SmartCare Executive. Program Asuransi Kesehatan Group AXA GENERAL INSURANCE. SmartCare Executive

Transkripsi

1 SmartCare Executive Program Asuransi Kesehatan Group AXA GENERAL INSURANCE 1 SmartCare Executive

2 PROFIL ASURANSI AXA (GROUP) 2 Berada di 57 negara 86.1 milyar euro penghasilan gabungan milyar euro aset dalam pengelolaan 163,000 karyawan di seluruh dunia 101 juta nasabah di seluruh dunia Mendapat peringkat Standard and Poor s : AA-

3 PROFIL AXA PPP AXA PPP adalah perusahaan asuransi kesehatan terbesar kedua di Inggris dengan pendapatan tahunan lebih Euro 1.5 Milyar dengan lebih dari 5 juta nasabah diseluruh dunia. AXA PPP telah memasarkan program asuransi kesehatan untuk individu dan group lebih dari 70 tahun. 3

4 PROFIL PT. ASURANSI AXA INDONESIA Di Indonesia, AXA memiliki saham 86% dengan Partner Joint Venture yaitu PT. Arya Mitra (Grup Kalbe) dengan saham sebesar 14% Risk Base Capital (RBC) 2011 sebesar 167% Berpengalaman dalam bidang asuransi umum di Indonesia Memiliki lebih dari 150 karyawan Memiliki beragam produk asuransi baik untuk perorangan maupun perusahaan Memiliki kantor-kantor cabang di Medan, Surabaya, Bandung, Semarang, Tebet, Serpong dan Permata Hijau 4

5 Cakupan Manfaat Manfaat utama : Rawat Inap Manfaat pilihan Selain rawat inap, SmartCare Executive juga menyediakan manfaat lainnya yang dapat dipilih sesuai kebutuhan perusahaan, seperti : Rawat jalan, Persalinan, Optik, Gigi Customer Service 24 Jam Hubungi hotline service untuk mendapatkan bantuan dalam proses perawatan : Direct Line no : / Toll Free Line no : untuk kode area SELAIN 021- Jaringan rumah sakit rekanan yang lengkap Siapa saja yang berhak ikut serta : Setiap grup merupakan suatu institusi hukum yang berdomisili di Indonesia dengan minimum 10 orang Mulai usia kepesertaan dari 15 hari sampai dengan 65 tahun 5 SmartCare Executive

6 Kondisi & Ketentuan Umum Berlaku Kondisi Masa Tunggu 30 hari pertama kecuali karena Kecelakaan Berlaku Kondisi Pre Existing Berlaku Specified Illness/Daftar Penyakit Khusus yang tidak dijamin selama 12 bulan pertama Perhitungan premi prorata untuk penambahan & pengurangan peserta Tidak ada pengembalian premi untuk untuk peserta keluar yang sudah pernah mengajukan klaim Note : Jika jumlah premi di atas Rp 100 juta, maka kami bisa meniadakan kondisi Pre Existing, Masa Tunggu 30 hari dan Specified Illness 6 SmartCare Executive

7 Syarat Kepesertaan Karyawan / Karyawati usia maksimum 65 tahun Istri / Suami usia maksimum 65 tahun Anak Usia mulai dari 15 hari - sampai dengan maksimum 23 tahun ( selama masih kuliah, belum menikah dan belum bekerja) 7 SmartCare Executive

8 Manfaat Utama Contoh Tabel manfaat Rawat Inap Plan Grup (dalam Rupiah) No Perawatan Keterangan Plan 250 Plan 250 Plan 250 Sesuai Tagihan Per Ketidakmampuan Inner Limit 1 Biaya Kamar dan Menginap per hari Maks. 60 hari per ketidakmampuan 250, , ,000 2 Biaya Kamar Unit Perawatan Intensif (ICU) Maks. 30 hari per ketidakmampuan 500,000 3 Kunjungan Dokter Umum per hari Maks. 1 kali kunjungan 75,000 4 Kunjungan Dokter Spesialis per hari Maks. 1 kali kunjungan 150,000 5 Biaya Aneka Perawatan Maks. Per ketidakmampuan 3,750, Biaya Pembedahan termasuk biaya sewa ruang operasi, pembiusan dan honor dokter bedah - Tipe A (komplek) Maks. Per ketidakmampuan Per 15,000,000 - Tipe B (besar) Sesuai Tagihan Ketidakmampuan 7,500,000 25,000,000 - Tipe C (sedang) 3,750,000 - Tipe D (kecil) 1,750,000 Rawat Jalan dan Gigi Darurat karena Kecelakaan Maks. Per ketidakmampuan 500,000 8 Biaya Pra & Pasca Rawat Inap (30 hari sebelum dirawat inap dan 30 hari sesudah dirawat inap) Maks. Per ketidakmampuan 500,000 9 Biaya Ambulans Lokal Maks. Per trip 150,000 Total Batas Tahunan Rawat Inap per orang 100,000, ,000,000 Tidak Terbatas 8 SmartCare Executive

9 Manfaat Pilihan Contoh Tabel manfaat Rawat Jalan Plan Grup (dalam Rupiah) No Manfaat Rawat Jalan Keterangan OP 150 OP 60 1 Konsultasi ke dokter umum Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000 2 Konsultasi ke dokter spesialis Maximum 1 kunjungan per hari 300, ,000 3 Biaya Obat-obatan Maks. Per Tahun 3,000,000 1,200,000 4 Biaya Lab test dan diaknosa Maks. Per Tahun 1,500, ,000 5 Physiotherapy Maximum 1 kunjungan per hari 150,000 60,000 Reimbursement system Maksimal Limit Tahunan per Peserta 100% 100% 7,500,000 3,000,000 9 SmartCare Executive

10 Manfaat Pilihan Contoh Tabel manfaat Gigi Plan Grup (dalam Rupiah) NO MANFAAT D 5000 D Gigi Dasar pemeriksaan mulut dan konsultasi Max. 1 kunjungan per hari pembersihan karang gigi Max. 2 kunjungan per tahun penggunaan X-Ray sebelum melakukan pengobatan gigi Max. 1 kunjungan per hari pemulihan, pengembalian warna gigi, pencabutan termasuk bius lokal dan perawatan abses Max. 1 kunjungan per hari 2,500, ,000 Extraction inclusive of local anesthesia & treatment of abscesses Max. 1 kunjungan per hari pulp capping dan pengobatan saluran akar gigi (termasuk penambalan gigi sementara) Max. 1 kunjungan per hari root planning Max. 1 kunjungan per hari 2 Gigi Komplek Bedah mulut, bius lokal untuk bedah lokal akar gigi atau geraham bungsu, Max. 1 kunjungan per hari pengobatan gusi, Max. 2 kunjungan per tahun 2,500, ,000 mahkota gigi dan jembatan gigi, Max. 1 kunjungan per hari gigi palsu & prostese gigi Max. 1 kunjungan per hari Limit Tahunan per Peserta 5,000,000 1,000, SmartCare Executive

11 Manfaat Pilihan Contoh Tabel manfaat persalinan Plan Grup (dalam Rupiah) NO MANFAAT KETERANGAN M 8000 M Persalinan Normal Biaya Persalinan yang timbul karena proses yang normal dan alami 8,000,000 4,000,000 2 Persalinan dengan Komplikasi Biaya Persalinan yang timbul karena proses persalinan caesar, perawatan kehamilan di luar kandungan, perawatan medis karena muntah-muntah yang berbahaya dalam kehamilan, pre eclampsia atau eclampsia termasuk biaya konsultasi persalinan 12,000,000 6,000,000 3 Keguguran 4 Konsultasi sebelum dan sesudah melahirkan Semua biaya yang dikeluarkan akibat aborsi yang terjadi dengan sendirinya atau yang harus dilakukan karena diperlukan secara medis Semua biaya konsulatasi yang direferensikan oleh dokter Gynecology selama 280 hari sebelum dan 30 hari sesudah melahirkan 4,000,000 2,000,000 1,200, , SmartCare Executive

12 Manfaat Pilihan Contoh Tabel manfaat optik Plan Grup (dalam Rupiah) MANFAAT KETERANGAN O1500 O500 Kacamata Frame & Lensa / Soft Lenses 1,500, ,000 Reimbursement System 100% 12 SmartCare Executive

13 Kartu Peserta Contoh Kartu SmartCare Executive 13

14 1. Fasilitas Provider (Rawat Inap) Klaim Proses Peserta ke Rumah Sakit untuk mendapat Perawatan di Rumah Sakit Rekanan dengan membawa kartu >> << dan menunjukkan Kartu AXA pada petugas Admission BAGIAN PENDAFTARAN RAWAT INAP RUMAH SAKIT Rumah Sakit menghubungi Customer Service untuk konfirmasi & surat jaminan Selesai perawatan dan pasien diijinkan pulang, karyawan diminta untuk : -menyelesaikan proses administrasi -menandatangani formulir klaim -membayar Ekses Klaim (jika ada), langsung di RS Jika diagnosa tidak dijamin, maka AXA akan konfirmasi ke RS dan berlaku sistem REIMBURSEMEN Setelah verifikasi, peserta dirawat dikelas kamar yang sesuai dengan plannya 14 SmartCare Executive

15 Klaim Proses 2. Fasilitas Reimbursement (Rawat Inap, Rawat Jalan, Rawat Gigi, Persalinan & Optical) Peserta ke Dokter atau Rumah Sakit terdekat untuk mendapatkan Perawatan << Membayar terlebih dahulu biaya pengobatan yang terjadi >> Pada saat keluar Rumah Sakit peserta meminta dokter yang merawat/pihak rumah sakit untuk memberikan berkas yang diperlukan untuk kelengkapan pengajuan klaim asuransi Peserta mengajukan berkas klaim ke HRD dan HRD akan mengirimkan ke Bagian Klaim AXA 15 SmartCare Executive

16 Klaim Proses AXA akan memproses klaim dalam waktu 14 hari kerja dari tanggal AXA menerima semua dokumen klaim secara lengkap seperti: Kwitansi asli Salinan Resep Rincian tagihan Hasil pemeriksaan lab atau diagnostik Formulir klaim dan keterangan medis yang telah diisi oleh dokter yang merawat Untuk total biaya medis diatas IDR , harus disertakan materai IDR Catatan : Masa berlaku kwitansi adalah 30 hari dari tanggal yang tertera di Kwitansi. Lebih dari 30 hari maka dokumen klaim tidak dapat diproses/kadaluarsa Apabila dokumen klaim tidak lengkap, maka Asuransi akan mengembalikan dokumen dan memberikan tambahan waktu 30 hari dari tanggal pemberitahuan, untuk melengkapi 16 SmartCare Executive

17 Penolakan Klaim Terjadi jika : Melewati Batas 30 hari dari waktu pelayanan Dokumen klaim tidak lengkap Termasuk pengecualian polis Klaim untuk orang lain (tidak terdaftar sebagai anggota) Obat & Laboratorium yang tidak berkorelasi dengan diagnosa dan juga obat bebas Dicoret-coret atau diganti Diagnosa bukan dari dokter yang merawat Manfaat sudah habis 17 SmartCare Executive

18 Contoh Dokumen Klaim Nama Diagnosa dari Dokter Cap dan tanda tangan dari Dokter 18 SmartCare Executive

19 Contoh Dokumen Klaim Contoh rincian tagihan 19 SmartCare Executive

20 Contoh Dokumen Klaim Kwitansi tanpa diagnosa 20 SmartCare Executive

21 Contoh Dokumen Klaim Nama Cap Copy resep 21 SmartCare Executive

22 Contoh Dokumen Klaim Hasil laboratorium 22 SmartCare Executive

23 23 3. Pengecualian Umum

24 Pengecualian Umum Perawatan bagi kelainan bawaan dan atau fisik akibat kelahiran Pemeriksaan fisik rutin atau Medical Check up Perawatan yang bersifat istirahat, psikologi, emosional, kelainan mental atau keadaan kejiwaan atau penyakit jiwa Pengobatan atau perawatan untuk penyalahgunaan zat, obat, narkotik, alkohol dan termasuk sindrom ketergantungannya. Bedah plastik, bedah kosmetika, perawatan kecantikan, pembedahan untuk perubahan jenis kelamin HIV AIDS karena akibat langsung atau tidak langsung Bunuh diri atau percobaan bunuh diri Penyakit yang ditularkan secara seksual 24

25 Pengecualian Umum Biaya tissu, waslap, telepon, televisi, radio, surat kabar, makanan tambahan atau hal lain yang bersifat non medis Sakit atau luka fisik yang terjadi karena olahraga profesional, atlet, ikut kompetisi dalam olahraga ekstrim atau full body contact seperti parasut, terjun payung, tinju, gulat, scuba diving profesional, bungee jumping Pelanggaran atau upaya pelanggaran apapun terhadap hukum atau penolakan terhadap penahanan yang sah Penerbangan atau kegiatan udara lainnya kecuali sebagai penumpang yang membayar tarif pada pesawat udara yang mempunyai izin (berlisensi) lengkap dikelola oleh perusahaan penerbangan komersial berizin (berlisensi) atau perusahaan sewa yang diakui Dan lain-lain sesuai wording polis SmartCare Executive PT. Asuransi AXA Indonesia 25

26 AXA BUSINESS PARTNERS Insurance Company 1. Chartis Insurance Indonesia 2. AXA Group 3. PT Sompo Japan Insurance Ind. Financial Insitution 1. PT Wilis Indonesia 2. PT Jardine Lloyd Thompson 3. PT Duta Semesta Raya 4. PT AXLE Asia 5. Wells Fargo Bank 6. PT CIMB Securities Indonesia 7. DANPAC Gorup 8. Northstar Group 9. Bank Woori 10. The Bank of New York Melon 11. Bank BNP Paribas Indonesia 12. BNP Securities Indonesia 13. PT Commerce Finance Group School 1. Yayasan Dian Anugerah Lestari QQ STB-ACS (International) 2. Bina Bangsa School Group 3. Singapore International School Group 4. Global Jaya International School Others 1. Embassy of Chile 2. Hotel Mulia 3. Catur Sentosa Adiprana Group 4. Tiara Marga Trakindo Group 5. PT Worleyparsons Indonesia 6. PT Heidelberg Indonesia 7. Korean Airline 8. Agung Podomoro Group 9. PT Dwi Guna Laksana (The Energy Group) 10. Luftansa Airlines 11. PT Nikel International 12. Embassy of Spain 26 We still have more than 500 clients around Indonesia

27 AXA BUSINESS PARTNERS Lokasi di Jawa Tengah : 1. PT Matahari Silverindo Jaya - Semarang 2. Koperasi Telkomsel - Semarang 3. PT Platinum Laju Line - Semarang 4. PT Anugerah Kasih Putera ( Honda Anugerah ) - Yogyakarta 5. Toko Duta Foto - Yogyakarta 6. CV Duta Karya Baru - Semarang 7. PT Commerce Finance - Semarang ( Commerce Finance Group ) 8. PT AJBS - Semarang 9. PT Surya Semarang Sukses Jayatama - Semarang 10. Nusantara Tour and Travel 11. Bina Bangsa School 27

28 Penerbitan Penawaran / Quotation Nama Perusahaan Perusahaan bergerak di bidang apa Manfaat yang di minta Data Peserta (format Excel) Asuransi sebelumnya (jika ada) Laporan klaim 28 SmartCare Executive

29 Terima Kasih 29 SmartCare Executive