EMBOLI AMNION. Oleh: Asri Sukawati Putri G Periode 24 Maret April Pembimbing: dr. Ardana Tri A., M.Si., Sp.An

Transkripsi

1 EMBOLI AMNION Oleh: Asri Sukawati Putri G Periode 24 Maret April 2014 Pembimbing: dr. Ardana Tri A., M.Si., Sp.An KEPANITERAAN KLINIK LAB/SMF ANESTHESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIF FAKULTAS KEDOKTERAN UNS/DR. MOEWARDI SURAKARTA 2014

2 BAB I PENDAHULUAN Emboli air ketuban atau Amniotic Fluid Embolism (AFE) merupakan suatu sindrom katastrofik yang terjadi selama kehamilan dan persalinan atau segera setelah melahirkan. AFE juga merupakan penyebab penting kematian maternal di Negaranegara berkembang. AFE memiliki tingkat morbiditas dan mortalitas yang tinggi, namun laporan terakhir menunjukan bahwa angka kematian maternal akibat AFE telah menurun (Moore and Baldisseri, 2005). Pendataan insiden AFE sebenarnya tidak jelas karena sulitnya sindrom ini untuk dideteksi. Patofisiologi AFE sampai sekarang masih belum jelas. AFE terjadi akibat kerusakan pada barrier antara sirkulasi maternal dan cairan amnion. Dua proses berbeda yang mengancam nyawa terjadi secara simultan atau sebagai suatu sebab-akibat yaitu kolaps-kardiorespiratorik dan koagulopati (Toy, 2009). Gejala klinik AFE umumnya terjadi selama kehamilan dan persalinan atau dalam periode segera setelah persalinan. Sebagian besar kasus terjadi selama persalinan, namun dapat pula terjadi sebelum persalinan, atau setelah kelahiran bayi. Sekitar 25% pasien akan meninggal dalam onset 1 jam. Manifestasi klinik AFE yang klasik adalah onset dyspnea, kegagalan respiratorik, dan hipotensi yang diikuti dengan kolaps kardiovaskuler, disseminated intravascular coagulation (DIC), dan kematian AFE masih sangat kurang dimengerti dan mayoritas didiagnosis secara eksklusi (Dedhia and Mushambi, 2007; Toy, 2009). Penatalaksanaan AFE masih tetap berupa terapi suportif, bukan kausatif dan terfokus pada stabilisasi system cardiopulmonal secara cepat. Tujuan terpenting dari terapi AFE adalah untuk mencegah terjadinya hipoksia tambahan dan mengakibatkan kegagalan fungsi organ. Prognosis dan mortalitas AFE telah membaik secra signifikan dengan diagnosis awal dan penanganan resusitasi secara cepat dan tepat. Namun, sampai saat ini emboli air ketuban masih menjadi penyebab kematian pertama pasca persalinan, serta tetap sebagai kegawatdaruratan obstetric yabg fatal dan tidak dapat dicegah (Toy,2009).

3 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Amnion Cairan amnion merupakan pelindung dan bantalan untuk proteksi sekaligus menunjang pertumbuhan dan perkembangan janin ke segala arah dengan seimbang. Jumlah cairan amnion selama kehamilan sangat bervariasi dan ditentukan oleh mekanisme yang mengatur produksi dan pengambilan cairan amnion oleh janin. Sampai kehamilan 20 minggu cairan amnion terutama diproduksi melalui transudasi plasma maternal melalui khorioamnion atau transudasi dari kulit janin saat permeabilitasnya tinggi waktu pembentukan keratinisasi. Sebagian lainnya, cairan amnion dibentuk pada lempeng khorionik, talipusat, paru, ginjal, dan saluran pencernaan. Paru janin mengeluarkan cairan sekitar cc/hari karena terdapat aktifitas pengeluaran klorida menuju lumen paru yang diikuti air. Menjelang aterm, pengeluaran cairan paru berkurang sebagai tanda maturitasnya (Cunningham, 2006). Ginjal melalui pengeluaran urin merupakan komponen penting dalam menentukan jumlah cairan ketuban. Jumlah urin yang dikeluarkan janin cc/hari dan bersifat hipotonik. Variasi pengeluaran urin dan cairan paru janin dapat dipengaruhi oleh beberapa hormon diantaranya arginin vasopresin, arterial natriuretic factor, angiotensin II, aldosteron, dan prostaglandin. Regulasi cairan amnion sampai kehamilan 20 minggu terjadi melalui selaput amnion, kulit, lempeng khorionik, tali pusat, paru, dan saluran pencernaan. Setelah kehamilan 20 minggu, jumlah cairan amnion terutama ditentukan oleh produksi melalui ginjal dan pengambilan melalui saluran pencernaan melalui proses menelan (Cunningham, 2006). Kandungan air pada cairan ketuban mencapai 98%. Cairan amnion memiliki berat jenis sekitar , memiliki ph 7,2, berwarna putih dan mengandung bahan organik sehingga keruh, berbau khas (amis). Bahan organik pada cairan amnion terdiri dari rambut, lanugo, sel epitel yang lepas, verniks kaseosa dan protein albumin sekitar 2,5%, selain itu

4 cairan amnion juga mengandung lesitin dan sfingomielin (Cunningham, 2006) B. Definisi Emboli air ketuban atau Amniotic Fluid Embolism (AFE) merupakan suatu sindroma katrastrofik yang terjadi saat hamil maupun saat proses persalinan, atau segera setelah persalinan (Moore and Baldisseri, 2005; Toy, 2009). Emboli air ketuban adalah suatu gangguan kompleks yang secara klasik ditandai oleh terjadinya hipotensi akut atau henti jantung, hipoksia akut, dan koagulopati konsumtif atau pendarahan berat yang terjadi secara mendadak selama kehamilan, proses persalinan maupun segera setelah proses persalinan tanpa ada penyebab yang jelas (Toy, 2009). C. Epidemiologi Insidensi terjadinya AFE sebenarnya tidak diketahui secara pasti akibat ketidakakuratan pelaporan kematian maternal, kurangnya data dari kasus-kasus nonfatal, dan fakta bahwa AFE sulit untuk dideteksi dan tetap merupakan diagnosis eksklusi. Pervelensi AFE di Amerika yaitu 1: Sedangkan di Asia Tenggara angka kejadiannya mencapai 1: persalinan. Hampir 90 persen ibu yang mengalami emboli akan berakhir dengan kematian, walau pertolongan sudah dilakukan sesegera mungkin. Peluang hidup ibu yang mengalami emboli hanya 5% dan 75% ibu yang hidup mengalami kecacatan (Dedhia and Mushambi, 2007). D. Patogenesis Pathogenesis AFE sampai saat ini masih belum jelas. AFE terjadi karena rusaknya barrier antara sirkulasi maternal dengan cairan amion. Mekanisme masuknya cairan amnion ke aliran darah sistemik ibu dapat terjadi melalui pecahnya selaput ketuban, rupture uteri, atau pecahnya pembuluh darah serviks. Cairan ketuban tersebut terdiri dari sel-sel kulit, lanugo dan rambut kepala, prostaglandin, zinc coproporphyrin, dan metabolit asam arakhidonat. Menurut Clark, manifestasi klinis dari AFE timbul akibat adanya antigen dari fetus yang menstimulasi terjadinya

5 reaksi imun yang hamper mirip dengan reaksi anafilaksis (Toy, 2009; Moore and Baldisseri, 2005). Clark menyatakan tiga fase pathogenesis AFE yaitu : 1. Fase 1: Air ketuban dan sel-sel janin memasuki sirkulasi maternal dan menginduksi reaksi imun yang menyebabkan spasme arteri pulmonalis dan diikuti terjadinya hipertensi pulmonal. Akibatnya terjadi peningkatan tekanan di ventrikel kanan dan disfungsi ventrikel kanan, dan pada akhirnya dapat menyebabkan hipoksemia dan hipotensi yang berhubungan dengan kerusakan miokard dan disfungsi kapiler. Terpaparnya arteri pulmonalis oleh cairan amnion mengakibatkan terjadinya bronkospasme sehingga mengganggu pernafasan dan dapat menyebabkan sianosis. Hipotensi yang terjadi juga dapat menyebabkan syok. Fase ini terjadi dalam 30 menit. 2. Fase 2: fase ini terjadi jika fase 1 tidak ditangani, terjadi kegagalan jantung kiri dan edema paru. Adanya mediator inflamasi memicu terjadinya DIC sehingga terjadi perdarahan massif dan atonia uteri. Proses koagulopati ini dicetuskan oleh beberapa komponen procoagulan dari air ketuban, yaitu tromboplastin yang menginisiasi jalur ekstrinsik dari cascade pembekuan darah dan mengakibatkan aktivitas fibrinolitik yang berlebihan. 3. Fase 3: terjadi gangguan neurologis. Proses ini bila terus berlanjut dapat menyebabkan terjadinya kejang, penurunan kesadaran hingga koma. (Dedhia and Mushambi, 2007; Moore and Baldisseri, 2005; Mieczyslaw, 2011) Namun, pada tahun 2012, Mieczyslaw dan Waldemar melakukan penelitian dan menyatakan teori yang berbeda mengenai pathogenesis AFE. Mieczyslaw dan Waldemar menyatakan terdapat 4 teori yang menggambarkan proses terjadinya AFE, yaitu : 1. Teori mekanis Beberapa ahli berpendapat bahwa kolaps kardiopulmonal disebebkan karena emboli komponen dari cairan amnion di paru-paru, bukan diakibatkan karena reaksi imunologis seperti teori yang diungkapkan sebelumnya. Teori ini didapatkan berdasarkan penelitian

6 yang dilakukan dengan dasar pemeriksaan patomorfologi wanita melahirkan yang mati mendadak, dan penelitian eksperiment. Peneliti mendapatkan adanya fenomena emboli pada hewan dengan memberikan cairan amnion secara intravena pada hewan coba, namun fenomena emboli tidak tampak pada pemberian cairan amnion yang sudah difiltrasi. 2. Teori tromboplastic Reid, Weiner dan Roby 1953 mengungkapkan bahwa di dalam cairan amnion terdapat Tissue factor dalam konsentrasi yang tinggi. Ketika cairan amnion masuk ke dalam arteriol pulmonalis maka akan terjadi koagulasi intravascular, hipofibrinogenemia, dan perdarahan obstetric. Namun, penjelasan ini masih diragukan, sebab penelitian yang dilakukan ulang selama 20 tahun menunjukan bahwa kadar tissue factor dalam cairan amnion terlalu rendah untuk menginduksi terjadinya koagulopati. Sehingga sampai saat ini proses pasti terjadinya koagulopati masih belum diketahui. Walaupun demikian, timbulnya DIC pada pasien AFE memang dipengaruhi oleh tissue factor. 3. Teori leukotrien Dalam percobaan yang dilakukan pada binatang coba, menunjukan bahwa leukotrien mengakibatkan hipertensi pulmonal berat yang diikuti terjadinya hipotensi sistemik akibat efek inotropik negative, dan penurunan cardia output. 4. Teori integrasi Berdasarkan teori ini, emboli amnion akan memberikan efek melalui dua jalur : a. Jalur 1: jalur koagulasi intravascular dengan pembentukan microtrombi dan macrotrombi yang menyebabkan gangguan hemodinamik dan koagulopati konsumtif. b. Jalur 2: jalur leukotrien dan kaskade asam arakhidonat serta hasil metabolitnya meenyababkan vasokinstriksi pulmonal. Gangguan fungsi cardiopulmonal dapat disebabkan melalui jalur ini ataupun kedua jalur (Mieczyslaw and Waldemar, 2012).

7 Gambar 2.1. pathogenesis AFE E. Faktor Risiko Secara normal, air ketuban tidak masuk ke dalam sirkulasi maternal karena dilindungi oleh selaput ketuban. Beberapa faktor risiko terjadinya AFE, antara lain : 1. Overdistensi uterus akibat his/kontraksi persalinan berlebih, yang umumnya terjadi pada penggunaan obat-obatan perangsang persalinan yang tidak terkontrol. 2. Rupture uteri 3. Multiparitas 4. Kehamilan lewat waktu 5. Fetal distress, ditemukannya mekonium atau tinja janin dalam air ketuban, di mana janin dalam keadaan kekurangan oksigen. Air ketuban yang penuh dengan kotoran bayi inilah yang sering kali menimbulkan kefatalan pada kasus-kasus AFE. 6. Persalinan buatan 7. Janin laki-laki 8. Usia maternal yang lanjut 9. Sectio caesaria 10. Laserasi serviks yang luas 11. Solusio plasenta dan plasenta previa 12. IUFD 13. Bayi besar 14. Eklampsia

8 (Dedhia and Mushambi, 2007) F. Gejala Klinik Perjalanan klinis AFE tidak dapat diprediksi. Meskipun sebagian besar kasus terjadi saat onset persalinan, beberapa insiden terjadi di luar persalinan. Beberapa kasus telah dilaporkan terjadi pada periode postpartum lambat, setelah kelahiran seksio cesarean, amniocentesis, abruptio plasenta, atau dengan aborsi terapeutik. Beberapa kasus juga berhubungan dengan trauma abdominal, cervical suture removal, ruptur uterus, atau intrapartum amnioinfusion (Moore and Baldisseri, 2005). Manifestasi klasik AFE digambarkan sebagai dyspnea yang tibatiba, dan tidak terduga, kegagalan respiratorik, hipotensi yang diikuti oleh kolaps kardiovaskular, DIC dan kematian. Menurut Morgan, gejala klinik distress pernafasan terjadi pada 51% pasien, hipotensi 27%, abnormalitas koagulopati 12%, dan kejang 10%. Analisis Clarke s national registry (1995) menunjukkan gejala klinik AFE yang terjadi sebelum persalinan adalah kejang (30%), dyspnea (27%), bradikardi fetal (17%), dan hipotensi (13%). Gejala klinik AFE yang terjadi setelah persalinan, 54% menunjukkan koagulopati yang mengakibatkan perdarahan postpartum (Dedhia and Mushambi, 2007; Gei et.al, 2003). Jika pasien bertahan hidup melewati fase kardiorespiratorik, 40%- 50% akan masuk ke dalam fase kedua, yang dikarakteristik oleh koagulopati, perdarahan, dan syok. Pada fase kedua, gagal jantung kiri merupakan tanda yang jelas dan yang paling sering dilaporkan. Peningkatan tekanan kapiler pulmonal dan central venous pressure merupakan karakteristik edema pulmonal. Pada fase ketiga, gejala akut telah dilewati dan kerusakan terhadap sistim otak, paru-paru, dan ginjal telah terjadi. Pasien meninggal akibat kerusakan otak dan paru-paru berat. Infeksi dan kegagalan multi organ dapat menyebabkan kematian (Toy, 2009; Dedhia and Mushambi, 2007). Namun, sebelum onset tanda dan gejala maternal, perubahan inisial pada pola denyut jantung janin lebih dulu terlihat. Perubahan ini terjadi karena penurunan perfusi uterus yang mengakibatkan penurunan aliran darah plasenta akibat hipotensi maternal. Cadangan fetal yang diperlukan

9 untuk menngkompensasi penurunan perfusi ini dengan cepat akan hilang dan janin akan menunjukkan tanda-tanda hypoxia-induced stress. Denyut jantung janin yang normal berkisar antara /menit dengan variabilitas 6-25/menit. Penurunan oksigenasi fetal akibat hipotensi dan hipoksia maternal akan menyebabkan non-reassuring pattern pada denyut jantung janin (Moore and Baldisseri, 2005; Toy, 2009) Kriteria cardinal emboli air ketuban dapat dilihat dalam table 2.1 (Toy,2009). Tabel 2.1. Kriteria kardinal emboli air ketuban G. Diagnosis Pengenalan dan diagnosis AFE dengan segera sangat penting untuk memperbaiki prognosis maternal dan fetal. Sampai saat ini, diagnosis pasti AFE dibuat hanya setelah otopsi maternal menunjukkan adanya sel skuamous, lanugo, atau material fetal dan air ketuban lainnya di dalam vaskulatur arterial pulmonal. Meskipun data laboratorium mungkin menunjukkan kemungkinan AFE, tidak ada hasil laboratorium atau tanda klinis yang dapat digunakan untuk mendiagnosis AFE (Moore and Baldisseri, 2005). Dengan demikian, yang bisa dilakukan adalah diagnosis klinis. Karena secara garis besar air ketuban menyerbu pembuluh darah paruparu, maka amat penting untuk mengamati gejala klinis si ibu. Apakah ia mengalami sesak napas, wajah kebiruan, terjadi gangguan sirkulasi jantung, tensi darah mendadak turun, bahkan berhenti, dan atau adanya

10 gangguan perdarahan. Dampak yang ringan biasanya hanya sebatas sesak napas, tapi yang berat dapat mengakibatkan kematian ibu. Dahulu, ditemukannya sel skuamosa atau debris lain yang berasal dari janin di sirkulasi paru sentral dianggap patognomonik untuk emboli cairan amnion. Selain itu beberapa penelitian memperlihatkan bahwa sel skuamosa, trophoblast dan debris lain yang berasal dari janin mungkin sering ditemukan disirkulasi sentral wanita dengan kondisi selain emboli cairan amnion. Dengan demikian, temuan ini tidak sensitif atau spesifik dan diagnosis umumnya ditegakkan berdasarkan gejala dan tanda klinis yang khas. Clark et al juga membuat register nasional untuk AFE sebagai usaha untuk meneliti dan memahami sindrom ini lebih baik. Berikut adalah criteria inklusi untuk diagnosis AFE (Dedhia and Mushambi, 2007). Melalui pemeriksaan penunjang dapat dilihat ada tidaknya tanda spesifik dan non spesifik yang terangkum dalam table 2.2 (Dedhia and Mushambi, 2007). Tabel 2.2 Diagnosis AFE H. Penatalaksanaan Terapi untuk AFE tidak bersifat kausatif, tetapi suportif dan terfokus pada stabilisasi jantung dan paru ibu. Kebanyakan pasien akan dirawat di Intensive Care Unit (ICU) setelah dilakukan stabilisasi inisial. Tujuan utama terapi adalah menghindari terjadinya hipoksia berkelanjutan

11 dan kegagalan organ. Prinsip utama dalam menangani kegawatdaruratan obstetric sama dengan gawatdarurat lainnya, yaitu prinsip ABC (Airway, Breathing, and Circulation). Perbedaan utamanya adalah perlunya untuk menangani ibu dan janin. Fetus harus dimonitor secara kontinyu untuk mendeteksi tanda-tanda adanya gangguan (Toy, 2009). Tujuan dari pemberian terapi pada AFE adalah mengembalikan hemodinamik normal maternal. Strategi penanganannya adalah meningkatkan oksigenasi, mendukung sirkulasi, dan mengoreksi koagulopati (Toy, 2009). Oksigenasi maternal dengan tekanan oksigen arterial > 60 mmhg harus dicapai dengan memberikan oksigen melalui face mask kepada seluruh pasien yang sadar. Intubasi trakea dan ventilasi mekanik menggunakan oksigen 100% harus dilakukan pada pasien dengan kejang atau koma (Dedhia and Mushambi, 2007; Toy, 2009). Resusitasi cairan penting untuk memperbaiki hemodinamik dan menangani hipotensi. Sedangkan untuk meningkatkan cardiac output dan menyokong tekanan darah, dapat diberikan dopamine, namun pada keadaan syok berat lebih baik diberikan epinefrin atau norepinefrin. Obatobatan lain yang mungkin dapat berguna untuk hipertensi pulmonal berat antara lain nitric oxide (sebagai vasodilator pulmonal selektif), prostacyclin, dan sildenafil. Bila secara klinis memungkinkan, pemasangan iv line dan kateter arteri pulmonal dapat dilakukan untuk menyediakan akses sample darah untuk analisis sitologi air ketuban dan fetal debris (Toy, 2009; Moore and Baldisseri, 2005). Dalam kurang dari 4 jam, 50% pasien yang bertahan hidup melewati fase pertama akan mengalami DIC dengan perdarahan massif. Dengan demikian, produk-produk darah harus disiapkan sebelumnya, seperti packed red blood cells atau darah O-negative. Penanganan DIC memerlukan transfusi packed red blood cells dan produk-produk darah lainnya. Akses intravena diperlukan karena mungkin diperlukan transfusi massif. Platelets, cryoprecipitate, dan fresh frozen plasma harus diberikan sesuai prosedur berdasarkan hasil laboratorium prothrombin time, fibrinogen, fibrin dan fibrin degradation product (FDP). Karena terdapat hubungan antara kejadian koagulopati dan DIC dengan atoni uteri pada

12 AFE maka terapi standar untuk menangani atoni uteri juga harus disiapkan, seperti obat-obatan uterotinika ataupun persiapan histerektomi jika perdarahan tidak dapat dihentikan (Moore and Baldisseri, 2005). Apabila AFE terjadi sebelum ibu melahirkan dan terjadi henti jantung, maka harus dilakukan resusitasi kardiopulmonal dan kompresi dada dengan memposisikan uterus ke sisi kiri untuk menghindari kompresi pada aorta dan vena cava inferior, agar tidak mengganggu aliran darah vena ke jantung. Pada kondisi ini fetus dalam bahaya sejak onset AFE terjadi akibat krisis kardiopulmonal maternal. Dengan demikian, segera setelah kondisi ibu stabil, kelahiran bayi harus segera dilakukan. Jika resusitasi ibu tidak berhasil, emergency bedside seksio cesarea diperlukan untuk menyelamatkan janin. Semakin segera fetus dilahirkan setelah maternal cardiopulmonary arrest maka semakin baik prognosis fetus. Kelahiran fetus meningkatkan kesempatan akan prognosis yang baik untuk ibu karena beban uterus gravid pada vena cava inferior berkurang sehingga dapat mengurangi penurunan tekanan darah sistemik (Dedhia and Mushambi, 2007). Namun, bagi ibu yang hemodinamikanya tidak stabil, tetapi belum mengalami henti jantung, pelaksanaan seksio caesaria justru dapat membahayakan kondisi ibu (Dedhia and Mushambi, 2007). Jika pasien dapat bertahan, beberapa organ tubuh lainnya mungkin telah mengalami gangguan fungsi sehingga harus dilakukan penatalaksanaa terhadap gejala sisa untuk mengurangi angka kecacatan pada sindrom ini (Moore and Baldisseri, 2005). I. Prognosis Pasien dengan AFE memiliki prognosis yang buruk. Sampai saat ini, AFE tidak dapat diprediksi maupun dicegah. AFE tetap menjadi salah satu komplikasi kehamilan yang paling ditakuti dan yang paling lethal. Prognosis dan mortalitas AFE telah membaik secara signifikan dengan diagnosis dan penanganan resusitasi yang cepat dan tepat. Meskipun mortalitas telah menurun, morbiditas tetap tinggi dengan sequel yang berat, terutama kerusakan neurologis. Kunci agar prognosis yang baik

13 adalah identifikasi pasien dengan risiko tinggi AFE (Moore and Baldisseri, 2005). Pada beberapa kasus, kematian tidak dapat dihindari meskipun dengan penanganan yang cepat dan tepat. Meskipun terdapat perkembangan pengetahuan yang baru tentang sindrom ini, AFE tetap menjadi penyakit catastrophic yang memerlukan high index of suspicion, pendekatan multidisiplin, dan usaha resusitasi yang cepat untuk mendapatkan hasil yang diinginkan. Pada laporan-laporan National Registry, angka kematian ibu adalah 60 persen. Di data dasar 1,1 juta persalinan di California, hanya seperempat kasus yang dilaporkan yang meninggal. Sementara, data lain dari China menyatakan dari 38 kasus, hampir 90 persen wanita dengan kasus ini meninggal. Kematian dapat terjadi sangat cepat, dan diantara 34 wanita yang meninggal dalam penelitian di China, 12 wanita meninggal dalam waktu 40 menit (Moore and Baldisseri, 2005). Kelainan neurologis yang parah sering terjadi ada mereka yang selamat. Diantara para wanita yang dilaporkan ke National Registry mengalami henti jantung disertai gejala-gejala awal, hanya 8 persen yang selamat tanpa mengalami kelainan neurologis. Hasil akhir juga buruk bagi janin. Kelompok wanita yang selamat tersebut dan dikaitkan dengan interval henti jantung sampai kelahiran. Angka ketahanan hidup neonatus keseluruhan adalah 70%, tapi hampir separuh penderita kelainan neurologis residual (Toy, 2009).

14 DAFTAR PUSTAKA Cunningham, Gary Obstrerti Williams alih bahasa: Huriawati Hartono. Jakarta. EGC. Mieczyslaw and Waldemar A new approach to the pathomechanism of amniotic fluid embolism: unknown role of amniotic cells in the induction of disseminated intravascular coagulation. Asian Pacific Journal of Reproduction. Available from: Moore J dan Baldisseri M Amniotic Fluid Embolism. University of Pittsburgh Medical Center. University of Pittsburgh Medical Center. Avilable from: 0review% pdf. Toy, Harun Amniotic Fluid embolism. Harran University Medical Faculty Department of Gynecology and Obstetric Turkey. Available from: Dedhia dan Mushambi Amniotic fluid embolism. Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia. Available from: Gei AF., Vadhera RB., Hanskin GD Embolism during pregnancy: thrombus, air,and amniotic f luid. Anesthesiology Clinic of North America. Available from: oagulation/embolism%20during%20preg,%20thrombus,%20air,%20amniotic %20fluid% pdf Mieczyslaw Amniotic fluid embolism: literature review and an integrated concept of pathomechanism. Open Journal of Obstetrics and Gynecology. Available from: