ANATOMI DAN ASPEK KLINIS DIAPHRAGMA THORAX

Transkripsi

1 ANATOMI DAN ASPEK KLINIS DIAPHRAGMA THORAX Dr. DWI RITA ANGGRAINI NIP FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2005

2 KATA PENGANTAR Puji dan syukur kami panjatkan kehadirat Allah Yang Maha Kuasa sehingga atas rahmat dan hidayah-nya kami dapat menyelesaikan tulisan ini. Tulisan ini membahas tentang anatomi dan fungsi dari diaphragma serta kelainankelainan yang timbul baik itu secara kongenital maupun akibat cedera atau karena proses infeksi pada daerah ini sehingga dapat mengganggu pergerakan diaphragma pada saat respirasi. Penulis juga merasa tulisan ini masih jauh dari sempurna dan masih banyak kekurangannya, untuk itu kritikan ataupun saran yang sifatnya membangun sangat diharapkan. Akhir kata, semoga tulisan ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Medan, November 2005 Penulis, dr. Dwi Rita Anggraini

3 DAFTAR ISI Halaman PENDAHULUAN.. 1 ANATOMI DIAPHRAGMA THORAX FUNGSI DIAPHRAGMA... 9 ASPEK KLINIS DIAPHRAGMA THORAX.. 10 DAFTAR PUSTAKA 13

4 PENDAHULUAN Diaphragma thorax merupakan struktur muskulotendineus antara thorax dan abdomen yang berhubungan disebelah dorsal dengan tulang belakang L1 sampai dengan L3, disebelah ventral dengan sternum bagian kaudal dan disebelah kiri dan kanan dengan lengkung iga. Diaphragma ditembus oleh beberapa struktur. Hiatus aorta yang terletak disebelah dorsal setinggi T12 dilalui aorta, duktus thoracicus dan v. azygos. Hiatus oesophagus yang terletak di ventral hiatus aorta setinggi T10 dilalui oleh oesophagus dan kedua n.vagus. Hiatus v.cava disebelah ventrolateral kanan setinggi T9, dilalui oleh v.cava inferior dan cabang kecil n.phrenicus. Diphragma mendapat darah melalui a.phrenica dari aorta dan a.intercostalis disertai cabang terminal a. mammaria interna. Otot diaphragma disarafi oleh n.phrenicus yang berasal dari C2-5. Pada trauma lintang sumsum tulang belakang tingkat servikothorakal, otot pernafasan interkostal turut lumpuh. Tetapi umumnya diaphragma sanggup untuk menjaminkan ventilasi secara memadai. N.phrenicus mungkin terganggu sepanjang perjalanannya oleh trauma, tumor atau proses radang yang mengakibatkan kelumpuhan diaphragma ipsilateral. Dalam praktek, ventilasi paru tidak terganggu..

5 ANATOMI DIAPHRAGMA THORAX Diaphragma thorax adalah sebuah sekat yang berbentuk kubah dengan bagian yang berotot dan mengandung pembuluh darah dan saraf guna memisahkan cavitas thoracis terhadap cavitas abdominalis. Diapragma merupakan otot inspirasi utama dan membentuk alas cavitas thoracis yang cembung, sekaligus atap cavitas abdominalis yang cekung. Jika dikatakan bahwa diaphragma menurun pada inspirasi, sebetulnya hanya kubahnya yang bergerak. Soalnya, bagian perifer diaphragma melekat pada tepi kaudal dada serta vertebra lumbal sebelah kranial. Kearah kranial diphragma melengkung, membentuk kubah kanan dan kubah kiri; dimana kubah kanan lebih tinggi daripada kubah kiri. Pada ekspirasi kubah kanan dapat naik sampai setinggi costa V dan kubah kiri sampai spatium intercostale 5. Ketinggian kubah-kubah itu berubah-ubah sesuai dengan fase pernafasan, sikap tubuh seketika serta luas dan derajat mengembangnya viscera abdomen. Diaphragma terdiri dari dua bagian, bagian perifer yang berotot dan bagian tengah berupa aponeurosis, yakni centrum tendineum. Serabut otot diphragma bertaut secara radial ke centrum tendineum, dan terdiri dari tiga bagian sesuai dengan tempat lekatnya, yaitu : Pars sternalis diaphragma yang dibentuk oleh dua jurai otot dan melekat pada permukaan dorsal processus xhiphoideus Pars costalis diphragma berupaa jurai-jurai otot yang lebar dan berasal dari permukaan dalam keenam costa paling kaudal, berikut cartilago costalisnya Pars lumbalis diphragma yang berasal dari vertebra lumbal dengan perantaraan dua crus dari ligamentum arcuatum

6 Crus diphragma berupa berkas muskulotendinosa yang berasal dari permukaan ventral corpus vertebra lumbal, ligamentum longitudinal anterior dan discus intervertebralis. Crus kanan yang lebih panjang daripada crus kiri, berasal dari tiga vertebra lumbal pertama sedangkan crus kiri berasal hanya dari dua vertebra lumbal pertama. Kedua crus dipersatukan oleh ligamentum arcuatum medianum yang melintasi permukaan ventral aorta. Disebelah kanan dan kiri diphragma juga melekat pada ligamentum arcuatum mediale dan ligamentum arcuatum laterale yang masing-masing merupakan penebalan fascia penutup musculus psoas dan musculus quadratus lumborum. Centrum tendineum adalah urat semua serabut otot diaphragma yang melebur dengan permukaan caudal jaringan ikat pericardium. Centrum tendineum tidak memiliki perlekatan pada tulang dan untuk sebagian terbagi menjadi tiga helai daun yang dalam keseluruhan menyerupai daun semanggi. Lubang-lubang pada diaphragma memungkinkan bangunan melintas antara thoraks dan abdomen. Foramen vena cavae untuk vena cava inferior terdapat pada centrum tendineum, disebelah kanan bidang median, setinggi discus intervertebralis antara vertebra T8 dan vertebra T9. Vene cava inferior melekat pada tepi foramen vena cava, karena itu sewaktu diaphragma berkontraksi pada inspirasi, foramen vena cava melebar dan juga vena cava inferior. Perubahan ini melancarkan aliran darah melalui pembuluh darah balik ini. Cabang akhir nervus phrenicus dexter dan beberapa pembuluh limfe yang melintas dari hepar ke nodi lymphoid phrenici dan nodi lymphoid mediastinal, juga melalui foramen vena cava. Hiatus oesophagus adalah lubang jorong pada otot crus kanan setinggi vetebra T10. Karena itu, oesophagus tercerut sewaktu diaphragma berkontraksi. Hiatus oesophagus ini juga memberi jalan kepada truncus vagalis dan rami oesophageales pembuluh gastrica sinistra.

7 Hiatus aorticus terletak dorsal dari diaphragma, karena itu aorta tidak menembus diaphragma dan aliran darah melalui aorta tidak terpengaruh oleh gerak diaphragma. Aorta lewat antara crura diaphragmatis dan dorsal terhadap ligamentum arcuatum medianum yang berada setinggi vertebrsa T12. Hiatus aorticus juga memberi jalan kepada ductus thoracicus dan vena azygos.

8

9

10 PEMBULUH DARAH DAN SARAF DIAPHRAGMA Permukaan kranial diaphragma : Pemasukan arteri berasal dari aa. phrenica superior dari pars thoracica aorta; a.musculophrenica dan a. pericardiophrenica serta arteri-arteri dari aa. thoracica interna Penyaluran vena dari v. musculophrenica dan v. pericardiophrenica yang bermuara ke dalam vv. thoracicae interna Penyaluran limfe dari kelenjar limfe diaphragmatik ke nodi lymphoid phrenici lalu ke nodi lymphoid parasternal dan nodi lymphoid mediastinal posterior Permukaan kaudal diaphragma : Pemasukan arteri berasal dari aa. phrenica inferior dari pars abdominalis aorta Penyaluran vena, vv. phrenica inferior, vena sebelah kanan bermuara ke dalam vena cava inferior, vena sebelah kiri bermuara ke dalam v. suprarenalis sinistra. Penyaluran limfe dari nodi lymphoid lumbalis superior, pleksus limfatik pada permukaan kranial dan permukaan kaudal berhubungan secara luas Persarafan diaphragma : Persarafan motoris : n. phrenicus (C3-C5) Persarafan sensoris : sentral oleh n. phrenicus (C3-C5), perifer oleh n.intercostales (T5-T11) dan n.subcostales (T12).

11 FUNGSI DIAPHRAGMA Diaphragma adalah otot inspirasi utama. Sewaktu diaphragma berkontraksi, ia bergerak ke kaudal. Dengan menurunnya diaphragma viscera abdomen didorong ke kaudal pula. Akibatnya ialah bahwa volume cavitas thoracalis bertambah dan terjadi penurunan tekanan intratorakal, sehingga udara tersedot ke dalam paru-paru. Selain itu, volume cavitas abdominalis sedikit berkurang dan tekanan intaabdominal agak meningkat. Gerak diaphragma juga penting untuk peredaran darah, karena naiknya tekanan intraabdominal dan menurunnya tekanan intratorakal membantu mengantar darah balik ke jantung. Sewaktu diaphragma berkontraksi dan mengadakan tekanan terhadap viscera abdomen, darah dalam vena cava inferior dipaksa mengalir kearah kranial ke dalam jantung.

12 ASPEK KLINIS DIAPHRAGMA THORAX 1. HERNIA KONGENITAL Gangguan fusi bagian sternal dan bagian kostal diaphragma digaris median mengakibatkan defek yang disebut foramen Morgagni. Tempat ini dapat menjadi lokasi hernia retrosternal yang disebut juga hernia parasternallis. Jika penutupan diaphragma tidak terganggu, foramen morgagni dilalui oleh arteri mamaria interna dengan cabangnya arteri epigastrika superior. Gangguan penutupan diaphragma disebelah posterolateral meninggalkan foramen Bochdalek yang mungkin menjadi lokasi hernia pleuraperitoneal. Gambaran klinik Walaupun hernia Morgagni merupakan hernia kongenital, hernia ini jarang bergejala sebelum usia dewasa. Sebaliknya hernia Bochdalek menyebabkan gangguan pernapasan segera setelah lahir, sehingga memerlukan pembedahan darurat. Tetapi kedua jenis hernia ini sering tidak menimbulkan gejala sehingga merupakan kelainan asimptomatik. Diagnosa Pada hernia Morgagni pemeriksaan foto thoraks memperlihatkan masa retrosternal yaitu viskus yang berisi udara atau gambaran serupa disebelah dorsal jika ada hernia Bochdalek. Penanggulangan Pembedahan elektif perlu untuk mencegah penyulit. Tindakan darurat juga perlu jika dijumpai insufisiensi jantung paru pada neonatus. Reposisi hernia dan penutupaqn defek memberi hasil baik.

13 2. HERNIA TRAUMATIK Ruptur diaphragma dapat terjadi karena cedera tajam atau cedera tumpul. Hernia karena trauma tumpul kebanyakan terjadi dibagian tendineus kiri karena disebelah kanan dilindungi oleh hati. Viscera seperti lambung dapat masuk kedalam thoraks segera setelah trauma atau berangsur-angsur dalam waktu berbulan-bulan bahkan bertahun-tahun. Gambaran klinik Hernia karena cedera tumpul mungkin tidak menimbulkan gejala atau tanda, bergantung pada banyaknya viscera yang masuk kedalam thoraks, dapat timbul gejala atau tanda obstruksi. Foto thoraks menunjukkan massa tanpa udara jika omentum yang masuk dan masa yang berisi udara jika lambung atau usus yang masuk. Komplikasi Pada hernia diaphragma dapat terjadi penyulit berupa perdarahan atau obstruksi. Bila hernia besar mungkin terjadi insufisiensi kardiovaskular yang dapat mengancam jiwa. Komplikasi yang paling membahayakan ialah strangulasi isi hernia. Penatalaksanaan Pada penderita dengan keluhan dan gangguan diperlukan pembedahan untuk reposisi viscera dan menutup kembali diaphragma. Pada keadaan darurat mungkin kelainan lain perlu dikerjakan segera tapi setelah itu sedapat mungkin ruptur diaphragma harus ditutup juga. Prognsis umumnya baik sebab bagian tendineus mudah dijahit sehingga jarang kambuh.

14 3. KELAINAN LAIN Kelainan lain yaitu, diaphragma ganda (duplikasi ) merupakan cacat bawaan yang sangat jarang terjadi. Tumor yang ganas adalah fibrosarkoma, ini jarang terjadi. Kebanyakan tumor jinak berupa lipoma. Tumor jinak jarang menimbulkan gejala atau tanda, tapi harus dikeluarkan dan diperiksa secara histologik untuk membuat diagnosis dan menyingkirkan kemungkinan keganasan.

15 DAFTAR PUSTAKA 1. Spalteholz, W.: Hand Atlas of Human Anatomy, Seventh Edition in English 2. Lindner, H.H.: a LANGE medical book, Clinical Anatomy,Connecticut, Frank, H., Netter, M.D.: Interactive Atlas of Human Anatomy, Ciba Medical Education & Publications, Kahle, W., Leonhardt, H., Platzer, W.: Atlas Berwarna dan Teks Anatomi Manusia, Edisi 6 yang direvisi, Sjamsuhidajat, R., de Jong, W,: Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Kahle, W., Leonhardt, H., Platzer, W.: Atlas Berwarna dan Teks Anatomi Manusia, Edisi 6 yang direvisi, Snell, R.S.S., Stephen, Tate: Anatomy and Physiology, International edition, Sixth edition, Mc Graw Hill, New York, 2003