenalis ) A.pancreaticoduodenalis inferior (cabang A.mesenterica cranialis) A.pancreatica magna dan A.pancretica caudalis dan inferior cabang A.lienalis 6 b. Venae Venae yang sesuai dengan arteriaenya mengalirkan darah ke sistem porta. 4. Aliran Limfatik Kelenjar limfe terletak di sepanjang arteria yang mendarahi kelenjar. Pembuluh eferen akhirnya mengalirkan cairan limfe ke nodi limfe coeliaci dan mesenterica superiores. 5. Inervasi Berasal dari serabut-serabut saraf simpatis (ganglion seliaca) dan parasimpatis (vagus). 6. Ductus Pancreaticus a. Ductus Pancreaticus Mayor (Wirsungi) Mulai dari cauda dan berjalan di sepanjang kelenjar menuju ke caput, menerima banyak cabang pada perjalanannya. Ductus ini bermuara ke pars desendens duodenum di sekitar pertengahannya bergabung dengan ductus choledochus membentuk papilla duodeni mayor Vateri. Kadang-kadang muara ductus pancreaticus di duodenum terpisah dari ductus choledochus. b. Ductus Pancreaticus Minor (Santorini) Mengalirkan getah pancreas dari bagian atas caput pancreas dan kemudian bermuara ke duodenum sedikit di atas muara ductus pancreaticus pada papilla duodeni minor. 23

24 c. Ductus Choleochus et Ductus Pancreaticus Ductus choledochus bersama dengan ductus pancreaticus bermuara ke dalam suatu rongga, yaitu ampulla hepatopancreatica (pada kuda). Ampulla ini terdapat di dalam suatu tonjolan tunica mukosa duodenum, yaitu papilla duodeni major. Pada 7 ujung papilla itu terdapat muara ampulla. (Richard S. Snell, 2000) Ductus Pancreaticus pada Pankreas A. Histologi Pankreas Pankreas berperan sebagai kelenjar eksokrin dan endokrin. Kedua fungsi tersebut dilakukan oleh sel-sel yang berbeda. 1. Bagian Eksokrin Pankreas dapat digolongkan sebagai kelenjar besar, berlobulus, dan merupakan tubuloasinosa kompleks. Asinus berbentuk tubular, dikelilingi lamina basal dan terdiri atas 5-8 sel berbentuk piramid yang tersusun mengelilingi lumen sempit. Tidak terdapat sel mioepitel. Di antara asini, terdapat jaringan ikat halus mengandung pembuluh darah, pembuluh limfe, saraf dan saluran keluar. 24

25 8 GAMBAR 3. Sel-sel Asinar pada Pankreas 2. Bagian Endokrin Bagian endokrin pankreas, yaitu Pulau Langerhans, tersebar di seluruh pankreas dan tampak sebagai massa bundar, tidak teratur, terdiri atas sel pucat dengan banyak pembuluh darah yang berukuran mm dan berdiameter 20 sampai 300 mikron tersebar di seluruh pankreas, walaupun lebih banyak ditemukan di ekor daripada kepala dan badan pankreas.(derek Punsalam, 2009). Pulau ini dipisahkan oleh jaringan retikular tipis dari jaringan eksokrin di sekitarnya dengan sedikit serat-serat retikulin di dalam pulau.(anonymous, 2009). Sel-sel ini membentuk sekitar 1% dari total jaringan pankreas.(john Gibson, 1981) Pada manusia, pulau Langerhans terdapat sekitar 1-2 juta pulau. Masing-masing memiliki pasokan darah yang besar. Darah dari pulau Langerhans mengalir ke vena hepatika. Sel-sel dalam pulau dapat dibagi menjadi beberapa jenis bergantung pada sifat pewarnaan dan morfologinya.( Derek Punsalam, 2009) Dengan pewarnaan khusus, ssel-sel pulau Langerhans terdiri dari empat macam: 1. Sel Alfa, sebagai penghasil hormon glukagon. Terletak di tepi pulau, mengandung gelembung sekretoris dengan ukuran 250nm, dan batas inti kadang tidak teratur. 25

26 2. Sel Beta, sebagai penghasil hormon insulin. Sel ini merupakan sel terbanyak dan membentuk 60-70% sel dalam pulau. Sel beta terletak di bagian lebih dalam atau lebih di pusat pulau, mengandung kristaloid romboid atau poligonal di tengah, dan mitokondria kecil bundar dan banyak. 3. Sel Delta, mensekresikan hormon somatostatin. Terletak di bagian mana saja dari pulau, umumnya berdekatan dengan sel A, dan mengandung gelembung sekretoris ukuran nm dengan granula homogen Sel F, mensekresikan polipeptida pankreas. Pulau yang kaya akan sel F berasal dari tonjolan pankreas ventral.(anonymous, 2009) Gambar 4. Sel-sel pulau Langerhans G. GINJAL Topografi Berbentuk seperti kacang yang merupakan organ retroperitoneal dan terletak pada jaringan ikat ekstraperitoneal yang berada pada lateral kolumna vertebra. Dalam keadaan berbaring ginjal terletak di T12 (bagian superiornya), hingga L3 (bagian inferiornya). Ginjal kanan terletak lebih rendah dibanding kiri yakni rusuk ke 12, sedangkan ginjal kiri terletak sejajar dengan rusuk ke 11 dan berbentuk lebih panjang, lebih kecil dan lebih dekat dengan midline di banding yang kanan. 26

27 Ginjal dan struktur-struktur yang berada di sekelilingnya Bagian anteriornya besinggungan dengan banyak organ: - Superior: terdapat superior pole yang ditutupi oleh kelenjar adrenal/suprarenalis, lambung, dan limfa. - Medial: terdapat hilum, bersinggungan dengan bagian desenden duodenum. - Inferoanterior: berbatasan dengan peritonium. - Inferior: terdapat inferior pole yang bersinggungan dengan right colic flexure dan jejunum. Anterior ginjal dan struktur-struktur yang berada di sekitarnya 27

28 Bagian posteriornya bersinggungan dengan: - Superior: diafragma - Lateral-Medial: otot psoas mayor, kuadratus lumborum, dan transversus abdominalis. - Posterior: kantung pleura (pada costodiaphragma recesses), pembuluhpembuluh dan saraf-saraf subkosta juga saraf ilio-inguinal. Ginjal terletak secara retroperitoneal pada bagian dinding abdomen posterior, pada level T12 sampai L3 Vertebrae. Struktur External: 1. renal capsule, menyediakan barrier melawan terhadap penyebaran infeksi. 2. renal sinus, merupakan ruang dari ginjal, membuka secara medial pada hilus. Mengandung beberapa struktur penting yang masuk dan meninggalkan ginjal, seperti: Renal artery mensuplai renal segment. Renal vein meninggalkan ginjal pada renal hilus. Renal pelvis ujung dari ureter. Parirenal fat mengisi ruang diantara renal sinus. 28

29 Struktur Internal: 1. Karakteristik nephron: a. Renal corpuscle (Bowman s capsule). Terletak di cortex. b. Proximal tubule, terletak di cortex. c. Distal tubule, dalam cortex. d. Collecting ducts. 2. Divisi. Parenchym ginjal terbagi menjadi dua bagian: a. Cortex dan medulla. 3. Subdivisi. Ginjal terbagi menjadi lobus atau pyramid: a. Beberapa renal pyramid. b. Beberapa renal papilla. 4. Collecting system : Minor calyces dan Major calyces. 29

30 Anterior ginjal dan struktur-struktur yang berada di sekitarnya Vaskularisasi Ginjal Renal arteries berada pada level dari IV disk diantara L1 dan L2 vertebrae. Renal artery kanan yang lebih panjang berjalan posterior dari IVC. Secara khusus, setiap arteri terbagi saat dekat hilum menjadi 5 segmental arteries. Segmental arteries didistribusi ke segmen-segmen dari ginjal. Renal vein berada di anterior dari renal arteri, dan renail vein kiri yang lebih panjang berjalan anterior dari aorta. Setiap renal vein mengalir/ bermuara ke IVC. 30

31 Lymphatic Vessel Pada Ginjal Mengikuti renal vein dan bermuara ke lumbar lymph nodes. Lymphatic vessel dari bagian tengah dari ureter biasanya mengalir / bermuara ke common iliac lymph nodes. Bagian Inferior bermuara ke common, external, atau internal iliac lymph node. Nerves Ginjal Nerve pada ginjal muncul dari renal plexus dan mengandung simpatis, parasimpatis dan visceral afferent fiber rasa nyeri ( T11 sampai L1 atau L2). Renal plexus disuplai oleh fiber dari thoracic splanchnic nerves. Arteri renalis akan masuk melalui hilum dan bercabang menjadi bagian anterior dan posterior (yang akan mensuplai parenkim ginjal). Beberapa arteri ekstrahilar terdapat pada beberapa individu yang langsung berasal dari aorta. 31

32 Aliran pembuluh darah balik berasal dari multiple renal vein yang berasal dari ginjal menuju vena renalis kanan ataupun kiri yang melewati aorta dan posterior arteri mesenterik superior (yang dapat tertekan saat terjadi aneurisma). Multiple renal veins vena renalis kanan/kiri IVC Vaskularisasi ginjal 32

33 BAB III TRAUMA TUMPUL ABDOMEN Trauma tumpul abdomen paling sering mengakibatkan cedera pada lien (40-45%), kemudian diikuti cedera pada hepar(35-45%) dan usus halus (5-10%). Sebagai tambahan 15% mengalami hematoma retroperitoneal. Beberapa mekanisme patofisiologi dapat menjelaskan trauma tumpul abdomen. Secara garis besar trauma tumpul abdomen (non penetrtaing trauma) dibagi menjadi 3 yaitu : 1. Trauma kompresi Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak, sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ terjepit dari belakang oleh bagian belakang thorakoabdominal dan kolumna vetebralis dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada tabrakan, maka penderita akan secara refleks menarik napas dan menahannya dengan menutup glotis. Kompresi abdominal mengkibatkan peningkatan tekanan intrabdominal dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke dalam rongga thorax. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan pecahnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang closed loop terjepit antra tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah memakainya. 2. Trauma sabuk pengaman (seat belt) Sabuk pengaman tiga titik jika digunakan dengan baik, mengurangi kematian 65%-70% dan mengurangi trauma berat sampai 10 kali. Bila tidak dipakai dengan benar, sabuk pengaman dapat menimbulkan trauma. Agar berfungsi dengan baik, sabuk pengamna harus dipakai di bawah spina iliaka anterior superior, dan di atas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat penumpang 33

34 dengan baik. Bila dipakai terlalu tinggi (di atas SIAS) maka hepar, lien, pankreas, usus halus, diodenum, dan ginjal akan terjepit di antara sabuk pengaman dan tulang belakang, dan timbul burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vetebra lumbalis akibat sabuk yangterlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan vetebra lumbal. 3. Cedera akselerasi / deselerasi. Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilasi organ, seperti pedikel ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa denga pedikelnya, pada hati terjadi laserasi hati bagian sentral, terjadi jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres Riwayat trauma Secara umum, jangan menanyakan riwayat lengkap hingga cidera yang mengancam nyawa teridentifikasi dan mendapatkan penatalaksanaan yang sesuai. AMPLE sering digunakan untuk mengingat kunci dari anamnesis, yaitu Allergies, Medications, Past medical history, Last meal or other intake, Events leading to presentation. Riwayat trauma sangat penting untuk menilai penderita yang cedera dalam tabrakan kendaraan bermotor. Keterangan ini dapat diberikan oleh penderita, penumpang lain, polisi atau petugas medis gawat darurat di lapangan. Keterangan mengenai tandatanda vital, cedera yang kelihatan, dan respon terhadap perawatan pre-hospital juga harus diberikan oleh para petugas yang memberikan perawatan pre-hospital. Pada trauma tumpul abdomen terutama yang merupakan akibat dari kecelakaan lalu lintas, petugas medis harus menanyakan hal-hal sebagai berikut : - fatalitas dari kejadian? - tipe kendaraan dan kecepatan? - apakah kendaraan terguling? - bagaimana kondisi penumpang lainnya? - lokasi pasien dalam kendaraan? - tingkat keparahan rusaknya kendaraan? 34

35 - deformitas setir? - apakah korban menggunakan sabuk pengaman? Tipe sabuk pengaman? - apakah airbag di samping dan depan korban berfungsi ketika kejadian? - apakah ada riwayat pengunaan alkohol dan obat-obatan sebelumnya? Parahnya cedera pada pejalan kaki bervariasi tergantung pada kecepatan dan ukuran kendaraan yang menabraknya. Tinggi bemper versus ketinggian penderita merupakan faktor kritis dalam trauma. Pada orang dewasa dengan posisi berdiri, benturan awal dengan bemper biasanya mengenai tungkai dan pelvis. Trauma lutut terjadi sama seringnya dengan seperti trauma pelvis. Anak-anak lebih mungkin terkena truma dada dan abdomen. Pejalan kaki sering mengalami trias cedera yaitu kaki, batang tubuh, dan cranium, sebagai akibat dari mekanisme trauma yaitu benturan bemper, benturan kaca depan dan kap mobil, serta benturan kepala dengan tanah. Cedera pada salah satu bagian ini memerlukan evaluasi yang lebih segera dibandingkan cedera pada bagian tubuh lain. Riwayat dan kronologis kejadian memang penting, tapi mekanisme sendiri tidak bisa menentukan apakah diperlukan laparotomi emergency atau tidak. Mekanisme dan kronologis kejadian harus disertai dengan data lain seperti vital sign prehospital, pemeriksaan fisik, tes diagnostik, dan kondisi kesehatan yang mendasari Evaluasi primer dan penatalaksanaan Initial resuscitation dan penatalaksanaan pasien trauma berdasarkan pada protokol Advanced Trauma Life Support. Penilaian awal (Primary survey) mengikuti pola ABCDE, yaitu Airway, Breathing, Circulation, Disability (status neurologis), dan Exposure. A. Intial assesment Trauma tumpul abdomen akan muncul dalam manifestasi yang sangat bervariasi, mulai dari pasien dengan vital sign normal dan keluhan minor hingga pasien dengan shock berat. Bisa saja pasien datang dengan gejala awal yang ringan walaupun sebenarnya terdapat cedera intraabdominal yang parah. Jika didapati bukti cedera extraabdominal, harus dicurigai adanya cedera intraabdominal, walaupun hemodinamik 35

36 pasien stabil dan tidak ada keluhan abdominal. Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, resusitasi dan penilaian harus dilakukan segera. Pemeriksaan fisik abdomen harus dilakukan secara teliti dan sistematis, dengan urutan inspeksi, auskultasi, perkusi, dan palpasi. Penemuannya positif dan negatif harus dicatat dengan teliti dalam rekam medik. 1. Inspeksi Baju penderita harus dibuka semua untuk memudahkan penilaian. Bila dipasang pakaian Pneumatic Anti Shock Garment dan hemodinamik penderita stabil, segmen abdominal dikempeskan sambil tekanan darah penderita dipantau dengan teliti. Penurunan tekanan darah sistolik lebih adari 5 mmhg adalah tanda untuk menambah resusitasi cairan sebelum meneruskan pengempesan (deflasi). Perut depan dan belakang, dan juga bagian bawah dada dan perineum, harus diperiksa apakah ada goresan, robekan, ekomosis, luka tembus, benda asing yang tertancap, keluarnya omentum atau usus kecil, dan status hamil. Seat belt sign, dengan tanda konstitusi atau abrasi pada abdomen bagian bawah, biasanya sangat berhubungan dengan cedera intraperitoneal. Adanya distensi abdominal, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum, dilatasi gaster, atau ileus sebagai akibat dari iritasi peritoneal merupakan hal penting yang harus diperhatikan. Adanya kebiruan yang melibatkan region flank, punggung bagian bawah (Grey Turner sign) menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan pankreas, ginjal, atau fraktur pelvis. Kebiruan di sekitar umbilicus (Cullen sign) menandakan adanya perdarahan peritoneal biasanya selalu melibatkan perdarahan pankreas, akan tetapi tanda-tanda ini biasanya baru didapati setelah beberapa jam atau hari. Fraktur costa yang melibatkan dada bagian bawah, biasanya berhubungan dengan cedera lien atau liver. 2. Auskultasi Melalui auskultasi ditentukan apakah bising usus ada atau tidak. Penurunan suara usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat mengakibatkan ileus meskipun tidak ada 36

37 cedera intraabdominal, sehingga tidak adanya bunyi usus bukan berarti pasti ada cedera intrabdominal. Adanya suara usus pada thorax menandakan adanya cedera pada diafragma. 3. Perkusi Manuver ini menyebabkan pergerakan peritoneum, dan dapat menunjukkan adanya peritonitis yang masih meragukan. Perkusi juga dapat menunjukkan adanya bunyi timpani di kuadran atas akibat dari dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum. 4. Palpasi Kecenderungan untuk mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat menyulitkan pemeriksaan abdomen. Sebaliknya defans muskuler (involuntary guarding) adalah tanda yang andal dari iritasi peritoneum. Tujuan palpasi adalah untuk mendapatkan apakah didapati nyeri serta menentukan lokasi nyeri tekan superficial, nyeri tekan dalam, atau nyeri lepas tekan. Nyeri lepas tekan biasanya menandakan adanya peritonitis yang timbul akibat adanya darah atau isi usus. Pada truma tumpul abdomen perlu juga disertai kecurigaan adanya fraktur pelvis. Untuk menilai stabilitas pelvis, yaitu dengan cara menekankan tangan pada tulang-tualng iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang yang menandakan adanya fraktur pelvis. Walaupun melalui pemeriksaan fisik dapat dideteksi cedera intraperitoneal, keakuratan pemeriksaan fisik pada pasien dengan trauma tumpul abdomen hanya berkisar antara 55 65%. Tidak adanya tanda dan gejala yang ditemukan dalam pemeriksaan fisik tidak menyingkirkan adanya cedera yang serius, sehingga diperlukan pemeriksaan yang lebih spesifik lagi untuk menghindarkan missed injury. Walaupun tidak ditemukan tanda dan gejala, adanya perubahan sensoris atau cedera extraabdominal yang disertai nyeri pada pasien trauma tumpul abdomen harus lebih mengarahkan kepada cedera intrabdominal. Lebih dari 10% pasien dengan cedera kepala tertutup, disertai dengan cedera intraabdominal, dan 7% pasien trauma tumpul dengan cedera extraabdominal memiliki cedera intraabdominal, walaupun tanpa disertai rasa nyeri. 37

38 Pada pasien sadar tanpa cedera luar yang terlihat, gejala yang paling terlihat dari trauma tumpul abdomen adalah nyeri dan peritoneal findings. Pada 90% kasus, pasien dengan cedera visceral datang dengan nyeri lokal atau nyeri general. Tanda-tanda ini bukan merupakan tanda yang spesifik, karena dapat pula ditemukan pada isolated thoracoabdominal wall constitution atau pada fraktur costa bawah. Dan yang paling penting, tidak adanya nyeri pada pasien sadar dan stabil lebih menandakan tidak adanya cedera. Meskipun demikian, cedera intrabdominal bisa didapati pada pasien sadar dan tanpa nyeri. Hipotensi pada trauma tumpul abdomen sering sebagai akibat dari perdarahan organ padat abdomen atau cedera vasa abdominal. Walaupun sumber perdarah extraabdominal (misalnya, laserasi kulit kepala, cedera dada, atau fraktur tulang panjang) harus segera diatasi, tapi evaluasi cavitas peritoneal juga tidak boleh diabaikan. Pasien dengan cedera kepala ringan tidak bisa menyebabkan shock, kecuali pada pasien dengan cedera intracranial, atau pada bayi dengan perdarahan intracranial atau cephalohematoma. Pemeriksaan rectal jarang menunjukkan adanya darah atau subcutaneous emphysema, tapi jika didapati, tanda tersebut berkaitan dengan cedera abdomen. Evaluasi tonus rectal merupakan bagian yang sangat penting untuk pasien dengan kecurigaan cedera spinal. Palpasi high-riding prostate mengarahkan indikasi pada cedera uretra. B. Studi Laboratorium Blood typing Pada pasien trauma harus dilakukan pengecekan golongan darah dan cross-match, sebagai antisipasi jika sewaktu-waktu diperlukan transfusi, terlebih pada pasien dengan perdarahan yang mengancam jiwa. Hematocrit/Darah lengkap Serial Hematocrit dapat berguna sebagai dasar penilaian pada pasien trauma abdomen, terlabih untuk jika diukur secara berkala untuk melihat perdarah yang terus berlangsung. 38

39 Hitung leukosit Pada trauma tumpul abdomen akut, hitung leukosit tidak spesifik. Ephinefrin yang dilepaskan tibuh pada saat trauma dapat menyebabkan demarginasi dan dapat meningkatkan jumlah leukosit mencapai /mm 3 dengan pergeseran ke kir yang moderat. Enzim pankreas Kadar amilase dan lipase dalam serum tidak terlalu memiliki arti penting untuk menunjang diagnostik. Kadar amilase dan lipase yang normal dalam serum tidak dapt menyingkirkan kecurigaan adanay trauma pankreas. Peningkatan mungkin mengarah pada cedera pankreas, tapi juga mungkin dari cedera abdomen non pankreas. Jika ada kecurigaan cedera pankreas, masih diperlukan pemeriksaan lebih lanjut, misal CT scan. Tes fungsi hati Cedera hepar bisa meningkatkan kadar transaminase dalam serum, akan tetapi peningkatan ini tidak akan terjadi pada konstitusi minor. Pasien denagn komorbid seperti pada pasien dengan alcohol induced liver disease bisa memiliki kadar transaminase yang abnormal Analisis toksikologi Skrening rutin penyalahgunaan obat dan alkohol belum dilakukan pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen, terlebih pada pasien dengan status mental normal. Urinalisis Gross hematuri mengarah pada adanya cedera ginjal serius dan membutuhkan investigai yang lebih lanjut. Diperlukan juga pemeriksaan terhadap adanya hematuri mikro yang dapat mengindikasikan cedra serius. Oleh karena itu, penting dialakukan pemeriksaan mikroskopik atau urinalisis dipstick pada semua pasien trayma tumpul abdomen. Adanya nyeri abdomen dan hematuri memiliki tingkat sensitifitas 64% dan 94% spesifik untuk cedera intraabdominal yang telah dibuktilkan melalui CT scan. 39

40 2.5. Studi Diagnostik Khusus A. Radiologi Tes radiologi dapat menyampaikan informasi penting untuk penatalaksanaan pasien trauma tumpul abdomen. Pemeriksaan radiologi diindikasikan pada pasien stabil, jika dari pemeriksaan fisik dan lab tidak bisa disimpulkan diagnosik. Pasien yang tidak kooperatif, dapat mengganggu hasil tes radiologi dan dapat beresiko mengalami cedera spinal. Penyebab dari pasien yang tidak koopertatif ini harus dievaluasi, misalnya karena hipoksia atau cedera otak. Demi kelancaran, pasien tersebut dapat dipertimbangkan untuk diberi sedatif. Rontgen untuk screening adalah Ro-foto cervical lateral, thorax AP, dan pelvis AP dilakukan pada pasien trauma tumpul dengan multitrauma. Rontgen foto abdomen 3 posisi (telentang, setengah tegak dan lateral dekubitus) berguna untuk melihat adanya udara bebas di bawah diafragma ataupun udara di luar lumen di retroperitoneum, yang kalau ada pada keduanya menjadi petunjuk untuk dilakukannya laparotomi. Hilangnya bayangan psoas menunjukkan adanya kemungkinan cedera retroperitoneal. Foto polos abdomen memiliki kegunaan yang terbatas, dan sudah digantikan oleh CT-scan dan USG B. Computed Tomography ( CT-scan ) CT merupakan prosedur diagnostik yang memerlukan transport penderita ke scanner, pemberian kontras oral maupun intravena, dan scanning dari abdomen atas bawah dan juga panggul. Proses ini makan waktu dan hanya digunakan pada penderita dengan hemodinamik normal. CT-scan mampu memberikan informasi yang berhubungan dengan cedera organ tertentu dan tingkat keparahannya, dan juga dapat mendiagnosis cedera retroperitoneum dan organ panggul yang sukar diakses melalui pemeriksaan fisik maupun DPL. Kotraindikasi relatif terhadap penggunaan CT meliputi penundaan karena menunggu scanner, pendrita yang tidak kooperatif, dan alergi terhdap bahan kontras. Keuntungan CT-scan : 1. non invasive 2. mendeteksi cedera organ dan potensial untuk penatalaksanaan non operatif cedera hepar dan lien 40

41 3. mendeteksi adanya perdarahan dan mengetahui dimana sumber perdarahan 4. retroperitoneum dan columna vetebra dapat dilihat 5. imaging tambahan dapat dilakukan jika diperlukan Kelemahan CT-scan 1. kurang sensitif untuk cedera pankreas, diafragma, usus, dan mesenterium 2. diperlukan kontras intra vena 3. mahal 4. tidak bisa dilakukan pada pasien yang tidak stabil Gambar 1. Blunt abdominal trauma with splenic injury and hemoperitoneum Gambar 2. Blunt abdominal trauma with liver laceration C. Ultrasound Ultrasound digunakan untuk mendeteksi adanya darah intraperitonum setelah terjadi trauma tumpul. USG difokuskan pada daerah intraperitoneal dimana sering didapati akumulasi darah, yaitu pada 1. kuadran kanan atas abdomen (Morison's space antara liver ginjal kanan) 2. kuadran kiri ats abdomen (perisplenic dan perirenal kiri) 3. Suprapubic region (area perivesical) 4. Subxyphoid region (pericardiumhepatorenal space) 41

42 Daerah anechoic karena adanya darah dapat terlihat paling jelas jika dibandingkan dengan organ padat di sekitarnya. Banyak penelitian retrospektif menyatakan manfaat USG pada pasien dengan hemodinamik yang stabil atau tidak stabil untuk mendeteksi adanya perdarahan intraperitoneal. Beberapa RCT menunjukkan penggunaan FAST untuk diagnostik akan menghasil pasien dengan hasil perawatan yang lebih baik. Keuntungan USG : 1. portabel 2. dapat dilaksanakan dengan cepat 3. tingkat sesitifitas sebesar 65-95% dalam mendeteksi paling sedikit 100 ml cairan intraperitoneal. 4. spesifik untuk hemoperitoneum 5. tanpa radiasi atau kotras 6. mudah dilakuakn pemeriksaan serial jika diperlukan 7. tekniknya mudah dipelajari 8. non invasif 9. lebih murah dibandingkan CT-scan atau peritoneal lavage Kelemahan USG 1. cedera parenkim padat, retroperitoneum, atau diafragma tidak bisa dilihat dengan baik 2. kualitas gambar akan dipengaruhi pada pasien yang tidak kooperatif, obesitas, adanya gas usus, dan udara subkutan 3. darah tidak bisa dibedakan dari ascites 4. tidak sensitif untuk mendeteksi cedera usus. 42

43 Gambar 3. Morison pouch normal (tidak ada cairan bebas) Gambar 4. Cairan bebas di Morison pouch. Metode pemeriksaan ultrasound pada kasus trauma tumpul abdomen adalah FAST (Focused Abdominal Sonogram for Trauma). Tujuan primer dari FAST adalah mengidentifikasi adanyan hemoperitonium pada pasien dengan kecurigaan cidera intraabdomen. Indikasi FAST adalah pasien yang secara hemodinamik unstable dengan kecurigaan cedera abdomen dan pasien-pasien serupa yang juga mengalami cedera ekstra-abdominal signifikan (ortopedi, spinal, thorax, dll.) yang memerlukan bedah nonabdomen emergensi. 43

44 FAST sebaiknya dilakukan oleh ahli bedah yang hadir pada saat itu di IGD/ ICU sebagai prosedur bedside sementara resusitasi dapat terus berlangsung. FAST direkomendasikan menggunakan 3,5 atau 5 MHz ultrasound sector transducer probe dan gray scale B mode ultrasound scanning. Scan dimulai dari sub-xiphoid region di sagittal plane. Probe kemudian digerakkan ke kanan untuk memeriksa Morrison s pouch (hepato-renal) (sagittal plane). Setelah itu, probe digerakkan ke arah kiri untuk untuk menilai kavum spleno-renal (sagittal plane). Pada keadaan ini, direkomendasikan agar bladder diisikan dengan ml dengan larutan normal steril melalui kateter urin yang kemudian diklem. Cara ini akan memberikan excellent sonological window untuk memvisualisasi pelvis (transverse plane). Pada pasien yang dicurigai mengalami cedera bladder, hindari prosedur pengisian di atas. Gantikan dengan meletakkan kantong berisi saline di atas hipogastrium, dengan demikian akan menimbulkan acoustic window untuk pelvis.waktu total yang dibutuhkan untuk seluruh prosedur ini sebaiknya antara 5-8 menit. 44

45 D. Diagnostic Peritoneal Lavage Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) memiliki peran besar pada penatalaksanaan trauma tumpul abdomen. DPL paling berguna pada pasien yang memiliki resiko tinggi cedera organ berongga, terutama jika dari CT-scan dan USG hanya terdeteksi sedikit cairan, dan pada pasien dengan demam yang nyata, peritonitis, atau keduanya. Keadaan ini berlangsung selama 6-12 jam setelah cedera organ berongga. Indikasi: Perubahan sensorium cedera kepala,intoksikasi alkohol, penggunaan obat terlarang. Perubahan perasaan cedera jaringan saraf tulang belakang. Cedera pada struktur berdekatan tulang iga bawah, panggul, tulang belakang dari pinggang bawah (lumbar spine). Pemeriksaan fisik yang meragukan. Secara tradisional, DPL dialakukan melalui 2 tahap, tahap pertama adalah aspirasi darah bebas intraperitoneal (diagnostic peritoneal tap,dpt). Jika darah yang teraspirasi 10 ml atau lebih, hentikan prosedur karena hal ini menandakan adanya cedera intraperitoneal. Jika dari DPT tidak didapatkan darah, lakukan peritoneal lavage dengan normal saline dan kirim segera hasilnya ke lab utuk dievaluasi. Pasien yang memerlukan laparotomy segera merupakan satu-satunya kontra indikasi untuk DPL atau DPT. Riwayat operasi abdomen, infeksi abdomen, koagulopati, obesitas dan hamil trimester 2 atau 3 merupakn kontra indikasi relatif. Keuntungan DPL/DPT 1. triase pasien trauma multisistem dengan hemodinamik yang tidak stabil, melalui pengeluaran perdarahan intapertoneal 2. dapat mendeteksi perdarahan minor pada pasien dengan hemodinamik stabil. Kelemahan dan komplikasi DPL / DPT 1. infeksi lokal atau sistemik ( pada kurang dari 0,3% kasus) 2. cedera intaperitoneal 45

46 3. positif palsu karena insersi jarum melalui dinding abdomen dengan hematoma atau pada gangguan hemostasis Interpertasi DPL Pada trauma tumpul abdomen, aspirasi darah sebanyak 10 ml atau lebih pada DPT menunjukkan kecurigaan lebih dari 90% terhadap adanya cedera intaperitoneal. Jika hasil lavage pasien yang dikirim ke lab menunjukkan RBC lebih dari /mm 3 maka dapat dikatakan positif untuk cedera intraabdominal. Jika hasil aspirasi positif dan adanya peningkatan RBC pada lavge menunjukkan adanya cedera, terutama viscera padat dan struktur vaskular, namun hal ini tidak cukup untuk mengindikasikan laparotomi. Pada pasien dengan fraktur pelvis, harus diwaspadai adanya positif palsu pada DPL. Walaupun demikian pada lebih dari 85% kasus, pasien fraktur pelvis dengan aspirasi positif pada DPT mengindikasikan adanya cedera intraperitoneal. Aspirasi negatif pada pasien fraktur pelvis dengan hemodinamik yang tidak stabil menunjukkan adanya perdarahan retroperitoneal, jika demikian perlu dilakukan angiography dengan embolisasi. Peningkatan WBC baru terjadi setelah 3 6 jam setelah cedera, sehingga tidak terlalu penting pada interpretasi DPL. Peningkatan amilase juga tidak spesifik dan tidak sensitif untuk cedra pankreas. Kriteria untuk trauma abdomen yang positif DPL berikut tumpul Index Positive Equivocal Aspirate Blood >10 ml - Fluid Enteric contents - Lavage Red blood cells > / mm 3 > / mm 3 White blood cells > / mm 3 >500 / mm 3 Enzyme Bile Amylase >20 IU/L and alkaline phosphatase >3 IU/L Confirmed biomechanically Amilase >20 IU/L or alkaline phosphatase >3 IU/L - 46

47 2.5. Penatalaksanaan lanjutan Pasien trauma tumpul abdomen harus dievalusi lanjut apakah diperlukan perawatan operatif atau tidak. Setelah melakukan resusitasi dan penatalaksanaan awal berdasarkan protokol ATLS, harus dipertimbangkan indikasi untuk laparotomi melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPT/DPL Algoritma Prosedur Pemeriksaan pada Trauma Tumpul Abdomen 47

48 A. Pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil Pada pasien dengan hemodinamik yang tidak stabil, penatalaksanaan bergantung pada ada tidaknya perdarahan intraperitoneal. Pemeriksaan difokuskan pada USG abdomen atau DPL untuk membuat keputusan. Walaupun ada banyak penelitian retrospektif dan beberapa penelitian prespektif mendukung penggunaan USG sebagai alat untuk skrening trauma, beberapa ahli masih mempertanyakan USG pada penatalaksanaan trauma. Mereka menekankan pada tingkat sensitifitas dan adanya kemungkinan hasil negatif pada penggunaan USG untuk mendeteksi cedera intraperitoneal. Walaupun demikian kebanyakan trauma center memakai Focused Assesment with Sonography for Trauma (FAST) untuk mengevaluasi pasien yang tidak stabil. FAST dilakukan secepatnya setelah primary survey, atau ketika kliknisi bekerja secara paralel, biasanya dilakukana bersamaan dengan primary survey, sebagai bagian dari C (Circulation) pada ABC. Jika tersedia USG, sangat disarankan penggunaan FAST pada semua pasien dengan trauma tumpul abdomen. Jika hasil FAST jelek, misalnya kualitas gambar yang tidak bagus, maka selanjutnya perlu dilakukan DPL. Jika USG dan DPL menunjukkan adanya hemoperitoneum, maka diperlukan laparotomi emergensi. Hemoperitoneum pada pasien yang tidak stabil secara klinis, tanpa cedera lain yang terlihat, juga mengindikasikan untuk 48

49 dilakukan laparotomi. Jika melalui USG dan DPL tidak didapati adanya hemoperitoneum, harus dilakukan investigasi lebih lanjut terhadap lokasi perdarahan. Pada penatalaksanaan pasien tidak stabil dengan fraktur pelvis mayor, harus diingat bahwa USG tidak bisa membedakan hemoperitoneum dan uroperitoneum X-ray dada harus dilakukan sebagai bagian dari initial evalutiaon karena dapat menunjukkan adanya perdarah pada cavum thorax. Radiography antero-posterior pelvis bisa menunjukkan adanya fraktur pelvis yang membutuhkan stabilisasi segera dan kemungkinan dilakukan angiography untuk mengkontrol perdarahan. B. Pasien dengan hemodinamik yang stabil Penilaian klinis pada pasien trauma tumpul abdomen dengan kondisi sadar dan bebas dari intoksikasi, pemeriksaan abdomen saja biasanya akurat tapi tetap tidak sempurna. Satu penelitian prospective observational terhadap pasien dengan hemodinamik stabil, tanpa trauma external dan dengan pemeriksaan abdomen yang normal, ternyata setelah dibuktikan melalui CT-scan ditemukan sebanyak 7,1% kasus abnormalitas. USG dan CT sering digunakan untuk mengevaluasi pasien trauma tumpul abdomen yang stabil. Jika pada USG awal tidak terdetekdi adanya perdarahan intraperitoneal, maka perlu dilakukan pemeriksaan fisik, USG, dan CT secara serial. Pemeriksaan fisik serial dilakukan jika hasil pemeriksaan dapat dipercaya, misal pada pasien dengan sensoris normal, dan cedera yang mengganggu. Penelitian prospective observational terhadap 547 pasien menunjukkan USG kedua (FAST) yang dilakukan selama 24 jam dari trauma, meningkatkan sensitifitas terhadap cedra intraabdominal, Jika USG awal mendeteksi adanya darah di intraperitoneal, maka kemudian dilakukan CT scan untuk memperoleh gambaran cedera intraabdominal dan menaksir jumlah hemoperitoneum. Keputusan apakah diperlukan laparotomy segera atau hanya terapi non operatif tergantung pada cedera yang terdetaksi dan status klinis pasien. CT abdominal harus dilakukan pada semua pasien dengan hemodinamik stabil, tapi tidak untuk pasien dengan perubahan sensoris dan status mental karena cedera kepala tertutup, intoksikasi obat dan alkohol, atau cedera lain yang mengganggu. 49

50 2.6.Indikasi Klinis Laparotomi Laparotomi segera diperlukan setelah terjadinya trauma jika terdapat indikasi klinis sebagai berikut : 1. kehilangan darah dan hipotensi yang tidak diketahui penyebabnya, dan pada pasien yang tidak bisa stabil setelah resusitasi, dan jika ada kecurigaan kuat adanya cedera intrabdominal 2. adanya tanda - tanda iritasi peritoneum 3. bukti radiologi adanya pneumoperitoneum konsisten 4. dengan ruptur viscera 5. bukti adanya ruptur diafragma 6. jika melalui nasogastic drainage atau muntahan didapati adanya GI bleeding yang persisten dan bermakna. BAB III KESIMPULAN o Pada pasien dengan cedera intraabdominal perlu dilakukan konsultasi segera dengan ahli bedah. Bila fungsi vital pasien bisa diperbaiki, maka evaluasi dan penanganan akan bervariasi sesuai dengan cederanya. o Semua pasien trauma tumpul dengan hemodinamik yang tidak stabil harus segera dinilai kemungkinan perdarahan intraabdominal maupun kontaminasi GI tract dengan melakukan DPL, ataupun FAST. Pasien peritonitis dengan hemodinamik normal bisa dinilai dengan CT scan, dengan keputusan operasi didasarkan pada organ yang terkena dan beratnya trauma. o Indikasi untuk laparotomi ditegakkan melalui pemeriksaan fisik, ultrasound (USG), computed tomography (CT), dan DPL. 50

51 51

52 DAFTAR PUSTAKA American College of Surgeon Advanced Trauma Life Support. Terjemahan IKABI (Ikatan Ahli Bedah Indonesia). First Impression :USA Jong, Wim de Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2. EGC : Jakarta King, Maurice Bedah Primer Trauma. EGC : Jakarta Marijata Pengantar Dasar Bedah Klinis. Unit Pelayanan Kampus fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada : Yogyakarta Richard A Hodin, MD General Approach to Blunt Abdominal Trauma in Adult. UpToDate Sabiston, David C Buku Ajar Bedah Bagian 1. EGC : Jakarta Sandy Craig, MD Abdominal Blunt Trauma. E-Medicin 52